第五章 健康保險(xiǎn)

第五章健康保險(xiǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo) 能力目標(biāo)能夠解釋健康保險(xiǎn)的基本含義。能夠正確應(yīng)用健康保險(xiǎn)的特別條款。能夠處理健康保險(xiǎn)的承保和理賠實(shí)務(wù)。知識(shí)目標(biāo)掌握健康保險(xiǎn)的概念、特點(diǎn)和種類。掌握健康保險(xiǎn)的特別條款。理解健康保險(xiǎn)的各主要險(xiǎn)種及責(zé)任范圍。健康保險(xiǎn)的作用與發(fā)展我國醫(yī)療改革明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)健康保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的健康保障需求。未來將從三個(gè)方面推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，一是要開發(fā)個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。二是開發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。根據(jù)基本醫(yī)療保障保障對(duì)象和保障范圍的變化，及時(shí)開發(fā)與其互為補(bǔ)充的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)，滿足人民群眾更高的健康保障需求。三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，確?；鸢踩?，服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)。第一節(jié)健康保險(xiǎn)的含義、特點(diǎn)、分類一、健康保險(xiǎn)的含義健康保險(xiǎn)，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費(fèi)用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。但并不是每一健康保險(xiǎn)保單的承保責(zé)任都包含所有費(fèi)用和損失，否則成本過高。通常健康保險(xiǎn)承保的責(zé)任范圍主要包括兩方面：一是由于由于疾病或意外事故所致的醫(yī)療費(fèi)用，二是疾病或意外事故所致的收入損失。二、健康保險(xiǎn)的承保責(zé)任從總體上看，健康保險(xiǎn)承保的主要內(nèi)容可以分為兩大類，一類承保的是由于疾病、分娩等所致的醫(yī)療費(fèi)用支出損失，一般稱這種健康保險(xiǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)；另一類承保的是由于疾病或意外事故致殘所致的收入損失，如果被保險(xiǎn)人完全不能工作，則其收入損失是全部的；如果無法恢復(fù)所有工作，只能從事比原工作收入低的工作，那么收入損失是部分的，損失數(shù)額就是原收入與新收入的差額，一般稱這種健康保險(xiǎn)為殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。三、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)（一）承保條件1．必須是由于明顯非外來原因所造成的2．必須是非先天的原因所造成的3．必須是由于非長存的原因所造成的（二）保險(xiǎn)期限常為一年期的短期合同（三）精算技術(shù)健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。三、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)（四）健康保險(xiǎn)的給付費(fèi)用型健康保險(xiǎn)——適用補(bǔ)償原則定額給付型健康險(xiǎn)（五）經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊性健康保險(xiǎn)經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。三、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)（六）成本分?jǐn)倢?duì)被保險(xiǎn)人的意外傷害和疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)金。（七）合同條款的特殊性既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。（八）健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。四、健康保險(xiǎn)的特殊條款（一）一般特殊條款1．年齡健康保險(xiǎn)的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個(gè)別情況下可以放寬到0～70歲。2．體檢條款它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查3．觀察期條款在此期間，被保險(xiǎn)人因疾病支出醫(yī)療費(fèi)或收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。四、健康保險(xiǎn)的特殊條款（一）一般特殊條款4．等待期條款所謂等待期，也稱免賠期間，是指健康保險(xiǎn)中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險(xiǎn)金給付之前的一段時(shí)間。5．免賠額條款在健康保險(xiǎn)合同中，一般均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自理，保險(xiǎn)人不予賠付。6．比例給付條款比例給付是保險(xiǎn)人采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用的方式進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的方式。7．給付限額條款在補(bǔ)償性質(zhì)的健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定四、健康保險(xiǎn)的特殊條款（二）個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款1．可續(xù)保條款（1）定期條款（2）可取消條款（3）續(xù)保條款（4）不可取消條款2．既存狀況條款既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。四、健康保險(xiǎn)的特殊條款（二）個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款3．職業(yè)變更條款如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金額。4．理賠條款該條款規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失通知保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人有迅速理賠的責(zé)任。5．超額保險(xiǎn)條款對(duì)于超額保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人可減少保險(xiǎn)金額，但要退還超額保險(xiǎn)的保費(fèi)部分。四、健康保險(xiǎn)的特殊條款6．防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實(shí)告知事項(xiàng)。根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過一定時(shí)間后，除非被保險(xiǎn)人有欺詐行為，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無效或拒絕賠付。典型的防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款如下：“保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實(shí)告知，保險(xiǎn)公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任?！痹摋l款與不可抗辯條款具有相似之處，但不可抗辯條款規(guī)定，保單經(jīng)過不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實(shí)告知屬于欺詐行為，保險(xiǎn)公司也不得拒賠。四、健康保險(xiǎn)的特殊條款（三）團(tuán)體健康保險(xiǎn)的特殊條款1．既存狀況條款2．轉(zhuǎn)換條款3．協(xié)調(diào)給付條款五、健康保險(xiǎn)的分類（一）按照保障內(nèi)容劃分（1）疾病保險(xiǎn)（2）醫(yī)療保險(xiǎn)（3）失能收入損失保險(xiǎn)（4）護(hù)理保險(xiǎn)（二）按照保險(xiǎn)期限劃分（1）長期健康保險(xiǎn)（2）短期健康保險(xiǎn)五、健康保險(xiǎn)的分類（三）按照投保方式劃分（1）個(gè)人健康保險(xiǎn)（2）團(tuán)體健康保險(xiǎn)（四）按照保險(xiǎn)金給付方式劃分（1）定額給付型保險(xiǎn)（2）實(shí)報(bào)實(shí)銷型保險(xiǎn)（3）津貼給付型保險(xiǎn)五、健康保險(xiǎn)的分類（五）按照組織性質(zhì)劃分（1）商業(yè)健康保險(xiǎn)（2）社會(huì)健康保險(xiǎn)（3）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)（4）自保計(jì)劃（六）按續(xù)保方式劃分（1）保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)（2）非保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)的含義醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡稱。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征（一）出險(xiǎn)頻率高，保險(xiǎn)費(fèi)率高（二）賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測(cè)（三）保險(xiǎn)費(fèi)率厘定困難，誤差大（四）補(bǔ)償性三、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容（一）保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限保險(xiǎn)期限是指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所造成的損失承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的時(shí)間段。責(zé)任期限則是指被保險(xiǎn)人自患病之日起的時(shí)間段，如果被保險(xiǎn)人患病治療超過保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用開支。（二）保險(xiǎn)金額醫(yī)療保險(xiǎn)一般規(guī)定一個(gè)最高保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)人在此限額內(nèi)支付被保險(xiǎn)人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無論被保險(xiǎn)人是一次還是多次患病治療；但超過之后，保險(xiǎn)人就停止支付。除此之外，在實(shí)踐中還可采取規(guī)定每次門診費(fèi)的保險(xiǎn)金額、規(guī)定每日住院金額數(shù)（平均數(shù)）、即時(shí)限額補(bǔ)償、疾病別限額補(bǔ)償?shù)确绞酱_定醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額。三、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容（三）保障項(xiàng)目被保險(xiǎn)人患病治療過程中，醫(yī)療費(fèi)用涉及的范圍很廣，既有治療疾病的直接費(fèi)用，如藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，又有與治病無關(guān)但患者必須支出的費(fèi)用，如假肢費(fèi)、整形費(fèi)。對(duì)于這些名目繁多的費(fèi)用，究竟是否屬于保障范圍，是保險(xiǎn)人在進(jìn)行賠付之前必須仔細(xì)區(qū)分的。（四）醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倵l款是醫(yī)療保險(xiǎn)常用條款之一，通常采取免賠額和比例分擔(dān)兩種形式。四、醫(yī)療保險(xiǎn)的品種（一）普通醫(yī)療保險(xiǎn)又稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊』蛞馔鈧λ鶎?dǎo)致的直接費(fèi)用，主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等，是一種適用于一般公眾的險(xiǎn)種。1．門診醫(yī)療費(fèi)用保障2．住院醫(yī)療費(fèi)用保障3．手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用保障四、醫(yī)療保險(xiǎn)的品種（二）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人提供的一種全面的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，其費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆秶ㄡt(yī)療、住院和手術(shù)等的一切費(fèi)用。（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1．住院津貼保險(xiǎn)2．補(bǔ)償型高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)3．特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)四、醫(yī)療保險(xiǎn)的品種（四）特種醫(yī)療保險(xiǎn)1．牙科費(fèi)用保險(xiǎn)2．眼科保健保險(xiǎn)3．重大疾病保險(xiǎn)4．生育保險(xiǎn)（1）母嬰安康保險(xiǎn)（2）健康嬰兒保險(xiǎn)（3）多胞胎保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入損失保險(xiǎn)一、失能收入損失保險(xiǎn)的含義和保險(xiǎn)責(zé)任（一）失能收入損失保險(xiǎn)的含義失能收入損失保險(xiǎn)，是指在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故導(dǎo)致殘疾，喪失部分或全部工作能力（失能），以致失去收入或收入減少時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。一、失能收入損失保險(xiǎn)的含義和保險(xiǎn)責(zé)任（二）失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力。1．意外傷害。必須是外來原因?qū)е碌?，而且是被保險(xiǎn)人不可預(yù)見的。2．疾病。必須是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病。3．全殘4．推定全殘二、失能收入損失保險(xiǎn)的相關(guān)條款（一）免責(zé)期間（二）豁免保費(fèi)條款（三）生活指數(shù)調(diào)整給付條款豁免保費(fèi)是對(duì)被保險(xiǎn)人在連續(xù)失能超過一定天數(shù)或超過免責(zé)期間，豁免其應(yīng)繳納的保費(fèi)。在確定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，在保單中常附加有生活指數(shù)調(diào)整給付條款，在這一條款下，按生活費(fèi)用調(diào)整保險(xiǎn)金的給付額，其保險(xiǎn)金根據(jù)消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)的增長或保單中規(guī)定的比例而增加。三、失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付（一）失能收入損失保險(xiǎn)給付金額的確定1．定額給付和比例法給付（1）定額給付是保險(xiǎn)雙方在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入狀況協(xié)商約定一個(gè)固定的保險(xiǎn)金額（一般按月份定）。（2）比例法給付是保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的殘疾程度，給付相當(dāng)于被保險(xiǎn)人原收入的一定比例的保險(xiǎn)金。2．全殘給付和部分殘疾給付（1）全殘給付。保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金額一般為被保險(xiǎn)人原收人的一定比例（2）部分殘疾給付。保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金為全殘保險(xiǎn)金的一定比例，其計(jì)算公式一般為：部分殘疾給付金完全殘疾給付金[（殘疾前收入一殘疾后收人）殘疾前收入]（二）失能收入損失保險(xiǎn)金的給付方式1．一次性給付（1）被保險(xiǎn)人全殘，保險(xiǎn)公司通常按照合同約定的保險(xiǎn)金額一次性給付被保險(xiǎn)人。（2）被保險(xiǎn)人部分殘疾，保險(xiǎn)公司一般根據(jù)被保險(xiǎn)人的殘疾程度及其對(duì)應(yīng)的給付比例支付保險(xiǎn)金。2．分期給付（1）按月或按周給付（2）按給付期限給付（3）按推遲期給付。第四節(jié)其他健康保險(xiǎn)一、疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。（一）疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)（1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn),是一種獨(dú)立的險(xiǎn)種（2）疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期（3）疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障（4）保險(xiǎn)期限較長（二）重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)在國內(nèi)比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。1．重大疾病保險(xiǎn)按保險(xiǎn)期間劃分（1）定期重大疾病保險(xiǎn)（2）終身重大疾病保險(xiǎn)（二）重大疾病保險(xiǎn)2．按給付形態(tài)劃分（1）提前給付型被保險(xiǎn)人可以將一定死亡保額比例的重大疾病保險(xiǎn)金提前領(lǐng)取，用于醫(yī)療或手術(shù)費(fèi)用等開支（2）附加給付型附加給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品通常作為壽險(xiǎn)的附約，保險(xiǎn)責(zé)任也包含有重大疾病和死亡高殘兩類。（3）獨(dú)立主險(xiǎn)型。獨(dú)立主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責(zé)任是完全獨(dú)立的，各自的保額為單一保額。（4）按比例給付型。被保險(xiǎn)人罹患某一種重大疾病時(shí)按照重大疾病保險(xiǎn)金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。（5）回購式選擇型。規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，如被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間后仍存活，可以按照某固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額的一定比例（如25%），使死亡保障有所增加；如被保險(xiǎn)人再經(jīng)過一定的時(shí)間仍存活，可再次買回原保險(xiǎn)總額的一定比例。最終使死亡保障可以達(dá)到購買之初的保額。二、長期護(hù)理健康保險(xiǎn)（一）長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的概念是指為那些因年老、疾病或傷殘而需長期照看的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。（二）長期護(hù)理健康保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的原因1．老年護(hù)理方面的需求增加2．缺乏老年人護(hù)理方面的保障二、長期護(hù)理健康保險(xiǎn)（三）長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的特征1．保險(xiǎn)責(zé)任主要是滿足被保險(xiǎn)人的各種護(hù)理需要2．保險(xiǎn)金給付中一般都有抵御通貨膨脹的措施3．保障的長期性4．保單的現(xiàn)金價(jià)值二、長期護(hù)理健康保險(xiǎn)（四）長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款1．長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為對(duì)被保險(xiǎn)人在康復(fù)機(jī)構(gòu)的專門護(hù)理或在家中進(jìn)行的各項(xiàng)日常家庭護(hù)理服務(wù)提供保險(xiǎn)金給付。2．長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任一般包括各種精神疾患導(dǎo)致的護(hù)理服務(wù)，但老年人中常見的老年性癡呆癥不屬于除外責(zé)任。3．長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的給付條款長期護(hù)理健康保險(xiǎn)中保險(xiǎn)金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇。4．長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的保費(fèi)豁免條款當(dāng)保險(xiǎn)人開始履行給付保險(xiǎn)金責(zé)任一定時(shí)間（通常幾個(gè)月）后，被保險(xiǎn)人無需再繳納保費(fèi)。5．長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的不沒收價(jià)值條款將保單積累的現(xiàn)金價(jià)值退還給投保人，投保人也可以選擇將現(xiàn)金價(jià)值作為凈保費(fèi)，用以購買減額繳清保險(xiǎn)的保障。6．長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的通脹保護(hù)條款長期護(hù)理健康保險(xiǎn)的通脹保護(hù)條款要求保單根據(jù)通貨膨脹指數(shù)對(duì)給付額進(jìn)行調(diào)整三、管理型醫(yī)療保險(xiǎn)（一）管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)所謂管理型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和提供結(jié)合在一起的方法，用來管理醫(yī)療服務(wù)的成本、取得和質(zhì)量。1．醫(yī)療服務(wù)在管理型醫(yī)療保險(xiǎn)中，主辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)選擇的醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，把被保險(xiǎn)人安排到這些醫(yī)