腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥課件

腹腔感染抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥臨床藥學(xué)室王迪CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項(xiàng)

總結(jié)5患者抗菌藥物使用討論3患者基本情況床位：8床性別：女年齡：78歲體重：52kgCCR：61.28ml/min治療經(jīng)過：緣于入院20余天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹悶痛感,上腹部CT平掃示：肝左葉多發(fā)性結(jié)石。門診檢查后擬診“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收治住院。4.19全麻下行“左肝外側(cè)葉切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、膽囊切除術(shù)”，術(shù)后腹痛加劇、伴有精神差，腹腔引流出約渾濁液體?？紤]腹腔感染，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，考慮出現(xiàn)膽瘺合并腹腔感染。5.5轉(zhuǎn)入ICU既往史：糖尿病10年，2年前因“白內(nèi)障”于廈門第一醫(yī)院行手術(shù)治療。問題腹腔感染致病菌種類及病原學(xué)特點(diǎn)？如何經(jīng)驗(yàn)性判斷患者致病菌及治療藥物選擇？患者抗菌藥物的選擇是否合理？CompanyLogo演講綱要患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項(xiàng)

總結(jié)5患者抗生素使用討論3腹腔感染致病菌腸桿菌腸球菌厭氧菌主要致病菌（混合感染）少見致病菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌糞腸球菌大腸埃希菌，克雷伯（少見）如何經(jīng)驗(yàn)性判斷患者致病菌一腸桿菌產(chǎn)ESBLs危險(xiǎn)因素：反復(fù)使用抗生素。留置導(dǎo)管（中心靜脈或動脈置管、導(dǎo)尿管等）。存在膽管或泌尿道結(jié)石或梗阻。既往有ESBLs細(xì)菌感染。反復(fù)住院、曾入住ICU、基礎(chǔ)疾病、呼吸肌輔助通氣等。國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊[J].人民衛(wèi)生出版社,2015.CompanyLogo

AmpCTEMSHVCTX-MOXAESBL分6類+1類VEB等PERCompanyLogo

超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）（Ⅱbe）BushⅠ

頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa

青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb

廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2大腸克雷伯嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe

超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29大腸桿菌克雷伯菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷伯菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr

耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45

Ⅱf

碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ

金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ

青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌

分類名稱來源代表酶主要產(chǎn)酶菌ESBLS分類特點(diǎn)產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟?CRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）產(chǎn)頭孢菌酶（AmpC）喹諾酮類、氨基糖苷耐藥高頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥，頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南藥敏試驗(yàn)可顯示敏感頭孢1-3代耐藥，少部分對碳?xì)涿瓜╊惸退帲^孢吡肟敏感。肺炎克雷伯為主要致病菌。治療藥物：多黏菌素E或替加環(huán)素ESBL

CTX-M水解頭孢噻肟Cefotaxime，頭孢曲松。中國主要的ESBLs大腸桿菌，克雷伯菌。產(chǎn)CTX-M-15大腸桿菌多重耐藥：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶和所有的β-內(nèi)酰胺類。AmpC頭孢菌素酶BUSHI并不是ESBL,但相似相同耐藥，四代頭孢敏感所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)，播散迅速碳青霉烯高度穩(wěn)定（若同時(shí)合并細(xì)菌膜蛋白丟失或表達(dá)下降可耐藥）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的治療抗菌藥物治療方案評析碳青霉烯類首選頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸敏感率較高，耐藥率呈上升趨勢。頭霉素有一定抗菌作用，臨床使用不多。阿米卡星、異帕米星敏感率較高，多用于重癥感染患者的聯(lián)合治療。注意腎功能，尿常規(guī)。頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南是否可用于體外藥敏試驗(yàn)顯示敏感的治療，尚不確定。適用于輕度感染頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率高。國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊[J].人民衛(wèi)生出版社,2015.產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科治療抗菌藥物治療方案評析碳青霉烯類主要抗菌藥物，首選頭孢吡肟敏感，可用于產(chǎn)AmpC酶所致的各類感染環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率高阿米卡星、異帕米星重癥感染患者的聯(lián)合治療。注意腎功能，尿常規(guī)。頭孢一代、二代、三代、氨曲南、頭霉素耐藥國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊[J].人民衛(wèi)生出版社,2015.腸桿菌治療2010年IDSA指南：成人與兒童復(fù)雜腹腔內(nèi)感染的診斷與治療IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010腸球菌高危人群：醫(yī)療保健相關(guān)感染患者，尤其是手術(shù)后感染。免疫抑制的患者。心臟瓣膜疾病或血管內(nèi)人工裝置植入的患者。

IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010

腸球菌?腸球菌治療1初始治療主要針對糞腸球菌。

選用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、萬古霉素(B-Ⅲ)。2

無需針對萬古霉素耐藥屎腸球菌。除非患者具有感染萬古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素，如肝移植患者源于肝膽系統(tǒng)的腹腔內(nèi)感染或有該菌定植，(B-Ⅲ)。IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項(xiàng)

總結(jié)5患者抗生素使用討論3WBC如何經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療？抗真菌治療(絕大多數(shù)腹腔內(nèi)真菌感染的致病菌是念珠菌)(1)如果腹腔內(nèi)培養(yǎng)有念珠菌生長，重癥社區(qū)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者，需要使用抗真菌藥物(B-II)。(2)如為白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。(3)對氟康唑耐藥的念珠菌屬，使用棘白菌素類(B-III)。(4)對重癥患者，可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療(B-III)。(5)由于兩性霉素B不良反應(yīng)較大，不推薦用于初始治療(B-II)。擬診（經(jīng)驗(yàn)性）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內(nèi)科雜志，2007,46（11）960-966.1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性經(jīng)驗(yàn)性治療感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征2項(xiàng)次要臨床特征無免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群患者因素：①老年(年齡>65歲)、營養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾?、诖嬖谀钪榫ㄖ仓委熞蛩兀孩俑鞣N侵入性操作②藥物治療：長時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物、任何劑量糖皮質(zhì)激素。③高危腹部外科手術(shù)。存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。①呼吸系統(tǒng)：呼吸道感染癥狀或體征加重。②腹腔：具有彌漫性／局灶性膜炎的癥狀或特征。③泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或旅痛等尿路刺激癥狀；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液檢查示生化域細(xì)胞數(shù)異常。⑤血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、彩超提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。

抗真菌治療病原學(xué)特點(diǎn)：絕大多數(shù)腹腔內(nèi)真菌感染的致病菌是念珠菌。治療藥物：首選：氟康唑（耐藥率上升）?？梢允褂眉拙仡愖鳛榭拐婢委煹氖走x藥物。

IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica20105.12微生物腹水療程：確診感染的抗菌療程應(yīng)為4-7d，除非無法手術(shù)治療。長療程不能改善預(yù)后。治療失敗治療4～7d后，患者臨床征象持續(xù)存在或再發(fā)，需進(jìn)一步明確診斷，包括進(jìn)行CT或超聲檢查。繼續(xù)使用根據(jù)病原菌選用的有效抗菌治療(A-Ⅱ)。如果給予患者充分的抗菌治療，覆蓋了所有可能的病原菌，仍然無效，需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-Ⅱ)。對于初始治療無效或仍有感染灶的患者，需同時(shí)送需氧和厭氧培養(yǎng)。CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項(xiàng)

總結(jié)5患者抗生素使用討論3患者使用抗生素注意事項(xiàng)喹諾酮類可引起QT延長；（冠心病，心律失常）重癥肌無力加重；（9床）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、錯(cuò)亂、癲癇）；血糖紊亂；有報(bào)道白細(xì)胞減少。泰能中樞神經(jīng)系統(tǒng)。用法：2-3小時(shí)萬古霉素注意事項(xiàng)萬古霉素不良反應(yīng)腎毒性耳毒性紅人綜合征主要純度提高及用藥的合理化,耳毒性已經(jīng)非常罕見1g萬古霉素,輸注速>60min采用單次給藥劑量不變，而延長給藥間歇的給藥方案。

陳佰義，管向東等，萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30(8)：567-572

腎毒性檢測血藥濃度給藥后4個(gè)維持劑量時(shí)監(jiān)測血藥濃度，在下一次給藥前30min采血樣。谷濃度15-20mg/L。報(bào)告單肌酐升高大于正常值的50%。CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌