常見癥狀評估課件

第二節(jié)臨床常見癥狀問診2023/2/6主要內(nèi)容發(fā)熱、疼痛、水腫、脫水，呼吸困難咳嗽、咳痰，咯血，發(fā)紺，心悸惡心與嘔吐，嘔血與黑便，便血，腹瀉，便秘黃疸，尿潴留，尿失禁抽搐與驚厥，意識障礙發(fā)熱、疼痛、水腫、脫水，呼吸困難咳嗽、咳痰，咯血，發(fā)紺，心悸惡心與嘔吐，嘔血與黑便，便血，腹瀉，便秘黃疸抽搐與驚厥意識障礙內(nèi)容一、定義二、正常體溫、生理變異四、發(fā)生機制五、臨床表現(xiàn)六、問診、觀察要點七、相關(guān)護理診斷本講重點了解正常人體溫及其生理變異。掌握發(fā)熱的概念、臨床表現(xiàn)與問診觀察要點。熟悉發(fā)熱的發(fā)生機制、常見病因及與發(fā)熱相關(guān)的護理診斷。一、定義發(fā)熱(fever)正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。致熱源（pyrogen）作用各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。二、正常體溫、生理變異（一）正常體溫：36-37℃左右（二）體溫的生理變異：24小時內(nèi)體溫波動范圍一般<1℃劇烈運動、勞動進餐后婦女月經(jīng)前及妊娠期年齡晝夜節(jié)律三、發(fā)生機制（一）致熱源性發(fā)熱1、外源性致熱源（exogenouspyrogen）2、內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)（二）非致熱源性發(fā)熱產(chǎn)熱散熱（一）致熱源性發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源（白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等）發(fā)熱通過激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)(透過血腦屏障）散熱減少產(chǎn)熱增加四、病因1、感染性發(fā)熱（infectivefever）各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2、非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收機械性、物理或化學(xué)性損害（手術(shù)、燒傷等）血管栓塞或血栓形成致內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細(xì)胞破壞（2）抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織?。?）內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬、慢性心衰（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：中暑、腦出血、安眠藥中毒等（6）自主神經(jīng)功能紊亂：低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。五、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的分度（口溫）低熱37.3--38℃中等度熱38.1--39℃高熱39.1--41℃超高熱41℃以上體溫上升期體溫調(diào)定點升高皮膚豎毛肌收縮外周血管收縮骨骼肌不隨意收縮被毛粗亂、雞皮樣皮膚溫度降低散熱減少產(chǎn)熱增加特點：散熱<產(chǎn)熱熱量蓄積體溫升高高熱期體溫升高到調(diào)定點皮膚血管擴張汗腺分泌增強呼吸心跳加快皮膚溫度升高、粘膜潮紅出汗，但不明顯神經(jīng)抑制，精神沉郁特點：散熱、產(chǎn)熱在高水平上平衡體溫下降期體溫調(diào)定點降低皮膚血管擴張汗腺分泌增強散熱加快出汗增多，皮膚濕潤特點：散熱>產(chǎn)熱體內(nèi)熱量過多散熱加快（三）熱型及臨床意義熱型（fevertype）:發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。常見熱型1、稽留熱（continuedfever)2、弛張熱（remittentfever)3、間歇熱(intermittentfever)4、波狀熱(undulantfever)5、不規(guī)則熱(irregularfever)1、稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。六、問診要點（一）發(fā)熱相關(guān)情況1、PQRST：誘因、加重緩解因素；頻度（間隙性或持續(xù)性）；熱度高低；起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）2、伴隨癥狀：有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3、多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4、患病以來一般情況5、診治經(jīng)過6、傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。2、淋巴結(jié)腫大：常見于風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。3、肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。4、昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。5、出血：重癥感染或急性傳染病，如病毒性肝炎、敗血癥等6、皮疹：麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、風(fēng)濕熱等。八、相關(guān)護理診斷1、體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3、體液不足：與體溫下降期出汗過多和（或）液體量攝入不足有關(guān)4、潛在并發(fā)癥:意識障礙5、潛在并發(fā)癥:驚厥6、活動無耐力謝謝大家三、水腫案例

患者，男性，45歲，10多年前出現(xiàn)全身浮腫，以面部浮腫為早為重，伴尿少，經(jīng)治療后緩解，近2年每于勞累后出現(xiàn)下肢浮腫，近日加重，伴晨起時眼瞼浮腫，腰酸背痛，夜尿多。體檢示：血壓高，脈搏110次分，心界向左擴大，眼瞼浮腫，頸靜脈充盈。

討論：該患者都出現(xiàn)了何種水腫2023/2/6學(xué)習(xí)內(nèi)容一、水腫的定義二、水腫的分類三、發(fā)生機制四、病因與臨床表現(xiàn)五、對機體的影響六、問診要點七、相關(guān)護理診斷2023/2/6學(xué)習(xí)要求了解發(fā)生機制熟悉病因掌握臨床表現(xiàn)患者的身心反應(yīng)以及問診要點的和方法，并能對出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進行評估，作出與之相應(yīng)的護理診斷或合作性問題，同時能將本節(jié)的知識用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測2023/2/6過多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺或消失，甚至有液體滲出稱為水腫一、水腫的定義2023/2/61、按部位

全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布

局部性

液體積聚在身體某一局部組織

積液：過多液體在體腔積聚稱積水，為水腫的特殊形式2、按性質(zhì)：

凹陷性

非凹陷性3、按程度：

隱性水腫顯性水腫二、水腫的分類2023/2/6全身水腫2023/2/6局限水腫2023/2/6水腫性質(zhì)2023/2/6隱性

組織間液積聚較少 雖有水腫，檢查時不易發(fā)現(xiàn)顯性

組織間隙內(nèi)液體積聚量達(dá)4～5公斤以上 外觀和指壓凹陷明顯隱性水腫與顯性水腫2023/2/6三、水腫的發(fā)生機制機體內(nèi)外液體交換平衡血管內(nèi)外液體交換平衡組織間液恒定正常2023/2/6體內(nèi)外液體交換失衡：球—管失衡

鈉水潴留2.血管內(nèi)外液體交換失衡：組織液生成＞回流

毛細(xì)血管流體靜壓增高

血漿膠體滲透壓下降淋巴回流受阻微血管通透性增加三、水腫的發(fā)生機制2023/2/6飲水量1200呼氣排水

300食物水1000皮膚蒸發(fā)550氧化水300糞便排水150

尿液1500總計25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量2023/2/6動脈端靜脈端毛細(xì)血管血壓組織液靜水壓-10組織膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織、細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管毛細(xì)血管有效濾過壓10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10組織液生成與回流示意圖2023/2/6濾過分?jǐn)?shù)↑腎血流灌注壓↓GFR↓毛細(xì)血管流體靜壓↑水腫鈉水滯留球—管失衡RAA↑ADH↑外周靜脈阻力↑有效循環(huán)血量↓心肌收縮力減弱心排血量↓體循環(huán)靜脈壓↑心性水腫發(fā)生機制示意圖2023/2/6GFR↓蛋白尿毛細(xì)血管液體濾出↑腎病綜合征低蛋白血癥，血漿膠滲壓↓血漿容量↓腎血流灌注壓下降↓RAA↑鈉、水滯留水腫ADH↑腎性水腫發(fā)生機制示意圖

球——管失衡2023/2/6（一）全身性水腫（二）局部性水腫四、病因與臨床表現(xiàn)2023/2/6心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他（一）全身水腫2023/2/6病因

主要見于右心衰竭臨床表現(xiàn)特點

首先出現(xiàn)于身體下垂部位發(fā)展緩慢伴隨癥狀：心功能不全癥狀

1.心源性水腫2023/2/6病因

腎炎 腎病臨床表現(xiàn)特點晨起眼瞼、顏面水腫發(fā)展迅速伴隨癥狀：腎炎、腎病癥狀2.腎源性水腫2023/2/6病因

失代償性肝硬化臨床表現(xiàn)特點

腹水頭面部及上肢多無水腫3.肝源性水腫2023/2/6病因

慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等致低蛋白血癥者臨床表現(xiàn)特點

組織疏松部位開始→全身低垂部位明顯4.營養(yǎng)不良性水腫2023/2/6（1）經(jīng)前期緊張綜合征（2）特發(fā)性水腫(idiopathicedema)（3）藥物性水腫（4）粘液性水腫(mucousedema)5.其他2023/2/6特點：非凹陷性下肢脛骨前、眼瞼和口唇處水腫最明顯粘液性水腫2023/2/6（二）局部性水腫原因：局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。類型：炎癥性水腫靜脈阻塞性水腫淋巴性水腫2023/2/62、靜脈阻塞性水腫---上腔靜脈壓迫綜合征

：頭頸部及兩上肢水腫常伴胸壁靜脈曲張1、炎癥性水腫2023/2/63、淋巴性水腫象皮腫：皮膚粗糙、變厚，導(dǎo)致形狀怪異的水腫2023/2/6五、對FHPs的影響體重皮膚循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)2023/2/6【護理評估要點】

1.水腫發(fā)生的時間，首發(fā)部位及發(fā)展順序，水腫的性質(zhì)，，使其加重或減輕的因素2.每日飲食、飲水、鈉攝入情況，體重與尿量的變化。3.水腫對病人的影響4.有無與水腫發(fā)生有關(guān)的疾病病史或用藥史。5.診斷、治療與護理經(jīng)過：

重點為有否使用利尿劑，藥名、劑量、療效和不良反應(yīng)2023/2/6【相關(guān)護理診斷】1.體液過多與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)。2.皮膚完整性受損／有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。3.活動無耐力與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。5.與原發(fā)病有關(guān)的護理診斷。2023/2/6復(fù)習(xí)思考題例舉全身性水腫對病人的影響。如何鑒別心源性水腫與腎源性水腫？水腫的問診要點？案例

患者，男性，45歲，10多年前出現(xiàn)全身浮腫，以面部浮腫為早為重，伴尿少，經(jīng)治療后緩解，近2年每于勞累后出現(xiàn)下肢浮腫，近日加重，伴晨起時眼瞼浮腫，腰酸背痛，夜尿多。體檢示：血壓高，脈搏110次分，心界向左擴大，眼瞼浮腫，頸靜脈充盈。

討論：該患者都出現(xiàn)了何種水腫五、呼吸困難了解：呼吸困難的病因熟悉：與呼吸困難相關(guān)的護理診斷掌握：呼吸困難的概念、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)、問診要點。教學(xué)目標(biāo)定義

病因臨床分類臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制護理評估要點相關(guān)護理診斷內(nèi)容 一、呼吸困難(dyspnea)概念：主觀感覺空氣不足、呼吸費力；頻率客觀表現(xiàn)為呼吸用力,有呼吸深度異常節(jié)律嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸、鼻翼扇動和發(fā)紺輔助呼吸肌參與活動呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神因素二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病.1.氣道阻塞：慢支炎、支氣管哮喘等。2.肺臟病變：肺炎、肺膿瘍、肺結(jié)核等。3.胸廓疾?。簢?yán)重的胸廓畸形、肋骨骨折等。4.神經(jīng)肌肉疾?。杭毙远喟l(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、重癥肌無力等。5.膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水等。（一）呼吸系統(tǒng)疾病.心力衰竭2.心包積液3.原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1.一氧化碳中毒2.嗎啡或安眠藥中毒3.代謝性中毒（尿毒癥）4.感染性中毒5.其他中毒（三）中毒1.嚴(yán)重貧血2.高鐵血紅蛋白癥及硫化血紅蛋白癥3.其他（四）血液系統(tǒng)疾病1.顱腦外傷2.腦血管病3.腦腫瘤4.腦炎及腦膜炎5.情緒激動、過度悲傷、劇烈運動、癔病6.其他（五）神經(jīng)精神因素（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（五）神經(jīng)精神性呼吸困難（四）血液源性呼吸困難三、臨床分類（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（五）神經(jīng)精神性呼吸困難（四）血液源性呼吸困難四、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)四、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難：

因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，血中缺氧與二氧化碳濃度增高引起。

三種類型：（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（2）混合性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難

呼吸深而慢、吸氣時間延長、三凹癥、常伴干咳特點

炎癥、水腫、腫瘤或異物等常見疾病

大氣道狹窄、梗阻發(fā)生原因1.吸氣性呼吸困難發(fā)生原因細(xì)支氣管狹窄，痙攣；肺組織彈性減弱特點呼氣費力，時間延長伴哮鳴音常見疾病哮喘肺氣腫（一）肺源性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難發(fā)生機制有效肺呼吸面積減少特點吸氣、呼氣均費力，呼吸快而淺常見疾病大面積肺部病變、胸腔病變（一）肺源性呼吸困難3.混合性呼吸困難類型時像特點發(fā)生機制吸氣性吸氣吸氣時間延長上氣道梗阻三凹征呼氣性呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣頻率異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類1.左心功能不全：常見且嚴(yán)重2.右心功能不全3.臨床特點（二）心源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫痰、不能平臥；-聽診奔馬律、肺部濕羅音。（二）心源性呼吸困難右心功能不全引起呼吸困難主要是由于體循環(huán)淤血、肝大和胸、腹腔積液使呼吸活動受限，右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。1.勞力性呼吸困難

心功能不全早期活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。（二）心源性呼吸困難臨床表現(xiàn)-睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。2.夜間陣發(fā)性呼吸困難仰臥時發(fā)生或加劇，坐位減輕。重度心衰

3.端坐呼吸1.酸中毒2.急性感染3.鎮(zhèn)靜類藥物中毒（三）中毒性呼吸困難機制:

血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激

頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:

慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

1.酸中毒深大呼吸（三）中毒性呼吸困難2.急性感染呼吸快速呼吸抑制呼吸淺表、緩慢3.鎮(zhèn)靜類藥物中毒（三）中毒性呼吸困難體溫升高、酸性代謝產(chǎn)物呼吸急促血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧量減少（四）血液源性呼吸困難1.神經(jīng)性中樞疾病使腦供血減少，直接受壓力感受器的刺激呼吸深而慢呼吸節(jié)律改變2.精神性（癔癥）

呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）神經(jīng)精神性呼吸困難活動耐力下降，日?；顒邮艿讲煌潭鹊挠绊憞?yán)重呼吸困難者甚至不能與人交談，此外還可有緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，以及睡眠障礙。（六）對機體影響（一）呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點（二）呼吸困難的嚴(yán)重程度及其對日常生活活動的影響

（三）有無引起呼吸困難相關(guān)疾病史及誘因（四）診斷、治療于護理經(jīng)過

五、護理評估要點呼吸困難的程度與日常生活活動的關(guān)系1.輕度

可在平地行走，登高及上樓時氣急，中重度體力活動后出現(xiàn)呼吸困難2.中度

平地慢步行走中途需休息，輕體力活動時出現(xiàn)呼吸困難

3.重度

洗臉、穿衣甚至休息時出現(xiàn)日常生活活動完全依賴他人幫助（一）呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點（二）呼吸困難的嚴(yán)重程度及其對日常生活活動的影響

（三）有無引起呼吸困難相關(guān)疾病史及誘因（四）診斷、治療于護理經(jīng)過

五、護理評估要點

如病人出現(xiàn)潮式呼吸、間停式呼吸等呼吸節(jié)律的改變，多因中樞性呼吸衰竭所致，凡呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分并伴有意識障礙者，提示病情危重。數(shù)分鐘、數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的多為支氣管哮喘或肺水腫、氣胸等引起；數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生的多為心衰或胸腔積液有關(guān)；持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的常與慢性阻塞性肺部疾病、肺動脈高壓有關(guān)。

（1）伴胸痛：見于肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液等。（2）伴發(fā)熱：見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病。（3）伴嚴(yán)重紫紺、大汗及其他周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，提示病情危重。呼吸困難與心理反應(yīng)相互作用及影響：如心量反應(yīng)為煩躁不安、極度緊張、急躁發(fā)怒、焦慮等時，會加重呼吸困難；而嚴(yán)重呼吸困難時，病人可有不安、緊張、表情痛苦，甚至產(chǎn)生恐懼、驚慌和瀕死的感覺。

六、相關(guān)護理診斷

1.活動無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)。2.氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)3.低效性呼吸形態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。4.語言溝通障礙：與嚴(yán)重喘息有關(guān)。

5.自理能力缺陷:與呼吸困難有關(guān)1.呼吸困難的病因有哪些？2.吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點？3.左心和右心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因有何區(qū)別？心源性呼吸困難的特點是什么？4.對呼吸困難的患者在護理評估時的要點包括哪些？問答題咳嗽與咳痰一、定義二、發(fā)生機制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問診要點六、相關(guān)護理診斷教學(xué)內(nèi)容了解:

咳嗽與咳痰的主要病因發(fā)生機制熟悉:

咳嗽與咳痰相關(guān)的護理診斷。掌握:

咳嗽與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)及護理評估要點教學(xué)目標(biāo)咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作。咳痰(expectoration)是通過咳嗽動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的動作。

一、定義咳嗽對人體有益有害有利因素：

防止異物進入下呼吸道清除氣道內(nèi)異物或過多分泌物。不利因素：

反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用

頻繁或反復(fù)發(fā)生：提示疾病已發(fā)生，可發(fā)生各種并發(fā)癥二、發(fā)生機制1、咳嗽是延髓的咳嗽中樞受刺激引起。刺激來自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜。2、咳痰呼吸道受物理、化學(xué)、生物等因素的刺激， 毛細(xì)血管的通透性增加，腺體分泌增多引起。當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增加腺體分泌增加，滲出物與粘液、吸入的塵埃和組織壞死物等混合形成痰液咳痰1、呼吸系統(tǒng)疾病氣道的炎癥、異物、腫瘤、出血、刺激性的氣體。2、胸膜疾病胸膜炎、氣胸、胸膜腔穿刺胸膜受刺激。3、心血管疾病左心衰肺淤血、肺栓塞。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎使大腦皮質(zhì)或咳嗽中樞受刺激。5、其他習(xí)慣性咳嗽、癔癥、GERD或藥物因素三、病因（一）咳嗽的性質(zhì)、時間、音色（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（四）對機體的影響四、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色

1.性質(zhì)

干性：無痰的咳嗽（刺激性嗆咳）短促、斷續(xù)、高調(diào)性咳嗽

——見于喉炎、胸膜炎、結(jié)核、支氣管炎的早期。

濕性：有痰的咳嗽(常呈連續(xù)性)

——見于慢支、支擴、肺炎、肺膿腫。

四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色

2.時間與節(jié)律

晨咳慢性支氣管炎、支擴、肺膿腫。夜間平臥咳嗽左心衰、肺結(jié)核。驟然出現(xiàn)刺激性氣體、急性喉炎、呼吸道異物。慢性咳嗽慢性、呼吸系統(tǒng)疾病。

3.音色

聲音嘶?。郝晭а装Y、腫瘤壓迫

陣發(fā)性痙攣性：百日咳、支氣管哮喘

犬吠樣：會厭、喉頭、氣管受壓

刺激性嗆咳：肺癌、肺結(jié)核早期（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色

隨體位變動加?。郝А⒅夤軘U張、肺膿腫。隨進食而發(fā)生：

食管-氣管瘺（痰中?；焓澄铮ǘ┛人?、咳痰與體位的關(guān)系1.性狀

黏液痰、漿液痰、膿性痰、血性痰。

黏液性、漿液性——炎癥。膿性——

化膿性感染；血性——支擴、肺結(jié)核、肺癌等。

（三）痰的性狀、顏色、氣味和量

無色透明——急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色——大量膿細(xì)胞——

化膿性感染

紅色或紅棕色——血液或血紅素——支肺癌、肺結(jié)核

粉紅色——肺水腫

鐵銹色——含變性血紅蛋白——大葉性肺炎、肺梗死2.顏色

無色透明、黃色或黃綠色、紅色或紅棕色、粉紅色、 鐵銹色。

臨床表現(xiàn)（三）痰的性狀、顏色、氣味和量3.氣味

肺組織壞死或感染時有臭味，厭氧菌感染時惡臭味。

4.痰量量少時數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；量多時數(shù)百毫升，見于支擴、肺膿腫。

大量膿痰靜止后出現(xiàn)分層（三）痰的性狀、顏色、氣味和量上層——泡沫粘痰中層——漿液下層——膿及壞死組織（四）對機體的影響1、呼吸肌疼痛2、失眠、頭痛、食欲減退3、自發(fā)性氣胸或咯血、胸、腹部傷口裂開。4、誘發(fā)或加重肺部感染1.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)特點 （1）咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時間、性質(zhì)、音色、與體位和睡眠的關(guān)系。 （2）痰液的性質(zhì)、量、顏色、氣味、粘稠度，能否有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰對機體的影響。3.有無與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素

4.應(yīng)對方式及效果：診斷、治療、護理經(jīng)過，措施及效果。五、問診要點主要包括：①有無食欲減退、明顯消瘦等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；②有無失眠等睡眠與休息形態(tài)的改變；

5、咳嗽對人體功能性健康形態(tài)的影響1.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)特點 （1）咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時間、性質(zhì)、音色、與體位和睡眠的關(guān)系。 （2）痰液的性質(zhì)、量、顏色、氣味、粘稠度，能否有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰對機體的影響。3.有無與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素

4.應(yīng)對方式及效果：診斷、治療、護理經(jīng)過，措施及效果。五、問診要點1.清理呼吸道無效

與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、無力咳嗽有關(guān)。2.營養(yǎng)不良3.睡眠型態(tài)紊亂

與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸六、相關(guān)護理診斷咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射可將呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液及進入呼吸道內(nèi)的異物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常見的有呼吸系統(tǒng)疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于病因不同其咳嗽的表現(xiàn)及咳痰的特點也不同。小結(jié)：評估咳嗽、咳痰時應(yīng)注意：1．咳嗽、咳痰的相關(guān)疾病病史及誘因；2．咳嗽、咳痰的特點及其與體位的關(guān)系；3．是否有效咳嗽、咳痰；4．咳嗽的嚴(yán)重程度及其對人體功能性健康形態(tài)的影響。相關(guān)的主要護理診斷有清理呼吸道無效和活動無耐力。小結(jié)：1.咳嗽、咳痰的評估內(nèi)容？2.分層痰的原因？3.隨體位改變的咳嗽、膿痰增加，常見于哪些疾??？4.以咳嗽與咳痰為主訴的患者，護理評估的要點及常見護理診斷思考題咯血了解:

咯血的發(fā)生機制熟悉:

咯血的病因與咯血相關(guān)的護理診斷。掌握:

咯血的定義、臨床表現(xiàn)咯血的問診要點教學(xué)要求一、定義二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、問診要點六、相關(guān)的護理診斷教學(xué)內(nèi)容一、概念：咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。包括大量出血、血痰、痰中帶血。呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病全身性疾病二、病因病因

發(fā)生機制血管因素

+血液因素發(fā)生機制(一)血管壁通透性增加

炎癥(二)血管破裂

血管壁侵蝕——炎癥、潰瘍

血管瘤破裂——支氣管擴張

血管內(nèi)壓力增加——二尖瓣狹窄、肺動脈高壓(三)止血、凝血功能障礙

血小板減少、白血病、血管收縮不良、凝血因子改變

(四)機械損傷

外傷、骨折、溶栓后、鈣化灶的作用呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病全身性疾病二、病因與發(fā)病機制病因

1．支氣管疾病

常見有支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。出血機制為病變損害支氣管或病灶處的毛細(xì)血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2．肺部疾病

見于肺癌、肺結(jié)核、肺膿瘍、肺炎、肺梗死等。出血機制多為病變侵蝕血管，使其破潰引起出血。也可因炎癥使毛細(xì)血管通透性高血液滲出所致。（一）呼吸系統(tǒng)疾病在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。最常見為二尖瓣狹窄機制：肺瘀血所致毛細(xì)血管破裂（小量或血痰）或支氣管靜脈曲張破裂（常為大咯血）；急性肺水腫時，可咯粉紅色的泡沫樣血痰。

（二）心血管疾病1．血液病

如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血。2．急性傳染病

流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。3．自身免疫性疾病

見于白塞病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肺出血-腎炎綜合征等。4．其他

如毛細(xì)血管擴張癥、子宮內(nèi)膜異位癥、各種原因所致的DIC等。（三）全身性疾病.三、臨床表現(xiàn)癌咯血量與病變程度不完全成正比4、大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)2.失血性休克：血壓下降3.失血性貧血：心率加快肺炎肺不張1.呼吸四、臨床表現(xiàn)窒息繼發(fā)感染支氣管阻塞1.呼吸窒息繼發(fā)感染支氣管阻塞大咯血過程中：

突然咯血減少或中止，表情緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂動或指吼頭。很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱、全身抽搐、進而心跳、呼吸停止。窒息大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)

咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺。