呼吸機應(yīng)用相關(guān)理論及技能課件

2014.09.23呼吸機應(yīng)用相關(guān)理論及技能呼吸機操作技術(shù)主要內(nèi)容機械通氣的臨床應(yīng)用

機械通氣的護理機械通氣的護理

機械通氣患者的護理人工氣道護理常見并發(fā)癥及處理呼吸機的撤離機械通氣的概念

(mechanicalventilation)

機械通氣是呼吸支持方法，為替代療法，不是病因治療。目的充分通氣和氧合減少和防止肺損傷保持穩(wěn)定血流動力學常用智能呼吸機呼吸機準備

選擇合適的呼吸機、管道、過濾器和濕化裝置。連接呼吸回路、電源和氣源。設(shè)置呼吸機支持模式、參數(shù)和報警限。模擬肺測試、機器自檢各功能部件有無故障。檢測無故障后關(guān)機備用，在呼吸機醒目處標記“備用”。

呼吸機開關(guān)機操作以德國Drager為例，介紹呼吸機開關(guān)機基本操作：開機C打開呼吸機開關(guān)B連接空氣氧氣接口A接通電源如圖畫面，顯示模式為CPAP模式，開始調(diào)整參數(shù)：首先調(diào)整直接設(shè)置鈕，包括：氧濃度、PEEP、呼吸頻率和潮氣量轉(zhuǎn)動主旋轉(zhuǎn)撥盤設(shè)定模式設(shè)置參數(shù)開機待機該呼吸機為智能呼吸機，有電腦自動儲存數(shù)據(jù)功能待機A（C）按下待機鍵B選擇“是”頁面提示：“啟動待機？”需要接機時，按“待機”鍵，可接病人使用關(guān)機A脫開呼吸機B按待機鍵c按關(guān)機鍵D拔出氧氣空氣接口F切斷電源（一）機械通氣的基本模式1、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助控制通氣（ACV）4、同步間歇指令通氣--（SIMV）5、壓力支持通氣（PSV）6、持續(xù)氣道正壓（CPAP）7、雙相氣道正壓通氣--（BiPAP）1、控制通氣（CV）呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量或吸氣壓力、吸呼比、吸氣流速由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸驟停、嚴重腦外傷等情況。2、輔助通氣（AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。該模式通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸機萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響。適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，如COPD急性發(fā)作、重癥哮喘等。

4、同步間歇指令通氣（SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機對抗，降低正壓通氣血流動力學影響，用于長期帶機患者的撤機。5、壓力支持通氣（PSV）屬部分通氣支持模式，是患者在自主呼吸的前提下，當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)設(shè)的壓力釋放出氣流，患者每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持，以克服氣道阻力，減少呼吸做功，增強患者吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。主要用于機械通氣的撤機過渡。6、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。CPAP用于通氣功能正常的低氧患者，可防止氣道和肺泡的萎陷，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功。CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，出現(xiàn)低血壓、氣壓傷等表現(xiàn)。二、機械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整1、潮氣量（VT）2、吸氣壓力3、呼吸頻率4、峰值流速5、吸呼比（I:E）6、觸發(fā)靈敏度7、吸入氧濃度（FiO2）8、呼氣末正壓（PEEP）9、高壓報警限1、潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30～35cmH2O。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定。最終應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析進行調(diào)整。4、峰值流速理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40～60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。5、吸呼比（I:E）I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學，適當?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2秒或吸呼比為1：1.5～2。對于控制通氣患者，為抬高平均氣道壓（MAP）改善氧合，可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測內(nèi)源性PEEP及對心血管系統(tǒng)的影響。

6、觸發(fā)靈敏度

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2～5L/min。若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。7、吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給予高濃度的氧（甚至是純氧）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SpO2＞90%，若不能達到上述目標，即可加用PEEP、增加MAP，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。若適當PEEP和MAP可以使SpO2＞90%，應(yīng)保持最低的FiO2。8、呼氣末正壓（PEEP）

設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張，增加功能殘氣量，提高肺順應(yīng)性，改善通氣和換氣功能。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，一般初設(shè)在5cmH2O，然后根據(jù)氧飽和度進行調(diào)整，直至獲得滿意的效果。PEEP可增加胸內(nèi)壓，設(shè)置過高易出現(xiàn)氣壓傷和低血壓等表現(xiàn)。9、高壓報警限

設(shè)置呼吸機高壓報警限具有報警和切換功能，一般設(shè)置為氣道峰值壓力（PAP）+10cmH2O。通氣量報警限:8~10L/min下限：VE>4L/min上限：VE＝10-12L/min呼吸頻率：12~20次/min上限30-35次/min，下限根據(jù)模式不同選擇成人通氣頻率12~20次/分，老年人或限制性通氣障礙20~25次/min呼吸時間：I:E比：

1：1.5~2.0呼吸周期=吸氣時間+暫停時間+呼氣時間一般吸氣時間：0.8~1.2s呼吸機常規(guī)參數(shù)設(shè)置潮氣量：400~500ml

成人選擇：5~12ml/kg體重關(guān)注有效潮氣量，注意通氣機是否有自動補償死腔氣量根據(jù)：病人身材基礎(chǔ)水平肺胸順應(yīng)性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況

---呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置

---呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置

濕化溫度：一般設(shè)置于33±2℃高溫報警設(shè)置不能高于37℃低溫報警設(shè)置不能低于30℃

濕化液量：每日約500ml~1000ml氧濃度(FiO2)：初始設(shè)定為35%嚴重呼吸衰竭：FiO2＜0.6,PaO2＞60mmHg,SaO2＞90％慢性呼吸衰竭：FiO2＜0.6,PaO2＞50mmHg,SaO2＞85％

---呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置PEEP：病情需要時，6~12cmH2O為治療性PEEP＞16cmH2O為高PEEP，對血流動力學影響明顯—血壓下降

壓力觸發(fā)：

通常設(shè)于-0.5~-2.0cmH2O通過探測病人吸氣后引起呼吸環(huán)路內(nèi)壓力下降而觸發(fā)

流量觸發(fā)：

一般設(shè)置于1~3L/min吸氣流速：

成人：40~100L/min平均：60L／min三、常見報警原因及處理報警功能是呼吸機必備的功能之一，引起呼吸機報警的原因很多，有的報警需要立即處理，否則會危及患者生命，如高壓報警、窒息報警等。呼吸機常見報警原因及處理見表。呼吸機常見報警原因及處理報警內(nèi)容原因處理電源報警停電；電源插頭脫落；電源掉閘；蓄電池電量低將呼吸機與患者斷開并行人工通氣支持；同時修復電源氣源報警壓縮氧氣或空氣壓力低；氣源接頭未插到位；氧濃度分析錯誤將呼吸機與患者斷開；給患者行人工通氣支持；同時調(diào)整或更換氣源，或校對FiO2分析儀，必要時更換氧電池報警內(nèi)容原因處理呼出VT降低患者呼吸減弱；呼吸回路漏氣；氣囊充氣不足；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；肺順應(yīng)性降低；呼出流量傳感器監(jiān)測錯誤檢查患者呼吸、呼吸回路、氣囊壓力、胸腔閉式引流管、吸痰、檢測校正呼出流量傳感器吸氣壓降低呼吸回路漏氣；導管脫出；氣囊充氣不良；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；氣管食管瘺；峰流速低；設(shè)置VT低；氣道阻力降低；肺順應(yīng)性增加檢查呼吸回路、導管位置、氣囊壓力、胸腔閉式引流管、重新設(shè)置峰流速和潮氣量、檢查患者是否出現(xiàn)較強自主呼吸報警內(nèi)容原因處理氣道高壓嗆咳；肺順應(yīng)性降低（肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維化等）；分泌物過多，氣道阻力增加；導管移位；呼吸回路阻力增加（如管路積水、打折等）；吸入氣量太多或高壓報警限設(shè)置不當；患者興奮、激動、想交談吸痰；解除支氣管痙攣；聽呼吸音；檢查呼吸回路并保持通暢；檢查導管位置；調(diào)整呼吸參數(shù)；安撫患者；使用藥物鎮(zhèn)靜呼吸增快代謝需要增加；缺氧；高碳酸血癥；酸中毒；疼痛；焦慮；害怕監(jiān)測動脈血氣；糾正缺氧和酸中毒；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；安撫患者報警內(nèi)容原因處理人機對抗患者不配合；自主呼吸增強；高熱、抽搐、疼痛、體位不適；心肺功能改變、缺氧加重；人工氣道不通暢、移位、固定不好或受牽拉刺激患者；呼吸機同步性能差或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當、或其他參數(shù)設(shè)置不當取得患者理解與配合；改變臥位；積極治療原發(fā)疾??；保持呼吸道通暢；調(diào)整呼吸模式和參數(shù)；合理固定氣管導管和呼吸機管道；必要時進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛分鐘通氣量低限報警原因：處理：分鐘通氣量高限報警原因：處理：病情所致呼吸急促潮氣量設(shè)置過高吸氣次數(shù)設(shè)置過高潮氣量高限設(shè)置過低觀察臨床癥狀解除呼吸急促原因正確設(shè)置呼吸機各參數(shù)管路銜接不好或破損氣囊漏氣或注氣不足濕化器密封不嚴潮氣量低限設(shè)置過高反復高限報警銜接好呼吸機管路有破損及時更換氣囊重新充氣，必要時更換導管蓋緊濕化器蓋解除呼吸機管道受壓或扭曲及時吸痰，保持呼吸道通暢正確設(shè)置報警限呼吸機常見報警原因及處理呼吸機報警緊急程度一類：設(shè)備功能異常，會立即危及生命，需立即處理

特點：是重復性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除二類：功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理

特點：為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音三類：不會危及生命，如呼吸動力變化、PEEP>5cmH2O等

特點：僅有光報警四、呼吸機的維護與消毒呼吸機的維護1、定期保養(yǎng)2、使用前檢測3、使用中維護呼吸機使用后的消毒1、主機消毒2、呼吸回路消毒

呼吸機的維護1、定期保養(yǎng)定期檢查更換氧電池、活瓣、皮墊、過濾器及過濾網(wǎng)等，呼吸機每工作1000小時，應(yīng)由工程師進行保養(yǎng)及檢修，建立保養(yǎng)和維修檔案。2、使用前檢測電源檢測：檢查電源線有無漏電、接觸不良，檢查蓄電池的蓄電能力。氣密性檢測：檢查呼吸機的呼吸回路有無漏氣，常采用潮氣量測定法、壓力表檢測法和耳聽手摸等方法檢測。設(shè)置項目檢測：檢測呼吸機模式和參數(shù)能否準確設(shè)置。報警系統(tǒng)的檢測：使用模擬肺模擬呼吸機的正常工作狀態(tài)和報警狀態(tài)，檢測報警系統(tǒng)的性能是否完好。監(jiān)測系統(tǒng)的檢測：檢測呼吸機的呼吸頻率、氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量監(jiān)測項目能否正常顯示。附加功能檢測：檢測濕化器、霧化器等功能是否完好。3、使用中維護管道的氣密性：檢查呼吸回路有無脫落、漏氣等。管道的通暢性：檢查呼吸回路有無扭曲、打折、壓閉等。主機防水：禁止在主機表面上放置治療盤、護理盤、液體瓶、水杯等，防止主機進水影響功能。暴力損傷：在推動呼吸機時，要穩(wěn)妥用力，防止摔倒。主機散熱：使用中的呼吸機應(yīng)放在相對較大的空間，防止主機因散熱不好而工作異常，甚至停止工作。工作狀態(tài)：觀察呼吸機各種設(shè)置和監(jiān)測有無異常變動；各種導線、傳感線有無松脫；保持濕化器內(nèi)濕化液在正?？潭确秶鷥?nèi)；觀察、處理管道內(nèi)積水，避免其阻塞呼吸回路或反流入患者氣道。過濾網(wǎng)每天用清水清洗一次待干后重新裝入使用呼吸機使用后的消毒

1、主機消毒包括內(nèi)部消毒和外部消毒：內(nèi)部由于具有精密電子元件，建議由專業(yè)工程師進行專業(yè)消毒。外部可參考呼吸機出廠說明進行，可使用含酒精的消毒液進行擦拭消毒。呼吸機使用后的消毒

2、呼吸回路消毒包括呼吸機管道、過濾器、濕化器等，根據(jù)所使用呼吸回路的材質(zhì)可選擇使用浸泡消毒法、高壓蒸氣滅菌法、環(huán)氧乙烷滅菌法等方法進行呼吸回路消毒，有條件的醫(yī)院可選擇使用一次性呼吸回路，如一次性呼吸機管道、一次性過濾器和一次性濕化器等。無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣（noninvasivemechanicalventilation）是指不建立人工氣道，直接通過鼻/面罩等方法連接患者進行機械通氣。常用無創(chuàng)呼吸機

可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（如氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等），但由于無創(chuàng)機械通氣不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達到與有創(chuàng)機械通氣相同的水平，因此臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復、從有創(chuàng)機械通氣撤離的呼吸衰竭患者。對有意識障礙、并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴重呼吸衰竭患者宜選擇有創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)機械通氣與有創(chuàng)機械通氣各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。應(yīng)用呼吸機觀察護理要點生命體征觀察呼吸機參數(shù)觀