狼瘡腎炎的進(jìn)展課件

狼瘡腎炎的進(jìn)展

內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識狼瘡腎炎治療的進(jìn)展狼瘡腎炎的若干特殊狀況腎臟病理分型病理的活動性和慢性化積分狼瘡性腎炎的病理類型常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)型，高達(dá)35％

狼瘡腎炎腎活檢的目的

指導(dǎo)治療判斷預(yù)后ISN/RPS2003狼瘡病理分型WeeningJJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:241–250狼瘡性腎炎的活動性病變和非活動性病變

活動性病變

非活動性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細(xì)胞浸潤1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2WeeningJJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:241–2501995和2003年LN的病理分型的比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNⅡMesangiopathy,+,++ⅡMesangialproliferationLNⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNa)Necrotizing

Ⅲ(A)

b)Active&sclerosingⅢ(A/C)

c)SclerosingⅢ(C)ⅣDiffuseGNⅣDiffuseLN

a)withSEGlesionsⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)

b)withnecrotizingⅣ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)

c)withactive/necrotizingⅣ-S(C)Ⅳ-G(C)

d)withsclerosingⅤDiffusemembranousGN

ⅤmembranousLN

a)PuremembranousGNⅤ+Ⅲ,Ⅴ+Ⅳ

b)MN+ⅡⅤ+ⅥⅥAdvancedsclerosingGNⅥAdvancedsclerosingLN2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識，沒有臨床終點(diǎn)事件的鑒定腎小球病變中的一些認(rèn)識分歧彌漫性狼瘡腎炎（IV）節(jié)段或全球分布的臨床意義？純膜性狼瘡（IV）是否存在？其臨床意義？以腎小球病變?yōu)榛c(diǎn)；對小管-間質(zhì)及血管病變重視不夠ClassIV彌漫型狼瘡腎炎

≥50％腎小球受累；活動或非活動病變；節(jié)段或全球性分布:

系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。

Ⅳ-S(A)

活動性、彌漫、節(jié)段性增生性LN

Ⅳ-G(A)

活動性、彌漫、全球性增生性LNⅣ-S(A/C)活動性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LNⅣ-G(A/C)活動性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LNⅣ-S(C)慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LNⅣ-G(C)慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例ISN/RPS2003狼瘡腎炎病理分型Ⅳ型LNⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(C)Ⅳ型LNS與G病理改變對比IV-SIV-GPvalueNumberofpatients20152Fibrinoidnecrosis

5/20(25%)7/152(4.6%)0.006AIscore(mean±SD)

8.75±2.73

10.93±3.36

0.006

Endocapillaryhypercellualrity(mean±SD)

2.35±0.59

2.92±0.34

<0.001

Interstitialinflammation(mean±SD)

1.05±0.22

1.51±0.78

0.01

YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.ⅣG活動病變更重ⅣS與ANCA相關(guān)小血管炎關(guān)系？？？Ⅳ

型LNS與G臨床資料對比ANCA4/20(20%)7/152(4.6%)0.008YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.Ⅳ

型LNS與G腎臟存活率比較

關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變

活動性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，單個核細(xì)胞浸潤。量化：1：≤25％，2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。量化：1：≤25％，2：25－50％，

3：＞50％，≥75％腎小管間質(zhì)病變AnalysisofTubulointerstitialLesionsinPatientswithLNClassifiedby2003ISNandRPSClassification:ALargeCohortStudyfromMulti-CentersinChinaMulticenteranalysis,313patients:5hospitalsPekingUniv1stHospital:208AffiliatedHospitalofNingxiaMedicalUniv:37CangzhouCentralHospital:34BaotouMedicalCollege1stHospital:20Chifeng2ndHospital:14The2003ISN/RPSclassificationofLNmightreflecttherelatedTIlesionsYuF,WuLH,……LiuG.KidneyInt2010病理例腎小球病理血尿分級（例數(shù)）足細(xì)胞數(shù)尿蛋白量分型數(shù)活動指數(shù)

0123個/20hpg/24hⅢ型85.63±1.49

12418.5±4.12.02±1.58Ⅳ型2011.40±3.98b171214.9±10.0b5.74±3.34Ⅴ型

33.00±0c2104.75±3.60注：Ⅳ型與Ⅴ型比較，bP0.01；與Ⅲ型比較，cP0.01

免疫化學(xué)法（抗足細(xì)胞表面標(biāo)志蛋白podocalyxin抗體）

尿足細(xì)胞監(jiān)測活動性狼瘡腎炎的意義中華內(nèi)科雜志2007，46（2）：127-10內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識狼瘡腎炎治療的進(jìn)展狼瘡腎炎的若干特殊狀況SLE：發(fā)病機(jī)制？遺傳背景感染 環(huán)境因素性激素藥物其它免疫調(diào)節(jié)紊亂凋亡細(xì)胞清除障礙自身免疫體液免疫細(xì)胞免疫多種自身抗體形成臟器損傷補(bǔ)體/緩激肽系統(tǒng)98%狼瘡腎炎患者血清存在

抗人類系膜細(xì)胞抗體靶抗原存在于HMC細(xì)胞膜上結(jié)合為抗原抗體反應(yīng)：F(ab)2不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理與抗DNA抗體的關(guān)系？Duetal.JClinImmunol2005;25(3):279-285Chenetal.RenalFailure

2005;27:507-513HMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜色譜層析FPLCHPLC？靶抗原多樣性臨床意義？蛋白質(zhì)鑒定？MonoQ陰離子層析曲線患者A的血清患者B的血清unpublisheddataC1q&CRP：acutephaseproteinsZhangJ,etal.PlosPathog2009;5(1):e1000282.Apoptoticcells?FHIgG型抗C1q抗體與狼瘡腎炎相關(guān)SLE：6/30（20%）LN：84/150（56%），p<0.005LN-IV：71.95%正常對照：3/63（4.8%）p<0.001IgG型抗C1q抗體與病情活動相關(guān)IgG2最為突出FangQY,etal.NephrolDialTransplant2009;24:172–8抗mCRP抗體陽性與狼瘡腎炎相關(guān)LN：57/96(59.4%)SLE：20/49(40.8%)p=0.034抗mCRP抗體與狼瘡活動相關(guān)SLEDAIARFTanY,etalHumanImmunol2008;69:840-4狼瘡腎炎的治療——針對免疫調(diào)節(jié)紊亂治療活動期病變分級治療及分期治療的原則——降壓、降脂藥物、保護(hù)腎功能一、無LN的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC不多、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進(jìn)行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ型aora/c病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則

需結(jié)合整體病變活動情況

SLEDAI評分系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)指標(biāo)活動性分?jǐn)?shù)抽搐8精神異常8器質(zhì)性腦病8視覺異常8顱神經(jīng)病變8狼瘡性頭痛8腦血管事件8血管炎8關(guān)節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4白細(xì)胞尿4新發(fā)紅斑2脫發(fā)2粘膜潰瘍2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體血癥2DNA抗體高滴度2發(fā)熱1血小板減少1白細(xì)胞減少1誘導(dǎo)緩解治療長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用活動性狼瘡腎炎的分期治療原則活動性狼瘡性腎炎

的循證醫(yī)學(xué)治療研究AJKD,200425個RCT研究內(nèi)容一、比較CTX+Ｐ（AＺA+Ｐ）~單用Ｐ

12個二、血漿置換+Cytotoxicagents~單用Cytotoxicagents7個三、CYSA 2個四、MMF 1個五、misoprostol 1個六、ivIg 1個七、ivMP 1個AJKD,2004誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺Pred：1mg/kg/d:4-6周CTX靜脈沖擊

初始劑量０.75g(如GFR下降1/3,劑量為0.5g)10-14天檢查WBC記數(shù),保持＞３０００/l逐漸增加CTX劑量至1.0g,每3-4周1次,共6次,--每3個月1次,共1年？CTX靜脈用藥或口服的療效之對比？CTX合理劑量

強(qiáng)的松龍強(qiáng)化治療

0.51.0g/dX3天 一般—療程，必要時二三療程一定