緊急起始腹膜透析的臨床應(yīng)用郁勝?gòu)?qiáng)昆明資料課件

緊急起始腹膜透析的臨床應(yīng)用內(nèi)容透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié)2008年全球PD人數(shù)

（130個(gè)國(guó)家）約197,000(占透析總?cè)藬?shù)11%)59%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家、41%來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家JainAK,etal.JASN2012;23(3):533-44發(fā)展中國(guó)家美國(guó)2015USRDS數(shù)據(jù)2005年~2013年，美國(guó)HD起始透析時(shí)靜脈導(dǎo)管比例居高不下2015USRDSAnnualDataReport|Volume2-ESRDintheUnitedStates緊急起始血透感染風(fēng)險(xiǎn)增加2007.1.1~2007.12.31美國(guó)FMC透析中心的新透析患者共25,003人；插管患者占78.5%，菌血癥發(fā)生率明顯增高，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的3倍以上.HuiXueetAmJKidneyDis.2013;61(1):123-130菌血癥緊急起始血透血栓風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)同上的研究中血透使用臨時(shí)導(dǎo)管者7064人（48%）；32.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治療，59%接受兩次以上的溶栓治療HuiXueetAmJKidneyDis.2013;61(1):123-130緊急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HD-AVF/AVGMoistLM,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3:1726–1732.HD應(yīng)用導(dǎo)管者死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯高于AVF或AVG晚轉(zhuǎn)診及使用臨時(shí)血透導(dǎo)管與透析患者死亡獨(dú)立相關(guān)加拿大器官移植登記RonaldL.Pisoni,AJKD.Vol53,No3(March),2009:pp475-491緊急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡風(fēng)險(xiǎn)及住院風(fēng)險(xiǎn)增加住院感染相關(guān)住院導(dǎo)管感染住院血透導(dǎo)管增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；使用血透導(dǎo)管住院風(fēng)險(xiǎn)、感染相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)管感染住院風(fēng)險(xiǎn)均增加DOPPS研究發(fā)現(xiàn)10緊急起始腹膜透析（urgentstartPD）緊急起始腹膜透析的定義注緊急起始PD不是AKI時(shí)的PD治療ESRD患者，需要在兩周內(nèi)接受透析治療，尚無(wú)永久透析通路，以PD作為起始治療方式分類(lèi)：48h內(nèi)—急診（emergency）48h~2周—非急診（unemergency）2005年歐洲EBPG指南EuropeanBestPracticeGuidelinesforPeritonealDialysisNephrolDialTransplantVolume20suppl9December2005腹透置管與CAPD開(kāi)始最好間隔2周以避免發(fā)生早期滲漏。然而也可以進(jìn)行緊急腹透，此時(shí)應(yīng)給予低容量(1L,成人)間歇性治療。NephrolDialTransplant(2005)20[Suppl9]:ix8–ix122010年ISPD指南腹透置管應(yīng)盡可能在透析開(kāi)始2周前如果需要提早透析，應(yīng)從低容量平臥位開(kāi)始需要緊急透析的患者：應(yīng)提供選擇腹透的機(jī)會(huì)腹透作為緊急腎臟替代治療的優(yōu)勢(shì)在于可以避免長(zhǎng)時(shí)間使用中心靜脈插管FigueiredoA,etal.PeritDialInt.2010Jul-Aug;30(4):424-9緊急起始腹膜透析關(guān)注度不斷上升2016年更新的美國(guó)PD核心課程也關(guān)注到此2016年ISPD壁報(bào)：緊急P(pán)D治療的單中心研究2015年ASNUrgent-startPD大會(huì)講座2013年第33屆美國(guó)透析年會(huì)Urgent-startPD專(zhuān)題血清鉀>6.5mmol/L血壓極度升高，舒張壓>120mmHg嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度伴肺水腫尿毒癥心包炎或結(jié)腸炎

尿毒癥癥狀明顯緊急起始腹膜透析禁忌癥絕對(duì)禁忌癥同普通PD01相對(duì)禁忌癥為出現(xiàn)嚴(yán)重急性危及生命并發(fā)癥02PovlsenJV,IvarsenP.NDT2006;21(Suppl.2):ii56–ii59.患者選擇過(guò)程患者快速?zèng)Q定快速評(píng)估患者標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷評(píng)估向患者強(qiáng)調(diào)避免臨時(shí)血透導(dǎo)管的重要性：可避免CVC相關(guān)并發(fā)癥及二次手術(shù)沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行完整的教育，需加速教育和植管需要患者迅速?zèng)Q定以何種方式開(kāi)始透析，然后快速評(píng)估患者評(píng)估患者家庭整體清潔度：說(shuō)明家庭情況、居住環(huán)境及有無(wú)支持評(píng)估患者情況：提腹透液袋的能力，視力及動(dòng)手能力，檢查腹部除外腹部禁忌用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估（可由腎科醫(yī)生、護(hù)士、培訓(xùn)者等完成）一旦確定做PD，將得到起始PD的正式推薦GhaffariA.AJKD.2012Mar;59(3):400-8.Ghaffari,A.PDI,Vol.33,pp.611–617GhaffariA推薦的緊急起始PD患者臨床路徑

進(jìn)展的CKD患者但無(wú)透析計(jì)劃接受快速透析方式教育判斷是否適合PD患者同意行USPD推薦PD起始快速安排PD插管24~48小時(shí)內(nèi)PD插管制定起始透析方案需要住院的患者可在插管后立即開(kāi)始PD無(wú)需住院的患者可轉(zhuǎn)至門(mén)診透析中心開(kāi)始PD患者接受透析中心低劑量臥位PD2周第二周非透析日開(kāi)始PD培訓(xùn)培訓(xùn)結(jié)束出院回家進(jìn)行全劑量CAPD或CCPDArshiaGhaffari.PDI,Vol.33,pp.611–617PD患者生存率優(yōu)于HD-CVC患者加拿大研究1年生存率PD患者與HD-AVF/AVG相當(dāng)，均明顯高于HD-CVC012001到2008年加拿大器官移植登記系統(tǒng)的40,526名新發(fā)透析患者，其中PD患者7,412名，比較生存率發(fā)現(xiàn)：整個(gè)隨訪期間，PD患者生存優(yōu)于HD-CVC患者02UnadjustedAdjustedHD-CVCHD-AVF/AVG,PDHD-CVCPDPerlJ,WaldRetal.JAmSocNephrol2011;22:1113-1121.緊急起始PD生存率優(yōu)于緊急起始HD丹麥腎臟病登記年報(bào)數(shù)據(jù)丹麥腎臟病登記年報(bào)顯示：2008年到2011年新增透析患者中，校正年齡、原發(fā)病及Charlson合并癥指數(shù)后，非計(jì)劃起始PD死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HD-CVC參照：HD-AVF緊急起始PD可降低CVC行HD所導(dǎo)致的感染相關(guān)并發(fā)癥及死亡DanishNephrologyRegistry,AnnualReport2011.緊急起始PD菌血癥發(fā)生率低于緊急起始HD德國(guó)單中心研究例單中心觀察性隊(duì)列研究，2005.3~2010.6緊急P(pán)D66人，HD57人；隨訪6月（0~183天，平均4.72月），研究顯示：兩組死亡率無(wú)差異，PD20人（30.3%）HD24人（42.1%）（p=0.19）；心血管死亡率兩組相當(dāng)，PD6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1）感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.19）菌血癥發(fā)生率PD組（3%）明顯低于HD組（21.1%）（p=0.003)老年緊急P(pán)D患者生存率與緊急HD相似ANZDATA數(shù)據(jù)2002.1~2005.12澳大利亞1781名75歲以上老年RRT患者；起始透析方式與生存率比較：緊急P(pán)D與緊急HD無(wú)顯著差異CelineFoote,etal.NDT(2012)27:3581–3587死亡風(fēng)險(xiǎn)比PD：1.7395%CI(1.26–2.36)HD：1.65(1.40–1.95)(P>0.05)緊急起始PD花費(fèi)低于緊急起始HD美國(guó)研究美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究：在保證治療的前提下，緊急起始PD較緊急起始HD經(jīng)濟(jì)FrankXiaoqingLiu,etal.MedicineVolume93,Number28,December2014緊急起始PD與計(jì)劃PD比較丹麥研究.JohanV.PovlsenandPerIvarsen.NDT(2006)21[Suppl2]:ii56–ii59回顧性研究，緊急P(pán)D與計(jì)劃PD各52人，緊急P(pán)D插管后24h內(nèi)開(kāi)始APD，計(jì)劃PD12天以后開(kāi)始PD，比較3月預(yù)后，兩組感染并發(fā)癥相似，緊急P(pán)D導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥多于計(jì)劃PD，需重置管比例也高，緊急P(pán)D短期技術(shù)生存率與計(jì)劃PD患者相似緊急起始PD與計(jì)劃PD比較丹麥研究.JohanV.PovlsenandPerIvarsen.PDI.Vol.28,pp.461–467回顧性單中心隊(duì)列研究，隨訪至少2年65以上老年患者，緊急P(pán)D52人，計(jì)劃PD48人緊急P(pán)D與計(jì)劃PD患者的生存率、技術(shù)生存率、無(wú)腹膜炎生存率均相似緊急起始PD與計(jì)劃PD比較美國(guó)單中心研究.GhaffariA，AmJKidneyDis.2012Mar;59(3):400-8.緊急P(pán)D18人，非緊急P(pán)D9人，短期臨床預(yù)后（90天）兩組Kt/V、貧血指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況及血磷和PTH無(wú)差異，僅血鈣水平緊急P(pán)D組低于非緊急起始組；腹膜炎、出口感染、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及其他相關(guān)并發(fā)癥兩組相似；緊急P(pán)D組發(fā)生滲漏的人數(shù)略高于非緊急組。內(nèi)容透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié)JainAKetal.JASN2012;23:533-544CAPDAPDCAPDAPD34個(gè)發(fā)展中國(guó)家(未包括中國(guó))中國(guó)0.5%25個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)（其中美國(guó)、加拿大、澳大利亞、比利時(shí)、芬蘭、丹麥、挪威等超過(guò)50%）全球59個(gè)國(guó)家APD的使用APD治療模式連續(xù)治療--最常用模式

CCPD（連續(xù)循環(huán)腹膜透析）

間歇治療IPD

NIPD（夜間間歇腹膜透析）DIPD（白天間歇腹膜透析）OptiChoice（高劑量）CCPD/TPD腹膜透析每次交換量及交換次數(shù)BSA≤1.7/m2BSA>1.7/m2eGFR>7mL/minper1.73m2750ml循環(huán)4次1000ml循環(huán)5次eGFR≤7mL/minper1.73m21000ml循環(huán)6次1250ml循環(huán)6次總循環(huán)時(shí)間4個(gè)循環(huán)最少5小時(shí)5個(gè)循環(huán)最少6小時(shí)40分6個(gè)循環(huán)最少8小時(shí)（人員及時(shí)間允許）透析液1.5%葡萄糖透析液：無(wú)外周水腫或氣短2.5%葡萄糖透析液：出現(xiàn)水腫或氣短4.25%葡萄糖透析液：根據(jù)病情處方GhaffariA。AJKD.2012Mar;59(3):400-8.APD方案JohanV.Povlsen，PDI,Vol.35,pp.622–624APD方案（TPD）在不增加使用者操作負(fù)擔(dān)的情況下：1、靈活選擇治療模式（CCPD/DIPD/TPD/HVPD……）2、靈活選擇每次注入量3、靈活選擇交換次數(shù)4、靈活選擇治療時(shí)間5、自動(dòng)加溫、數(shù)據(jù)記錄……APD的優(yōu)勢(shì)特殊說(shuō)明1.透析液交換需臥位通過(guò)APD機(jī)器進(jìn)行2.在連接機(jī)器之前讓患者去洗手間3.在透析液留腹期間患者必須保持臥位4.如果患者坐起或站立需要完全引流透析液5.若患者出現(xiàn)咳嗽，通知醫(yī)生進(jìn)行止咳處理6.囑患者避免用力，若有便秘，通知醫(yī)生通便處理7.指導(dǎo)患者穿著寬松衣物8.僅限于引流交換期間進(jìn)食9.若患者出現(xiàn)嚴(yán)重容量超負(fù)