社區(qū)稽查課件(2018.3.16-培訓(xùn))

醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)與門診稽查一、工作職責(zé)

依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況或者個(gè)人領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、管理、運(yùn)營等情況的稽查。二、政策依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（中華人民共和國主席令第三十五號(hào)）；《山東省社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》（山東省人民政府令第158號(hào)）；《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第235號(hào)）；《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》（青政辦發(fā)〔2010〕30號(hào)）；關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》的通知（青人社字〔2016〕30號(hào)）；關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》的通知（青人社字〔2016〕32號(hào)）；關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法(試行)》的通知（青人社字〔2016〕33號(hào)）；關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》的通知（青人社字〔2016〕31號(hào)）；關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的通知（青人社字〔2014〕72號(hào)）；《青島市社會(huì)保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》；《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》；《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議（“失智專區(qū)”用）》；關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法(試行)》的通知（青人社字〔2016〕33號(hào)）；《人力資源社會(huì)保障部公安部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號(hào)）；《山東省人力資源和社會(huì)保障廳山東省公安廳轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)〔2015〕14號(hào)文件加強(qiáng)全省社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通》（魯人社發(fā)〔2015〕32號(hào)）；青島市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于落實(shí)魯人社發(fā)〔2015〕32號(hào)文件加強(qiáng)全市社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》（青人社字〔2015〕34號(hào)）。三、稽查方式稽查實(shí)施分為：

日?；椤⑼对V舉報(bào)稽查、專項(xiàng)稽查及移交稽查；稽查方式：實(shí)地稽查、送達(dá)稽查。

四、工作流程

（一）制定年度稽查工作計(jì)劃（二）準(zhǔn)備實(shí)地稽查資料（三）實(shí)地稽查（四)審核調(diào)取資料（五）制作稽查文書（六)《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書》送達(dá)(七)整改驗(yàn)收（八）案卷歸檔五、稽查工作內(nèi)容

（一）制定稽查工作計(jì)劃

處領(lǐng)導(dǎo)按照年度工作安排及往年對(duì)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的總體情況，制定本年度稽查工作計(jì)劃。

（二）準(zhǔn)備實(shí)地稽查資料

1、實(shí)地稽查需要攜帶的文本材料（1）《定點(diǎn)社區(qū)（護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）稽查記錄表》（2）法定代表人證明書（3）委托書（4）《醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士檢查記錄表》（5）《財(cái)務(wù)人員情況統(tǒng)計(jì)表》（6）《藥品實(shí)時(shí)抽查情況記錄表》（7）《社會(huì)保險(xiǎn)稽查通知書》（8）《社會(huì)保險(xiǎn)稽查通知書送達(dá)回證》（9）門診統(tǒng)籌患者結(jié)算費(fèi)用明細(xì)表（10）門診大病患者結(jié)算費(fèi)用明細(xì)表（11）長期醫(yī)療護(hù)理（院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)）建床患者一覽表（1）《定點(diǎn)社區(qū)（護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）稽查記錄表》

（2）法定代表人證明書（社區(qū)稽查處印制）

（3）委托書（社區(qū)稽查處印制）

（4）《醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士檢查記錄表》

（5）《青島社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)從業(yè)人員調(diào)查表》

（6）《藥品實(shí)時(shí)抽查情況記錄表》

2、進(jìn)入“人力資源和社會(huì)保障一體化信息平臺(tái)”調(diào)取涉及被稽查單位信息資料

（1）實(shí)地稽查資料準(zhǔn)備：《定點(diǎn)社區(qū)（護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）稽查記錄表》基礎(chǔ)內(nèi)容查詢：

單位名稱地址單位性質(zhì)法定代表人醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話開展業(yè)務(wù)情況等等（2）定點(diǎn)社區(qū)上傳結(jié)算信息抽?。洪T診統(tǒng)籌結(jié)算明細(xì)門診大病結(jié)算明細(xì)長期醫(yī)療護(hù)理（院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)）建床人員名單現(xiàn)場稽查前一天，通過“一體化系統(tǒng)”抽取被稽查單位的門診統(tǒng)籌、門診大病患者結(jié)算信息、將結(jié)算費(fèi)用自高至低排列，篩選出5-10位患者，并通過個(gè)人編號(hào)前查該患者在該社區(qū)所有結(jié)算信息（姓名、個(gè)人編號(hào)、費(fèi)用總額、統(tǒng)籌支付額、結(jié)算時(shí)間），制作Excell表備用。現(xiàn)場稽查前一天，通過“一體化系統(tǒng)”抽取被稽查單位的家護(hù)、巡護(hù)患者名單（姓名、性別、個(gè)人編號(hào)、身份證號(hào)碼、入院時(shí)間、入院病種），制作Excell表備用。（開展院護(hù)的社區(qū)，患者在院情況準(zhǔn)備同上）（三）實(shí)地稽查1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)核對(duì)營業(yè)執(zhí)照、民辦非企業(yè)證書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證、開展醫(yī)保業(yè)務(wù)協(xié)議書、等（組織機(jī)構(gòu)代碼證）2、醫(yī)保定崗醫(yī)、護(hù)人員在崗情況及身份資質(zhì)核對(duì)3、門診統(tǒng)籌、門診大病稽查

現(xiàn)場稽查時(shí)，請(qǐng)被稽查單位按照事先準(zhǔn)備好的患者名單提供門診統(tǒng)籌、門診大病病歷，并將病歷書寫情況與上傳信息進(jìn)行比對(duì)（就診時(shí)間、開藥明細(xì)等），并記錄檢查情況。門診統(tǒng)籌病歷抽審需要注意：

接診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照詢問和檢查患者病情書寫病歷、處方；對(duì)使用范圍外藥品和診療項(xiàng)目的，病歷中應(yīng)有患者或其家屬的簽字確認(rèn)。普通門診每次開藥量一般不超過7天、急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個(gè)月。

門診大病病歷抽審需要注意：1.在診治過程中，只有與專用病歷上核準(zhǔn)的病種及明確的合并癥、并發(fā)癥等治療相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用才能納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。非核準(zhǔn)病種及其相關(guān)病癥發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷，也不得使用專用病歷和雙處方。2.使用范圍外或雖屬范圍內(nèi)但需統(tǒng)籌前個(gè)人部分自負(fù)的藥品或診療項(xiàng)目，必須征得患者（或其家屬）同意并在專用病歷上簽字認(rèn)可。每次開藥最多不得超過30天用量。3.門診大病患者因門診大病核定病種住院治療期間不得同時(shí)發(fā)生該病種門診治療的費(fèi)用。4.門診大病患者需要到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥并進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，需要接診醫(yī)師在病歷中書寫清楚，且需該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人簽字同意，相關(guān)費(fèi)用可納入門診大病結(jié)算。在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥的發(fā)票須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)保辦蓋章存入本人專用病歷袋備查。4、家護(hù)、巡護(hù)建床患者稽查現(xiàn)場稽查時(shí)，按照事先打印好的患者名單與病歷進(jìn)行比對(duì)，并記錄檢查情況。分別記錄為：未見明顯違規(guī)、未及時(shí)書寫、不完整、無病歷。核對(duì)長期醫(yī)療護(hù)理（家護(hù)、巡護(hù)）病歷資料是否完整有效1、家護(hù)、巡護(hù)醫(yī)療文書包含病歷（巡護(hù)為門診大病病歷）、《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》、《護(hù)理計(jì)劃》、《護(hù)理日志》、《護(hù)理評(píng)價(jià)表》、《藥品、醫(yī)用耗材發(fā)放記錄》以及患者建床期間的檢查化驗(yàn)報(bào)告單等資料。2、病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政〔2010〕11號(hào)）的要求，患者的醫(yī)療文書、護(hù)理文書應(yīng)統(tǒng)一保管并存放，以備社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查驗(yàn)。被稽查單位對(duì)病情好轉(zhuǎn)撤床結(jié)算病人相關(guān)材料要按衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)規(guī)定及時(shí)整理歸檔并長期保存。

5、

院護(hù)患者稽查（開展院護(hù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

現(xiàn)場稽查時(shí)，查閱被稽查單位所有建床院護(hù)患者的病歷，并記錄檢查情況（未見明顯違規(guī)、未及時(shí)書寫、不完整、無病歷）院護(hù)建床患者條件：1.患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級(jí)）、帕金森氏病（重度）、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；2.需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道；3.高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重?。?.患其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。6、藥品現(xiàn)時(shí)庫存情況的稽查

現(xiàn)場抽查被稽查單位8-10種藥品，記錄藥品現(xiàn)時(shí)庫存數(shù)量與系統(tǒng)庫存數(shù)量，并填寫稽查表格。

（現(xiàn)場點(diǎn)驗(yàn)藥品注意:藥品的規(guī)格、藥品的廠家，且存放藥品的所有位置都要點(diǎn)驗(yàn)到位。）7、現(xiàn)場稽查情況記錄（1）無明顯違規(guī)情況。現(xiàn)場填寫《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核記錄表》并由被稽查單位法人或其代理人蓋章認(rèn)可（2）存在違規(guī)情況?，F(xiàn)場填寫《定點(diǎn)社區(qū)（護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）稽查記錄表》并由被稽查單位法人或其代理人蓋章認(rèn)可；根據(jù)需要調(diào)審資料填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽查通知書》發(fā)放給被稽查單位。

調(diào)取病歷的原則：①門診大?。喊炊c(diǎn)人數(shù)10%調(diào)取，但調(diào)取數(shù)量不低于50份，不高于1000份,定點(diǎn)人數(shù)不足50人的，按實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)調(diào)取。②門診統(tǒng)籌：按簽約人數(shù)20%調(diào)取，但調(diào)取數(shù)量不低于100份，不高于1000份,簽約人數(shù)不足100人的，按實(shí)際簽約人數(shù)調(diào)取。③長期醫(yī)療護(hù)理（家護(hù)、巡護(hù)）：按建床人數(shù)50%,建床不足20人的，按實(shí)際建床人數(shù)調(diào)取。調(diào)取財(cái)務(wù)資料原則。會(huì)計(jì)憑證、銀行對(duì)賬單、全年總賬及明細(xì)賬、藥品盤點(diǎn)表、藥品處方。具體要求如下：①月均結(jié)算額在50萬元（含50萬元）以上的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取3-6個(gè)月的資料；②月均結(jié)算額在50萬元以下的的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取6個(gè)月的資料；③開業(yè)時(shí)間1年以上的，抽調(diào)上年度下半年相關(guān)資料；④開業(yè)時(shí)間未滿1年的，抽調(diào)開業(yè)至檢查日的相關(guān)資料；⑤藥品盤點(diǎn)表的內(nèi)容：序號(hào)、藥品名稱、規(guī)格和劑量、結(jié)存數(shù)量、進(jìn)貨價(jià)、零售價(jià)、盤點(diǎn)進(jìn)貨價(jià)總金額、盤點(diǎn)銷售價(jià)總金額。（四）審核調(diào)取資料1、通過審核調(diào)取材料，確定違規(guī)事實(shí)；2、約談被稽查單位法人或其代理人，并進(jìn)行詢問筆錄（違規(guī)問題如果需要移交相關(guān)業(yè)務(wù)部門辦理，同時(shí)要準(zhǔn)備《業(yè)務(wù)移交單》交由業(yè)務(wù)部門協(xié)查）；注：筆錄過程中，被稽查單位對(duì)違規(guī)事實(shí)有異議的，由被稽查單位安排其工作人員現(xiàn)場核對(duì)資料；（五）制作稽查文書1、根據(jù)現(xiàn)場稽查、資料審核情況、詢問筆錄情況，制作《稽查報(bào)告》報(bào)請(qǐng)?zhí)庮I(lǐng)導(dǎo)審閱；2、根據(jù)《稽查報(bào)告》閱批情況，制作《社會(huì)保險(xiǎn)稽查事項(xiàng)審理單》《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書》；3、打印《社會(huì)保險(xiǎn)稽查事項(xiàng)審理單》《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書》報(bào)請(qǐng)分管處領(lǐng)導(dǎo)、處領(lǐng)導(dǎo)、分管局領(lǐng)導(dǎo)批閱。

（六）《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書》送達(dá)

外部送達(dá)：1、電話通知被稽查單位法定代表人或者其委托代理人領(lǐng)取《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書》并簽署《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書送達(dá)回證》；2、逐一核對(duì)稽查案卷資料并按要求進(jìn)行案卷歸檔；3、要求被稽查單位整改結(jié)束3日前，報(bào)送整改報(bào)告、違規(guī)扣費(fèi)單據(jù)。內(nèi)部送達(dá)：1、暫停業(yè)務(wù)部門2、違規(guī)扣款部門3、業(yè)務(wù)管理部門

（七）整改驗(yàn)收

通過現(xiàn)場驗(yàn)收或調(diào)取材料驗(yàn)收兩種方式，對(duì)違規(guī)單位進(jìn)行整改驗(yàn)收。驗(yàn)收通過，制作《恢復(fù)業(yè)務(wù)通知單》等文書，并通知業(yè)務(wù)處室恢復(fù)違規(guī)單位暫停的醫(yī)保業(yè)務(wù)；驗(yàn)收不通過根據(jù)協(xié)議內(nèi)容做相關(guān)處理。

（八）案卷歸檔（目錄）山東省資金往來結(jié)算票據(jù)復(fù)印件（有違規(guī)扣款的）社會(huì)保險(xiǎn)稽查送達(dá)回證

（《社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書》）社會(huì)保險(xiǎn)稽查意見書社會(huì)保險(xiǎn)稽查事項(xiàng)審理單稽查報(bào)告青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)保醫(yī)師管理考核業(yè)務(wù)移交單社會(huì)保險(xiǎn)稽核詢問筆錄（被詢問人簽字、手?。└黝愡`規(guī)情況統(tǒng)計(jì)表格（被稽查單位公章）青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局稽查材料清單社會(huì)保險(xiǎn)稽查送達(dá)回證（《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查通知書》）青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查通知書定點(diǎn)社區(qū)（護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）稽查記錄表（被稽查單位公章）醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士檢查記錄表（被稽查單位公章）藥品實(shí)時(shí)抽查情況記錄表（被稽查單位公章）法定代表人身份證明書（被稽查單位公章）法定代表人身份證復(fù)印件（被稽查單位公章）委托書（被稽查單位公章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（被稽查單位公章）營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（被稽查單位公章）組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件（被稽查單位公章）青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書復(fù)印件（被稽查單位公章）青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書復(fù)印件（承擔(dān)護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)提供）（被稽查單位公章）稽查辦公平臺(tái)操作界面社保通APP

（移動(dòng)終端）監(jiān)控-稽查（一體化平臺(tái)）

業(yè)務(wù)移交醫(yī)療

案件稽查社保通APP操作指南社保通登陸：1、用戶名：同一體化登陸2、密碼：同一體化登陸密碼社保通APP操作指南1、社保通登陸首頁模塊：現(xiàn)場稽查、藥品與診療項(xiàng)目清查、醫(yī)護(hù)人員在崗情況、稽查結(jié)果、現(xiàn)場驗(yàn)收、驗(yàn)收結(jié)果。2、社保通功能：實(shí)時(shí)查詢醫(yī)保信息、與醫(yī)療監(jiān)控-稽查模塊可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)接。社保通APP操作指南點(diǎn)擊“現(xiàn)場稽查”，通過錄入“單位編號(hào)”，可對(duì)現(xiàn)場稽查情況進(jìn)行記錄。社保通APP操作指南1、院護(hù)在院情況：

院護(hù)在院患者列表2、網(wǎng)上結(jié)算情況：門診統(tǒng)籌、門診大