意識障礙概念及診療思路

意識障礙的概念及診療思路2020/12/19維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))丘腦非特異性核團(tuán)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2020/12/19一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷意識障礙的早期表現(xiàn)能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后又繼續(xù)入睡較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或高聲呼喚方可喚醒簡單模糊作答

旋即熟睡

是一種最為嚴(yán)重的意識障礙意識完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，不能自發(fā)睜眼淺/中/深昏迷2020/12/19昏迷程度的鑒別昏迷程度無意識疼痛刺腱反射瞳孔對生命征自發(fā)動(dòng)作激反應(yīng)光反射淺昏迷可有有反應(yīng)存在存在無變化中昏迷很少重刺激可有減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無無反應(yīng)消失消失明顯變化

2020/12/19Glosgow昏迷評定量表E睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1V言語反應(yīng)定向正常5

應(yīng)答錯(cuò)誤4

言語錯(cuò)亂3

言語難辨2

不語1M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令發(fā)出動(dòng)作6

對刺激能定位5

對刺激能躲避4

刺痛肢體屈曲反應(yīng)3

刺痛肢體過伸反應(yīng)2

無動(dòng)作1檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評分分?jǐn)?shù)越低昏迷越深:＞8分,恢復(fù)機(jī)會大；＜7分,預(yù)后不良；3~5分,有潛在死亡危險(xiǎn)2020/12/19二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊(confusion)注意力減退，情感反應(yīng)淡漠定向力障礙，活動(dòng)減少語言缺乏連貫性對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平降譫妄(delirium)認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損思維推理遲鈍、語言功能障礙錯(cuò)覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂緊張、恐懼和興奮不安，甚沖動(dòng)和攻擊行為波動(dòng)性，夜間重白天輕，持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天2020/12/19三、特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征無動(dòng)性緘默癥植物狀態(tài)2020/12/19三、特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征定義：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退/喪失，皮質(zhì)下功能仍保存保持覺醒-睡眠周期貌似清醒(無意識睜眼閉眼\咀嚼\吞咽)，但眼球不能追隨光線或物品,對外界刺激無反應(yīng)腦干反射存在，肌張力高，錐體束征(+)特殊的去皮層強(qiáng)直姿勢：雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直，足屈曲2020/12/19三、特殊類型的意識障礙植物狀態(tài)定義：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)存在覺醒-睡眠周期無意識睜眼閉眼\咀嚼\吞咽\無意義哭笑，但其無認(rèn)知功能，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，大小便失禁PVS:腦外傷＞12m,其他＞3m2020/12/19腦死亡1.先決條件：a．昏迷原因明確；b．排除各種原因的昏迷2.臨床判定：a．深昏迷；b．腦干反射全部消失；c.無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。以上3項(xiàng)必須全部具備3.確認(rèn)試驗(yàn)：a．EEG呈電靜息；b．TCD無腦血流灌注現(xiàn)象；c．體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽性4.腦死亡觀察時(shí)間：首次判定后觀察12h，復(fù)查無變化方可最后判定為腦死亡2020/12/19意識障礙的診療思路2020/12/19

昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別病史采集2020/12/19眼征對疼痛刺激的反應(yīng)腦干反射癱瘓?bào)w征腦膜刺激征檢查內(nèi)容意識障礙檢查一般檢查2020/12/19高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫一般檢查2.脈搏

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2020/12/193.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸:

大腦半球廣泛損害②中樞神經(jīng)源性過度呼吸:中腦被蓋部病變③長吸式呼吸:腦橋上部病變④叢集式呼吸:腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸:延髓下部損害一般檢查2020/12/19A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸3.呼吸--異常節(jié)律一般檢查2020/12/19C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸3.呼吸--異常節(jié)律一般檢查2020/12/19過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥2020/12/196.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒征一般檢查2020/12/197.頭顱外傷體征一般檢查①眶周淤斑或稱熊貓眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折⑤凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹2020/12/191.瞳孔2.眼底3.眼球位置4.眼球運(yùn)動(dòng)眼征2020/12/19①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧\阿托品類中毒等雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒\嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大眼征2020/12/19②眼底有否視乳頭水腫、出血視乳頭水腫視乳頭出血眼征2020/12/19眼征③眼球位置突出:甲亢、眶內(nèi)腫瘤、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹凹陷:Horner征\頸髓病變2020/12/19④眼球運(yùn)動(dòng)雙眼同向性偏斜垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球向下向內(nèi)偏斜分離性眼球運(yùn)動(dòng)眼球浮動(dòng)眼征2020/12/19對疼痛刺激的反應(yīng)用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱去皮層強(qiáng)直、去腦強(qiáng)直、對疼痛無反應(yīng)2020/12/19癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快2020/12/19下肢墜落試驗(yàn)圖4-1下肢墜落試驗(yàn)2020/12/19①頭眼反射（玩偶頭試驗(yàn)）

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)，腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無反射(向?qū)?cè)存在)--該側(cè)腦干病變腦干反射2020/12/19②眼前庭反射（冷熱水試驗(yàn)）注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性

同向運(yùn)動(dòng)反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變腦干反射2020/12/19③角膜反射如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在腦干反射2020/12/19腦干反射④睫脊反射給予頸部皮膚疼痛刺激時(shí)可引起雙側(cè)瞳孔散大，此反射存在提示下位腦干、頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經(jīng)功能正常⑤瞳孔對光反射光照一側(cè)瞳孔，引起雙側(cè)瞳孔縮小的反應(yīng)，反映中腦水平的功能2020/12/19腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征腦膜炎\SAH,但深昏迷時(shí)消失腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)2020/12/19弛緩或下肢屈曲眼前庭反射消失針尖大小，對光反應(yīng)（±）共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上部去大腦強(qiáng)直眼前庭反射消失針尖大小，對光反應(yīng)（±）叢集式呼吸橋腦下部去大腦強(qiáng)直病變側(cè)頭眼反射消失針尖大小、對光反應(yīng)（±）

長吸氣呼吸中腦下部和橋腦上部

去皮層強(qiáng)直病變側(cè)頭眼反射消失不規(guī)則、對光反應(yīng)（±）

神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部伸展過度

頭眼反射存在

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