創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療課件

創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療楊治權劉定陽2017年9月，長沙概念創(chuàng)傷性癲癇（PosttraumaticEpilepsy,PTE）是由顱腦損傷神經(jīng)元損傷為主，免疫、炎癥、代謝和內(nèi)分泌等多因素參與其中，共同對神經(jīng)元、神經(jīng)膠質進行干擾，改變神經(jīng)元的生物電活動，導致患者反復出現(xiàn)創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作（PosttraumaticSeizure,PTS）。是常見的繼發(fā)性癲癇的病因，也是造成外傷患者進一步軀體和心理損害的重要原因。最被學者認可的分類：即刻癲癇（外傷后24小時以內(nèi)），早期癲癇（外傷24小時~一周），晚期癲癇（外傷1周后）。

LowensteinDH.Epilepsia,2009為了與治療處理一致，也有學者蔣PTE定義為外傷1周后發(fā)生超過2次癲癇發(fā)作，因為一周內(nèi)的癲癇樣發(fā)作與腦激惹相關，而并非傳統(tǒng)的癲癇概念，治療也與傳統(tǒng)癲癇差別。HaltinerAMetal.,ArchPhysMedRehabil,1997;危險因素腦外傷嚴重程度是重要的危險因素，輕度/中度/重度腦外傷發(fā)生外傷后癲癇的概率分別為1.5%，2.9%，17%。AnnegersJFetal，NEnglJMed，1998早期發(fā)作與PTE早期發(fā)作與遲發(fā)癲癇的危險因素是一致的。大樣本的隊列研究顯示早期發(fā)作并不是遲發(fā)性癲癇的危險因素。也就是說有腦外傷后早期發(fā)作與沒有早期發(fā)作患者進展為PTE的概率是相同的。AnnegersJFetal.NEnglJMed,1998也有研究顯示早期癲癇發(fā)作可增加PTE的風險。FergusonPLetal.Epilepsia,2010;EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil,2003已經(jīng)被明確證實的是遲發(fā)性癲癇第一次發(fā)作后再次復發(fā)的風險非常高，一個月以內(nèi)復發(fā)達47%，2年內(nèi)復發(fā)達到86%。HaltinerAMetal.ArchPhysMedRehabil,1997NatureHistory潛伏期可以很長—80%的PTE發(fā)生在外傷后2年內(nèi)，但外傷后10年仍有癲癇發(fā)生風險。RaymontV

etal.FrontNeuro,2011早期發(fā)作以全面性強直陣攣常見,而后期更可能是局灶性發(fā)作,約2/3的PTE為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil2003顳葉癲癇與額葉癲癇最為常見，顳葉>額葉>>頂葉/枕葉。Diaz-ArrastiaRetal.epilepsia,2009病理機制具體病理機制仍不十分明確；腦白質纖維斷裂，水腫，挫傷，血腫，導致?lián)p傷灶周邊神經(jīng)元及神經(jīng)膠質細胞丟失，硬化，疤痕形成，神經(jīng)結構功能改變；神經(jīng)遞質釋放，氧自由基損傷，鈣超載，線粒體功能障礙，神經(jīng)炎癥反應，均可導致異常神經(jīng)網(wǎng)絡的形成；神經(jīng)興奮遞質與神經(jīng)抑制遞質的失平衡導致異常神經(jīng)放電。MaasAIetal.LancetNeurol,2008;PitkanenAet

al.NeurosciLett,2011治療PTE患者之間存在高度異質性，需要個體化治療。首選藥物治療不必要的抗癲癇藥物損害患者神經(jīng)功能恢復。PNES需要抗抑郁藥物而不是可能加重抑郁的AEDs難治性癲癇手術治療:切除性手術與神經(jīng)調(diào)控手術決策流程腦震蕩后抽搐一般不需要特殊處理，其機制可能是繼發(fā)于機械暴力的腦干功能障礙，不建議使用抗癲癇藥物。

PerronADetal.AcadEmergMed,2001指南推薦：中-重度顱腦損傷推薦使用預防性抗癲癇藥物一周。BrainTraumaFoundationandtheAmericanAcademyofNeurologyBrattonSLetal.JNeurotrauma,2007;ChangBSetal.Neurology,2003預防性使用抗癲癇藥物并不能降低后期PTE風險。TemkinNRetal.Epilepsia,2009癲癇藥物選擇的一般原則按照癲癇發(fā)作類型及癲癇綜合征選擇藥物盡量單藥治療合理聯(lián)合用藥藥物計量個體化按規(guī)律服用藥物ILAE指南推薦AEDs，Epilepsia,2007手術治療手術指證與其他類型癲癇一致：難治性癲癇可考慮外科手術評估。手術方式：1.切除性手術：病灶切除/腦葉切除/多腦葉離斷/大腦半球離斷2.神經(jīng)調(diào)控治療：迷走神經(jīng)刺激/反應性電刺激/腦深部電刺激手術術前評估與其他類型癲癇基本一致，需要結合患者癥狀學/腦電/結構影像/功能影像綜合分析確定癲癇起源及可能的致癇網(wǎng)絡。PTE致癇灶定位特點由于術前準確定位致癇灶相對較為困難，一般PTE患者手術切口都相對較大。PTE患者致癇灶準確定位難度大于普通癲癇患者可能是由于正常解剖結構已經(jīng)改變導致纖維傳導的改變，癲癇網(wǎng)絡可以異于其他類型癲癇；另一種可能是外傷造成腦彌漫性損傷導致癲癇的多灶起源。與其他類型一致的是在不借助侵入性檢查時顳葉外PTE定位難于顳葉PTE，手術效果相對較差。手術效果文獻報道外傷性癲癇的治愈率為30%～55%。典型病例一徐xueyi，女，17歲主訴：外傷后癲癇12年現(xiàn)病史：患者12年前因外傷后出現(xiàn)癲癇，于勞累感冒月經(jīng)期后出現(xiàn)右上肢間斷性屈曲，持續(xù)時間2-3秒，肩關節(jié)外展雙眼向右凝視，頭向右偏，站立不穩(wěn)，向左傾倒。予以卡馬西平，丙戊酸鈉治療，發(fā)作頻率減少。既往史：2歲8月時因外傷行開顱手術血腫清除術。術后右側肢體癱瘓，1月后逐漸恢復。5歲仍有行走不穩(wěn)。6歲前無癲癇發(fā)作。術前MRI示左側顳葉后部，頂枕部腦組織缺失術后MRI示左側顳葉全部切除，頂枕部腦組織基本切除典型病例二龍佳根主訴：反復發(fā)作性抽搐15年?，F(xiàn)病史：患者6歲時不慎由四樓墜下致頭部出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，行開顱去骨瓣減壓術，經(jīng)50天住院治療患者清醒，呼之能應但失語，右側肢體偏癱，病情好轉后出院。出院半