咽鼓管異常開放課件

淺談咽鼓管異常開放LXPWFWHY何為咽鼓管咽鼓管又稱歐式管，在鼓室前壁的偏上部有一很重要的暗通道。它的一端由前壁進入鼓室，另一端則進入鼻咽部，是溝通鼓室與鼻咽部的通道，故稱咽鼓管。咽鼓管為溝通鼓室及鼻咽的通道，全長約35mm。外1/3為骨部，內2/3為軟骨部?？諝庥裳士诮?jīng)咽鼓管進入鼓室，使鼓室內氣壓與外界相通，以維持鼓膜的正常位置與功能。.耳廓耳蝸咽鼓管鼓室鼓膜外耳道前庭半規(guī)管聽小骨咽鼓管位置咽鼓管從鼓室口向內、向前、向下直到咽口與水平面約40度角傾斜。鼓室口高出咽口2-2.5cm,呈漏斗狀，是骨部內徑最寬的地方，約4.5mm，以越向內越狹窄。在骨部與軟骨部交界處最窄，內徑僅1-2mm。由此向咽口管道又逐漸增寬，達咽口處為最寬，口下經(jīng)可達9mm。咽鼓管解剖結構咽鼓管呈弓狀彎曲，整個管道長約35-39mm,由軟骨與骨部兩部分組成。外1/3為骨部，內側有頸內動脈，在鼓室前壁的偏上部是鼓室口；內2/3為軟骨部，內側端的咽口位于鼻咽部的側壁，具體位置是在下鼻甲后端的后下方;骨性部是管的外側較短的部分，其鼓室端開口于鼓室的前壁;軟骨部經(jīng)咽鼓管咽口，開口于鼻咽部的側壁。軟骨部平時閉合，僅在吞咽或呵欠時開放，以平衡中耳和外耳道的氣壓，有利于鼓膜的正常振動。咽鼓管生理一、保持中耳內外壓力平衡的作用：當鼓室內氣壓與外界大氣壓保持平衡時，有利于鼓膜及中耳聽骨鏈的振動，維持正常聽了。調節(jié)鼓膜兩側氣壓平衡的功能由咽鼓管完成。咽鼓管骨部為開放性的，軟骨部具有彈性，在一般情況下處于閉合狀態(tài)。當吞咽、打哈欠以及偶爾在咀嚼與打噴嚏時通過腭帆張肌、腭帆提肌及咽鼓管肌的收縮作用瞬間開放。當鼓室內氣壓大于外界氣壓時，氣體通過咽鼓管向外排出比較容易，而外界氣壓大于鼓室氣壓時，氣體的進入則比較困難。不同條件下咽鼓管開放所需氣壓有異。二、引流中耳分泌物的作用：鼓室粘膜及咽鼓管粘膜之杯狀細胞與粘液腺所產(chǎn)生的粘液，可借咽鼓管粘膜上皮的纖毛運動，而被不斷地向鼻咽部排出。咽鼓管生理三、防止逆行性感染的作用：正常人咽鼓管平時處于閉合狀態(tài)，僅在吞咽的時候瞬間開放，來自鼻腔的溫暖、潔凈、潮濕的空氣在鼻咽與口咽隔離的瞬間經(jīng)過一個無菌區(qū)----咽鼓管再進入中耳。四、阻聲和消聲作用：在正常情況下，咽鼓管的閉合狀態(tài)可阻隔說話、呼吸、心搏等自體聲響的聲波經(jīng)鼻咽腔、咽鼓管而直接傳入鼓室。在咽鼓管異常開放的患者，咽鼓管在說話時不能處于關閉狀態(tài)，這種阻隔作用消失，聲波經(jīng)異常開放的咽鼓管直接傳入中耳腔，產(chǎn)生自聽過響癥狀。此外呼吸時引起的空氣流動尚可通過開放的咽鼓管自由進入中耳腔而產(chǎn)生一種呼吸，這種呼吸聲還可掩蔽經(jīng)外耳道傳導的外界聲響。咽鼓管鼓室段的結構特征有利于吸收因圓窗膜及鼓膜振動所引起的鼓室內的聲波，即消聲作用。概述咽鼓管異常開放是咽鼓管過分通暢或經(jīng)常處于開放狀態(tài)而引起的癥狀之稱。以成人多見。原因不明，一般認為與咽鼓管軟骨周圍的淋巴組織或脂肪墊的萎縮有關。與呼吸同步的鼓膜煽動和耳內響聲是其臨床特征。病因

1.咽鼓管咽口周圍軟組織缺損，瘢痕粘連、萎縮和肌肉麻痹等，常見萎縮性鼻炎、咽炎、放療后鼻咽粘膜萎縮和重癥肌無力等。2.精神因素

過度精神緊張，使肌肉處于強直收縮狀態(tài)。口服避孕藥、妊娠及內分泌紊亂。咽鼓管先天性異常等。臨床表現(xiàn)

(一)1.低音耳鳴，與呼吸頻率同步，說話、張口、吞咽時加重，躺平、彎腰低頭、緊閉口吸鼻時減輕，故患者不時作吸鼻動作，有時沉默不愿說話。2.自聽過強

聽別人說話不清，聽自已說話過響，因說話音直接經(jīng)咽鼓管傳入中耳內所致。3.檢查可見鼓膜混濁，隨呼吸而出現(xiàn)內陷和外突的扇動狀態(tài)是其特點。臨床分型①通暢型：耳鳴主要為吹風樣聲響和拍擊聲，前者系空氣與中耳結構摩擦所致，后者系鼓膜扇動時的拍擊聲；查體于平靜呼吸或呼吸略深時即見明顯的鼓膜扇動。

②活瓣型：患者只在說話、呵欠、吞咽及張口時耳內突然出現(xiàn)響聲，自聽增強、耳悶脹感及吸鼻習慣；查體時囑患者捏鼻閉口稍用力呼吸可見鼓膜明顯扇動。臨床多數(shù)病人屬活瓣型。

鑒別診斷咽鼓管阻塞：主要癥狀為耳悶脹感，聽力減退，自聲過強及低音調耳鳴，查體示鼓膜內陷，可有鼓室積液，聽力檢查示傳導性耳聾。聲導抗測試C型或B型圖。咽鼓管功能測定示咽鼓管阻力增加。保守治療

1.病因治療：體重嚴重下降引起者應加強營養(yǎng)，妊娠引起者分娩后可緩解，神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起者需請神經(jīng)科治療。

2．局部治療：一般采用使咽鼓管管腔及咽口變窄的方法，需結合病情慎重選用，并密切觀察，謹防咽鼓管過度狹窄。（1)吹藥粉法：經(jīng)咽鼓管導管吹入4:1的硼酸和水楊酸粉，每周2～3次，此法使咽鼓管粘膜腫脹而暫時緩解癥狀。

（2)藥物涂抹法：系以化學腐蝕劑經(jīng)咽鼓管導管涂于咽鼓管咽口內，以使咽鼓管內產(chǎn)生疤痕，縮小咽鼓管口。常用藥物有10％～20％硝酸銀、5％～10％三氯醋酸及5％石碳酸等。

（3)硬化劑或硅膠等注射法：將硬化劑、硅膠及自體血清等注射于咽鼓管咽口處的粘膜下，以使開口變窄。

（4)電凝固法：通過絕緣的咽鼓管導管電凝咽鼓管咽口。

3．植入中耳通氣管：有學者經(jīng)鼓膜切口植入中耳通氣管，使鼓膜內外壓力平衡，癥狀可緩解或消失。

手術治療①咽鼓管咽口軟骨切斷縫合術：Simonton推薦經(jīng)腭進路作咽鼓管咽口軟骨的切斷縫合術，以使咽鼓管咽口縮小。

②咽鼓管鼓室口半堵術：經(jīng)患耳外耳道前壁切口，暴露咽鼓管鼓室口，刮除鼓室口上壁粘膜，塞入自體骨片或同種異體錘骨頭，以醫(yī)用膠粘合，但僅將咽鼓管部分堵塞，使管腔縮小。

③腭帆張肌松解術：是目前較常用的手術方法。于患側上頜結節(jié)內側、硬腭后緣之翼板鉤突處切口，暴露鉤突，將鉤突根部前面的腭帆張肌肌腱分離，小心提起并套過鉤突尖端，使其改行于鉤突背側。也可將鉤突鑿斷或將鉤突骨折而不完全折斷。這樣腭帆張肌即被松解，從而使咽鼓管管口開放和管腔擴大的力量減弱，閉合的力量相對增加，故咽鼓管的自然閉合狀態(tài)得到改善中醫(yī)治療—方劑1．中氣下陷

治法：補中益氣，升陽固竅。

方藥：補中益氣湯（《脾胃論》）加減。炙黃芪30g，白術10g，陳皮10g，升麻10g，柴胡10g，黨參10g，當歸10g，茯苓10g，葛根10g，炙甘草6g。病久不愈酌加丹參、桃仁、紅花之類活血化瘀。

2．陰虛津虧

冶法：生津潤燥，滋陰固竅。

方藥：麥味地黃湯（《壽世保元》）加減。山茱萸10g，淮山藥12g，生地15g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，麥冬10g，五味子10g。咽干鼻燥甚者加桑椹子、枸杞、沙參；頭昏耳鳴加女貞子、旱蓮草、蔓荊子；失眠加柏子仁、酸棗仁。本證亦可用河車大造丸。中醫(yī)局部治療吹藥：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、丁香）或金黃散（天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、厚樸、陳皮、甘草，蒼術、天南星）經(jīng)導管吹入病側咽鼓管內，以縮小管腔，3天吹一次，5次一療程。中藥針灸氣虛證：取聽會、聽宮、太淵、大都等穴；陰虛證：取耳門、聽宮、大溪、大都、照海、腎俞等穴，輕刺輕捻。推拿按摩中西醫(yī)結合治療林文森根據(jù)中醫(yī)有關“腎與耳”的理論，咽鼓管異常開放癥應以補腎收斂固竅，并以10％芫花酊咽鼓管內注入，療效明顯。護理康復預防保持鼻腔衛(wèi)生、補充營養(yǎng)、增加體重和防治消耗性疾病。動物實驗手術方法材料與方法儀器：采用醫(yī)用雙極高頻電燒器與改制雙極高頻電燒頭（專利號為ZL95228696.3）連接行咽鼓管成形術。改制高頻電燒頭為外徑1.40mm、可任意彎曲的細管。用MS2B型二道生理記錄儀（成都儀器廠產(chǎn)）檢測咽鼓管功能。實驗動物為狗，雌、雄各3只（12耳），狗齡3歲，體重15～20kg。方法

采用4％硫噴妥鈉30ml/kg靜脈麻醉，動物仰臥固定于實驗臺上，耳部去毛消毒，自耳屏切跡處將外耳道全層縱行切開達骨部，并將切口斷面皮膚內外側對位縫合以便于下次手術。直視下破壞鼓膜，清拭血跡后用二道生理記錄儀檢測咽鼓管功能，重復檢測咽鼓管開放壓、關閉壓各5次，計算其平均值。測試完成后立即經(jīng)鼓室用咽鼓管刮匙搔刮咽鼓管峽部，制造創(chuàng)傷性咽鼓管粘連閉鎖。

方法2個月后再次行咽鼓管功能檢測，當咽鼓管開放壓達8.0kPa以上時則認為咽鼓管粘連閉鎖造模成功，本組12耳均成功。用改制電燒頭經(jīng)咽鼓管鼓口插入咽鼓管粘連閉鎖處，開動高頻電燒器，輸出功率為80W，時間1～2s，使病變組織碳化至無阻力，則認為咽鼓管再開通。取出電燒頭，將硬膜外麻醉管經(jīng)咽鼓管鼓口插入咽鼓管內4cm，2周后自外耳道取出硬膜外麻醉管。分別于成形術后2、6個月檢測咽鼓管功能，檢測方法與項目同前對照，并將上述各項指標所測數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學處理（t檢驗）。6個月檢測完成后取出全部實驗動物咽鼓管及其周圍組織行解剖學及組織學檢查。

術后咽鼓管無病理性狹窄

結果

1.咽鼓管功能：檢測正常對照、成形術后2、6個月各測12耳的咽鼓管功能，結果分別為：開放壓（2.67±0.23）kPa(±s，以下同）、（3.17±0.18）kPa、（2.54±0.12）kPa；關閉壓（1.09±0.04）kPa、（1.11±0.02）kPa、（1.08±0.04）kPa（額定氣流量為0.4L/h）。成形術后2個月咽鼓管開放壓與正常對照及術后6個月比較t值分別為8.01、17.45,p值均＜0.01，差異有非常顯著性；正常對照與成形術后6個月比較差異無顯著性（t=1.75，P＞0.05）。咽鼓管關閉壓正常對照與成形術后2、6個月分別比較及成形術后2個月與6個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t值分別為1.15、2.95、1.87，P值均＞0.05）。

2．解剖學與組織學檢查：解剖狗咽鼓管標本見咽鼓管結構完整，管腔通暢，粘膜連續(xù)光滑。橫斷及縱斷后連續(xù)取材作組織學觀察，片厚為5μm，HE染色，鏡下見咽鼓管腔無狹窄，咽鼓管粘膜上皮連續(xù)完好（附圖），燒灼區(qū)由纖毛柱狀上皮覆蓋，固有膜內無明顯炎癥細胞浸潤，可見輕微的纖維結締組織增生和少量的含鐵血黃素沉積。

討論

本實驗發(fā)現(xiàn)咽鼓管開放壓在成形術后2個月與正常對照及成形術后6個月比較差異有非常顯著性，可能是術后2個月時碳化的病變組織尚未完全排除，或咽鼓管功能尚未完全恢復，致分泌物潴留。咽鼓管開放壓在成形術后6個月與正常對照比較無統(tǒng)計學差異，說明咽鼓管功能已恢復正常。咽鼓管關閉壓各次檢測結果之間相互比較差異均無顯著性，說明燒灼術后咽鼓管關閉功能不受影響。采用雙極高頻電燒咽鼓管成形術操作簡單，瞬間可使病變組織碳化，對鄰近健康組織損傷極小，術后很快恢復了咽鼓管的正常解剖形態(tài)及生理功能。與耳鼻喉科有關藥物（一）樟腦薄荷柳酯乳膏：用于頭痛、頭昏，蟲咬、蚊叮，消腫、止痛。鹽酸氟桂利嗪片：（1）腦供血不足，椎動脈缺血，腦血栓形成。（2）耳鳴，腦暈。（3）偏頭痛預防。（4）癲癇輔助治療。弗瑞林：(1)腦血供不足，椎動脈缺血，腦血栓形成后等。(2)耳鳴，腦暈。(3)偏頭痛預防。(4)癲癇輔助治療。牛黃上清片：清熱瀉火，散風止痛。用于頭痛眩暈，目赤耳鳴，咽喉腫痛，口舌生瘡，牙齦腫痛，大便燥結。

與耳鼻喉科有關藥物（二）生力膠囊：益氣，填精養(yǎng)陰，安神。主治神疲乏力，頭昏眩暈，耳鳴，失眠多夢，腰酸膝軟，提高免疫功能。甜夢膠囊：用于頭暈耳鳴，視減聽衰，失眠健忘，食欲不振，腰膝酸軟，心慌氣短，中風后遺癥；對腦功能減退，冠狀血管疾患，腦血管栓塞及脫發(fā)也有作用。鹽酸曲美他嗪片：心絞痛發(fā)作的預防性治療。眩暈和耳鳴的輔助性對癥治療。阿