特殊工種操作人員體檢表完整

特殊工種操作人員體檢表（可以直接使用，可編輯實用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）

姓名性別年齡地址照片既往病史眼科裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)檢查者醫(yī)^師意見簽名：右右矯正度數(shù)眼病辨色力內(nèi)科血壓mmHg檢查者醫(yī)^師意見簽名：發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝厘米性質(zhì)脾厘米性質(zhì)其他外科身高厘米體重干克檢查者醫(yī)^師意見簽名：皮膚面部頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)體特殊工種操作人員體檢表

特殊工種操作人員體檢表其他耳鼻喉科聽力左耳（耳語）米右耳（耳語）米檢查者醫(yī)^師意見簽名：嗅覺檢查者耳鼻咽喉（正常、遲鈍）體檢結(jié)論（醫(yī)療機構(gòu)章）年月日

新疆維吾爾自治區(qū)特種作業(yè)人員體檢表體檢日期：年月曰姓名性別年齡貼一寸彩照處（體檢機構(gòu)蓋章）身份證號碼從事工種本工種工齡工作單位聯(lián)系既往病史五官科眼裸眼視力左：矯正視力左：矯正度數(shù)：醫(yī)^師意見（簽章）：右：右：矯正度數(shù)：其他眼病辨色力耳聽力左： （米）其他耳疾右： （米）鼻嗅覺ft7Z身室鼻及鼻竇疾病外科身長（厘米）體重（十克）皮膚醫(yī)^師意見（簽章）：頭頸脊椎四肢關(guān)節(jié)平趾足內(nèi)科血壓毫米汞柱心率 （次/分）醫(yī)^師意見（簽章）：神經(jīng)及精神肝脾胸部放射線檢查醫(yī)師簽章：心電圖檢查醫(yī)師簽章：體檢結(jié)論體檢單位（蓋章）:年月日本人聲明本人沒有妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷的疾病。簽名：年月日

特種作業(yè)人員體檢說明有妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷的，不得從事特種作業(yè)；報考電工、制冷作業(yè)類人員，兩眼裸視力或者矯正視力應(yīng)在對數(shù)視力表4.9以上；報考焊工作業(yè)類人員，雙眼裸視力應(yīng)在對數(shù)視力表4.8以上或矯正視力應(yīng)在對數(shù)視力表5.0以上；報考高處作業(yè)類人員，雙眼裸視力應(yīng)在對數(shù)視力表4.8以上或者矯正視力應(yīng)在對數(shù)視力表5.0以上；從事登高架設(shè)人員無高血壓；從事爆破作業(yè)人員必須無聽覺障礙；肢體殘疾，功能受限者不得從事特種作業(yè)工作。注：要求在縣級以上醫(yī)院進行體檢。附件3編號：粘貼身份證復(fù)印件處類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時（）應(yīng)急照射（）

事故照射（）放射工作人員職業(yè)健康檢查表姓名：工作單位:單位：體檢單位:檢查日期:III血常規(guī)和白細胞分類尿常規(guī)肝功能腎功能微核染色體內(nèi)林皮III膚科檢查眼科檢查胸片心電|腹部膚科檢查眼科檢查胸片心電|腹部B超中華人民共和國衛(wèi)生部印制單位地址：郵政編碼：口口口口口口聯(lián)系人： ：（個人基本資料）姓名：性別：出生日期：年月日出生地：民族：職務(wù)/職稱：居民身份證號碼：□□□口口口口口口口□口口口口!□口口家庭地址：郵政編碼：口口口口口口個人聯(lián)系：文化程度：01小學(xué)02初中03技校04職高05高中06中專 07大專08大學(xué) 09研究生以上職業(yè)照射種類：照射源職業(yè)分類及其代號1核燃料循環(huán)鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反應(yīng)堆運行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2C放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F3工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3。放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E加速器運行3「其它36

4天然源民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏^采4C石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4￡其它4「5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5CM它5D非放射工作職業(yè)史起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護措施放射工作職業(yè)史項目年月?年月年月?年月年月?年月工作單位部門工種放射線種類每日工作時數(shù)或工作量累積受照劑量

過量照射史備注既往患病史（包括職業(yè)病史）編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史初潮（歲）一 末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡:周期（天）婚姻史結(jié)婚日期：年月日 配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況：生育史孕次:，活產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情況：個人生活中1 工/口乂"（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙，支/天，共年，戒煙年不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒，共年豕族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）其它自覺癥狀癥 狀程 度出現(xiàn)時間

（癥狀程度：偶有以"士"，較輕以"+"，中等以"++”，明顯以"+++"表示。）體格檢查項目檢查結(jié)果項目檢查結(jié)果內(nèi)科發(fā)育正力型、無力型、超力型皮膚及其附屬器脫發(fā)、脫毛（部位）營養(yǎng)良好、中等、差出血紫瘢（部位）身高cm皮疹（部位）體重kg干燥（部位）血壓（坐位）mmHg脫屑（部位）淋巴結(jié)皸裂（部位）色素沉著（部位）色素減退（部位）過度角化（部位）甲狀腺多汗（部位）疣狀物（部位）皮膚萎縮（部位）潰瘍（部位）肺臟指甲其它心臟心率次/分醫(yī)師簽字：耳鼻喉科*聽力心律嗅覺其它心音肝臟醫(yī)師簽字：婦

科*脾臟醫(yī)師簽字：心理測試腎臟脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)師簽字：*其它醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：（注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級操縱員等應(yīng)增加心理測試）眼科檢查項目檢查結(jié)果色覺眼別右左視裸眼遠視力近視力遠視力近視力力矯正遠視力近視力遠視力近視力眼前部晶體裂隙燈檢查所見

晶體環(huán)面及正面圖1?1?玻璃體眼底視野*醫(yī)師簽字：注1:*必要時檢查注2:眼部檢查的要求：使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠近視力，遠視力不足1.0者，需查矯正視力。40歲以上不查近視力。按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。實驗室檢查項目化驗結(jié)果項 目化驗結(jié)果血血紅蛋白（g/L）T3(nmol/L)*紅細胞（X1012/L）內(nèi)(nmol/L)*血小板（X109/L）TSH(mU/L)*常白細胞（X109/L）分7/rV睪丸酮（nmol/L）*白中性桿狀核粒細胞（％）泌其它*細中性分葉核粒細胞（％）士日胞淋巴細胞（%）規(guī)分單核細胞（%）外染分析中期分裂細胞數(shù)（個）

類嗜酸性粒細胞（％）周血淋巴細胞遺傳學(xué)色體畸變分析#染色體畸變率（%）嗜堿性粒細胞（%）畸變類型該類型畸變數(shù)量其它必要項目*尿常規(guī)外觀葡萄糖蛋白鏡檢*其它必要項目*微核濃方法：①常規(guī)培養(yǎng)法.②CB微核法分析細胞數(shù)量（個）微核淋巴細胞率（％0）淋巴細胞微核率（％0）血液生物化學(xué)檢查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L）其它*血清總膽紅素（umol/L）其它*其它化驗檢查痰細胞學(xué)檢查*腎功能血清肌酐（umol/L）精液常規(guī)檢查*全身計數(shù)器檢查*血清尿素氮（mmol/L）其它*血糖（mmol/L）*其它必要項目*（魅僉項目；#上崗前離劉應(yīng)急醐檢查必檢，在崗期間施查為選僉；※在潮施查必僉，其它青兄選僉）器械檢查項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師胸部X線攝影（X線號：）心電圖腹部B超

肺功能*心功能*電測聽*腦電圖*（*必要時檢查）特殊檢查及化驗報告粘貼單備注頁醫(yī)師（簽字）:職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見檢查日期檢查結(jié)果處理意見

主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日檢查單位（公章）日期：年月日復(fù)查日期復(fù)查項目復(fù)查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日檢查單位（公章）日期：年月日注“處理意見"欄中填寫對受檢者從事放射工作的適任