針刺聯(lián)合間歇經(jīng)口至食管管飼技術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床觀察

針刺聯(lián)合間歇經(jīng)口至食管管飼技術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床觀察

【Summary】目的：探討針刺聯(lián)合間歇經(jīng)口至食管管飼技術(shù)（IOE）對腦卒中后吞咽障礙患者的臨床治療效果。方法：選取在我院康養(yǎng)中心住院的70例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，隨機分為針刺組、IOE治療組及聯(lián)合治療組。三組均常規(guī)進行吞咽康復訓練，在此基礎上針刺組聯(lián)用針刺治療方案，IOE治療組聯(lián)用IOE治療方案，聯(lián)合治療組聯(lián)用針刺聯(lián)合IOE治療的方案。觀察治療前后各組洼田飲水試驗吞咽功能分級及療效，然后分別對比聯(lián)合治療組與單一治療組的臨床療效、并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果：各組14天、28天治療后可見臨床療效，28天后聯(lián)合治療組總有效率83.33%優(yōu)于針刺組、IOE治療組，并發(fā)癥總發(fā)生率8.33%低于針刺組。結(jié)論：聯(lián)合治療方案更有助于腦卒中后吞咽障礙患者改善吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生?！綤eys】針刺；間歇經(jīng)口至食管管飼；IOE；腦卒中；吞咽障礙吞咽障礙是各種原因引起的與吞咽活動相關的器官、結(jié)構(gòu)功能受損，導致無法將食物經(jīng)口送至胃部，是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響著患者的生存質(zhì)量。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法在治療吞咽功能障礙方面應用十分廣泛，早已納入中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）中，臨床已被證實確有療效[1]。由于吞咽障礙長期影響患者的進食活動，極易引起營養(yǎng)障礙，誤吸及吸入性肺炎的風險也極高，臨床常采取傳統(tǒng)的鼻飼管管飼飲食保證營養(yǎng)攝入，但相應也帶來了大量的護理工作，并極可能發(fā)生吞咽及咀嚼功能的廢用性萎縮，間歇經(jīng)口至食管管飼（以下簡稱IOE）胃腸營養(yǎng)法作為一項新技術(shù)不僅能保持患者的舒適感及生活質(zhì)量，減輕護理工作負擔，也能通過刺激吞咽肌肉群促進吞咽功能的恢復，因此在臨床上正逐漸被廣泛開展。本研究項目選定腦卒中后引起吞咽障礙的患者為研究對象，采用針刺與IOE技術(shù)聯(lián)合治療的方案進行臨床治療并評價療效，同時對比單一治療方案明確聯(lián)合治療方案的優(yōu)勢性，現(xiàn)報道如下：資料與方法一般資料選取2019年3月至2021年3月我院康養(yǎng)中心收治的符合入選標準78例腦卒中引起的吞咽障礙患者為研究對象，其中8例因中途脫落剔除，實際入選70例，其中男性32例，女性38例，按隨機數(shù)字表法將患者分為針刺組、IOE治療組、和聯(lián)合治療組。針刺組23例，其中男性11例，女性12例，年齡51-79歲，平均年齡（64±20.46）歲；IOE治療組23例，其中男性10例，女性13例，年齡48-82歲，平均年齡（65±19.87）歲；聯(lián)合治療組24例，其中男性11例，女性13例，年齡44-78歲，平均年齡（63±20.19）歲。三組病例治療前一般資料無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。1.2納入與排除標準1.2.1入選標準：①腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的標準，均經(jīng)頭顱CT/核磁共振證實；②由康復醫(yī)師對患者進行吞咽功能檢查、評估，確定為吞咽功能障礙的；③患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，并能配合治療；④同意康復治療并簽署康復知情同意書。1.2.2排除標準：①不符合入選標準的；②伴有意識障礙或嚴重認知障礙、精神障礙不能配合治療者；③食管中下段梗阻或不能進行腸胃營養(yǎng)的；④伴有嚴重心、肺、腎功能不全、腫瘤晚期、感染、大型手術(shù)后以及其他急危重癥等器質(zhì)性病變的。1.2.3剔除及脫落標準：①治療過程中病情加重不能繼續(xù)接受治療者；②對治療有嚴重不良反應且不能改善者；③不配合治療者；④中途自行退出者。1.2治療方法三組患者均接受專業(yè)康復治療師的常規(guī)吞咽康復訓練：感覺刺激療法（冰刺激），口顏面部肌力訓練，吞咽器官運動訓練，每次20min，每日1次，連續(xù)6天為1療程，共治療4療程；神經(jīng)肌肉電刺激治療（吞咽障礙治療儀），每次15min，每日1次，連續(xù)6天為1療程，共治療4療程。針刺組在常規(guī)康復訓練基礎上結(jié)合針刺治療：取穴廉泉及左右夾廉泉，分別以3寸毫針向舌根方向進行針刺，進針約1-1.5寸；取穴左右風池，以2寸毫針向鼻尖方向進針約0.8-1寸，以局部產(chǎn)生酸脹感為度；取穴雙合谷、雙太沖，開四關，以2寸毫針直刺，用瀉法提插捻轉(zhuǎn)；選用臍針：山澤通氣，選取兌、艮卦位，以2寸毫針平刺進針。各穴均留針30min，同時以電針治療儀（華誼牌BT701-1B型）給予電刺激，刺激強度以局部酸麻脹感為得氣。出針時，廉泉穴向一個方向捻轉(zhuǎn)給予強刺激，囑患者發(fā)出長“a”音，之后出針。每日針刺1次，連續(xù)6天為1療程，共治療4療程。IOE治療組在常規(guī)康復訓練基礎上采取由鄭州大學第一附屬醫(yī)院吞咽障礙研究所研制的曾氏營養(yǎng)管進行經(jīng)口至食管管飼腸胃營養(yǎng)法注食，患者坐位或半臥位，張口，將營養(yǎng)管溫水濕潤，前端延患者口腔一側(cè)（腦卒中患者一般為患側(cè)）插入，囑患者配合吞咽動作使其緩慢進入食管，預定長度約30cm，使營養(yǎng)管前端位于食管上中段，將營養(yǎng)管末端置于水中，通過觀察呼氣時有無氣泡以及患者狀態(tài)判斷營養(yǎng)管是否進入食管。先用注食器緩慢注入少量溫水后，再進行注食。根據(jù)病情每日注食3-6次，單次注食300-500ml，注食后溫水沖管，注食完畢緩慢拔除營養(yǎng)管，保持患者坐位或半臥位30-60min，以免食物反流。治療7天為1療程，共治療4療程。聯(lián)合治療組在常規(guī)康復訓練基礎上聯(lián)合進行針刺治療及IOE技術(shù)治療，治療7天為1療程，共治療4療程。1.3觀察指標與療效評估每組患者分別在治療第7天、14天、28天時進行療效評估，第28天進行組間療效對比。1.3.1吞咽功能評估：所有患者采用洼田飲水試驗，病人端坐位，觀察喝下30ml溫開水所需時間及嗆咳情況:1級為能順利1次將水咽下；2級為分2次以上咽下，不嗆咳；3級為1次咽下，但有嗆咳；4級為分2次以上咽下，有嗆咳；5級頻繁嗆咳，不能全部咽下。1.3.2療效評估：治愈:吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；無效:吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。1.3.3并發(fā)癥評估：根據(jù)對患者臨床癥狀的觀察情況，記錄患者是否發(fā)生并發(fā)癥包括吸入性肺炎、胃食管反流、消化道出血等，以及有無針刺不良反應如暈針、出血等。1.4統(tǒng)計學處理采用spss22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，檢驗結(jié)果用(`x±s)表示，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。結(jié)果2.1三組治療前后洼田飲水試驗吞咽功能分級比較治療7天后，三組吞咽功能改善均不顯著，無統(tǒng)計學差異；治療14天、28天后，三組吞咽功能分級均較治療前有顯著改善，有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。表1三組患者治療后洼田飲水試驗分級（例）天數(shù)第14天第28天組別1級2級3級4級5級1級2級3級4級5級針刺組0494686531IOE治療組1487369422聯(lián)合治療組2117319113102.2針刺組、IOE治療組分別與聯(lián)合治療組臨床療效比較治療28天后，聯(lián)合治療組總有效率83.33%顯著高于針刺組52.17%與IOE治療組56.52%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。表2三組患者治療后療效比較[n(%)]組別例數(shù)治愈有效無效總有效針刺組236（26.09）6（26.09）11（47.83）12（52.17）IOE組235（21.74）8（34.78）10（43.48）13（56.52）聯(lián)合治療組249（37.50）11（45.83）4（16.67）20（83.33）針刺組與聯(lián)合治療組對比x2=5.248P=0.022IOE組與聯(lián)合治療組對比x2=4.075P=0.0452.3三組治療中并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]針刺組發(fā)生吸入性肺炎3例，誤吸1例，反流1例，暈針1例，出血2例；IOE治療組出現(xiàn)吸入性肺炎2例，出血1例；聯(lián)合治療組出現(xiàn)吸入性肺炎1例，出血1例。聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率8.33%低于針刺組34.78%、IOE治療組8.70%，聯(lián)合治療組與針刺組對比P<0.05有統(tǒng)計學差異，與IOE治療組對比P>0.05無統(tǒng)計學差異。討論腦卒中在我國發(fā)病率廣，致殘率、致死率也較高，嚴重威脅我國人民的生命健康，其引起的各種功能障礙都為患者及家庭帶來很大的精神及照護負擔，而其中由吞咽功能障礙引起的營養(yǎng)不良等并發(fā)癥嚴重影響了患者的康復進程，因吞咽障礙導致的誤吸及吸入性肺炎甚至會危及患者生命，因此吞咽功能障礙的康復治療十分重要。本次研究選用間歇經(jīng)口至食管管飼技術(shù)，較鼻胃管管飼優(yōu)勢明顯，高蘭[2]等研究指出IOE技術(shù)因其無需長期留置，在非進食期不影響賁門括約肌的閉合功能，大大降低了因長期留置鼻胃管出現(xiàn)的反流誤吸、置管創(chuàng)傷、賁門松弛、鼻咽胃粘膜出血潰瘍、肺部感染等風險。本研究中IOE治療組的總并發(fā)癥發(fā)生率也較低，聯(lián)合治療組更是顯著低于單一治療組，也從側(cè)面說明了IOE技術(shù)的低風險優(yōu)勢。王秀玲[3]等研究表明間歇經(jīng)口管飼能提高患者生活質(zhì)量，IOE組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分較對照組顯著提高，有統(tǒng)計學差異；王愛霞[4]等研究也表明應用間歇經(jīng)口管飼注食在鼻腔不適、咽喉干燥、咽喉疼痛、吞咽不適四個方面的舒適度均優(yōu)于鼻飼管。另外，IOE管在反復插入和拔出的操作過程中可增加對吞咽相關肌肉群的刺激，誘導吞咽動作，利于激發(fā)吞咽反射，改善患者吞咽功能，兼具治療效果[2]。因其操作簡單、護理方便、費用合理、患者依從性較高等優(yōu)點，便于臨床推廣實施及研究。針刺治療多年來在腦卒中及吞咽障礙治療中的應用十分廣泛，大量臨床實踐可以證明其療效顯著，在祖國醫(yī)學中，吞咽障礙屬“喑痱”“喉痹”范疇，治療多以行氣活血、疏通經(jīng)絡、利咽開竅、補虛瀉實等為主，常取穴位有風池、翳明、金津、玉液、廉泉、夾廉泉等，常見的治療吞咽障礙的針刺法有頭針、舌咽針、項針、芒針、皮內(nèi)針等，治療方案百花爭鳴，形成了針法多樣、取穴多元的治療體系[5]。如石學敏院士創(chuàng)立的“通關利竅”針刺法，以調(diào)神導氣、滋補三陰、通關利竅為針刺法則，選取內(nèi)關、人中、三陰交為主穴，配合取穴風池、完骨、翳風，對針刺手法進行了嚴格的量學規(guī)定，保證了臨床操作的可重復性[6]。靳瑞教授創(chuàng)立“舌三針”，取上廉泉穴以及左右各旁路開口0.8寸針灸刺點宣散氣血、利咽開竅[7]，張弛[8]等選用靳氏三針聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者，治療總有效率93.5%高于對照組73.2%，治療組SWAL-QOL評分也明顯低于對照組，反映出顯著的治療效果。我院康養(yǎng)中心針刺治療開展時間久遠，其中針對吞咽障礙功能的針刺治療也總結(jié)出了“廉泉三穴聯(lián)合四關、臍針八卦”的治療方案。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺廉泉可調(diào)節(jié)吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)功能，通過刺激感受器，興奮大腦皮層及延髓吞咽中樞，將興奮后的沖動傳至效應器(肌肉)，從而修復吞咽功能[9]；四關穴調(diào)氣血治喑??；臍針結(jié)合八卦方位取穴，局部針刺可以激發(fā)咽喉部氣血，促進氣血生成滋養(yǎng)咽部；配合循經(jīng)取穴可調(diào)整全身氣血運行，疏通十二經(jīng)絡經(jīng)氣，以通為用。通過大量文獻檢索可發(fā)現(xiàn)，針對吞咽障礙的聯(lián)合治療方案較單一方案具有更顯著的療效，尤其是以針刺治療為主導聯(lián)合其他康復治療方法，除聯(lián)合常規(guī)吞咽功能訓練外，針刺聯(lián)合低頻電刺激、高壓氧治療、球囊擴張術(shù)、重復經(jīng)顱磁刺激、放血療法等方法的聯(lián)合方案也取得了大量有統(tǒng)計學意義的研究成果，臨床療效均優(yōu)于單一治療方案[10]。綜上所述，本研究選用針刺聯(lián)合間歇經(jīng)口至食管管飼技術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙，較單一治療組能有效提高吞咽功能，降低并發(fā)癥，效果顯著?；诒狙芯考{入的相關病例數(shù)仍較少，觀察時間相對較短，上述方案療效有待于進一步的大樣本研究加以驗證?！綬eference】中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第二部分治療與康復管理篇[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2018,40(1):1-10.高蘭,郭桂麗,明曉峰,吳川杰.間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中吞咽障礙患者中的應用進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2020,28(09):115-118.王秀玲.間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響[J].華南國防醫(yī)學雜志,2019,33(03):206-208.王愛霞,劉延錦,董小方,郭園麗,郭麗娜.間歇經(jīng)口管飼法對腦卒中吞咽障礙患者舒適度及吞咽功能的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2018,24(03):305-309.王文豪,羅夢,楊路,詹珠蓮,周國平.針灸治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2021,38(01):79-84.楊潔,石學敏.石學敏院士治療中風后吞咽障礙學術(shù)經(jīng)驗介紹[J].針灸臨床雜志,2018,34(01):67-69.黃梅,王祖紅,郭春艷,李麗.舌針治療中風述評[J].河南中醫(yī),2019,39(10):1583-1587.張弛,畢霞,邵靜雯,