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文檔簡介

本文格式為Word版,下載可任意編輯——腹腔鏡下良性神經(jīng)鞘瘤切除報(bào)告1例

1臨床資料

我院2022年4月19日收入一名男性患者,53歲。上腹部脹痛不適1w來我院就診,門診行腹部CT檢查提示腹主動(dòng)脈下段左側(cè)包塊,腹膜后占位性病變。遂收入院。入院查體:T36.2℃,P76次/min,R20次/min,BP135/75mmHg,皮膚無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大,雙肺呼吸音清,無干濕性啰音,心臟聽診各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹部平坦,無腸型及蠕動(dòng)波,上腹部臍周輕壓痛,反跳痛(-),肌慌張(-),未及腫物包塊,肝臟、脾臟未及腫大,腸鳴音4次/min,雙下肢無水腫。化驗(yàn)檢查:血常規(guī)HB101g/L,凝血功能正常,免疫三項(xiàng)(Anti-HBC,SyphilisT,HIV)正常,腫瘤標(biāo)記物(AFP,CEA,CA-125,CA-199,CA-153)正常。腹部CT報(bào)告:腹主動(dòng)脈下段左側(cè)不平勻軟組織密度團(tuán)塊,約4cm×3.4cm×5.0cm,邊界領(lǐng)會(huì),腫瘤左外側(cè)緣鄰近左側(cè)輸尿管,見圖1。入院診斷:腹膜后占位性病變,腹膜后神經(jīng)鞘瘤?;颊哂?022年4月26日在全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù),見圖2、圖3。氣管插管全麻,患者仰臥位,左側(cè)軀體墊高,距離腫物右側(cè)緣5cm取10mm切口,穿刺針置入腹腔制造氣腹,壓力微持12mmHg,置入10mmTrocar,穿入腹腔鏡探查,腫瘤來源于后腹膜,位于腹主動(dòng)脈的左側(cè),分別于右中腹、右下腹、左中腹部圍繞腫瘤呈扇形取三個(gè)切口,置入5mmTrocar,助手通過左中腹部Trocar操作孔置入無損傷鉗將左側(cè)降結(jié)腸牽向右側(cè),顯露左側(cè)結(jié)腸旁溝,術(shù)者用超聲刀沿降結(jié)腸外側(cè)分開融合筋膜,將降結(jié)腸完全游離,并將其推向右側(cè),顯露腫瘤表層,后在Toldt筋膜層游離找到左側(cè)輸尿管,沿輸尿管從下向上游離,找到腫瘤的左側(cè)緣,超聲刀沿腫瘤包膜舉行切割分開,由腫瘤的外上、外側(cè)、外下向腫瘤內(nèi)側(cè)分開,直至腫瘤與腹主動(dòng)脈左側(cè)致密處,分開時(shí)遇到較粗的血管用Hemolock阻斷血管。然后助手用無損傷鉗將腫瘤牽向左側(cè),顯露腫瘤與腹主動(dòng)脈左側(cè)致密處組織間隙,超聲刀緊貼腫瘤包膜將腫瘤自腹主動(dòng)脈旁完整切除。切下腫物約4.5cm×4cm×4cm,置入取物袋取出腫瘤,術(shù)中冰凍回報(bào)腹膜后神經(jīng)鞘瘤。檢查腹腔無活動(dòng)性出血,腹主動(dòng)脈波動(dòng)良好,左側(cè)輸尿管蠕動(dòng)正常,腹腔放置引流管,術(shù)畢。術(shù)中失血20ml,手術(shù)時(shí)間112min,術(shù)后第3d拔除腹腔引流管,患者住院8d出院。術(shù)后病理報(bào)告腹膜后神經(jīng)鞘瘤,見圖4。

2議論

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指發(fā)生在腹膜后間隙的腫瘤,主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、淋巴組織等。不包括原在腹膜后間隙的各器官(腎、胰腺、腎上腺、輸尿管等)的腫瘤。良性神經(jīng)鞘瘤是腹膜后腫瘤的其中一種,起源于Schwann細(xì)胞,常見于20~50歲,無性別差異。一般單發(fā),好發(fā)于脊柱兩側(cè)、盆腔骶前等神經(jīng)組織豐富的部位,腫瘤一般不超過6cm,有完整包膜,可分為實(shí)質(zhì)型、囊實(shí)型和完全囊變型。本病對(duì)放化療不敏感,手術(shù)切除是唯一有效的治療手段。以往該類手術(shù)以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除為主。近些年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的快速進(jìn)展,腹腔鏡下腹膜后腫瘤的微創(chuàng)治療已成為現(xiàn)實(shí)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下顯著優(yōu)勢(shì):①腹腔鏡視野比開腹更明顯,對(duì)于腫瘤周邊細(xì)小的血管、神經(jīng)分辯更加領(lǐng)會(huì),裁減術(shù)中的負(fù)損傷。②術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、痛楚輕,裁減手術(shù)應(yīng)激等,并且潛在性降低惡性病變復(fù)發(fā)的可能[1-3]。雖然腹腔鏡手術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì),但是應(yīng)用腹腔鏡治療腹膜后腫瘤仍需對(duì)患者舉行嚴(yán)格的篩選。

首選要嚴(yán)格掌管腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥,對(duì)患者腹膜后腫瘤舉行客觀的評(píng)估。術(shù)前舉行B超、CT或者M(jìn)RI檢查,了解腫瘤的位置、大小、數(shù)量、外形,是實(shí)性還是囊性,包膜是否完整,初步了解腫瘤的來源與性質(zhì)。其次評(píng)估腫瘤血運(yùn)來源以及與周邊血管的關(guān)系,這樣便于術(shù)中操作,裁減不必要的血管損傷和術(shù)中出血。再有了解腫瘤與周邊臟器的的關(guān)系,是否需要聯(lián)合臟器切除。通過上述等工作完成,我們?cè)u(píng)估腹腔鏡手術(shù)能否將腫瘤完整切除,并確定手術(shù)體位及Trocar的位置。該患者我們術(shù)前評(píng)估:腫瘤位于左中腹部臍旁,約5cm×5cm大,實(shí)性腫瘤,包膜完整、邊界領(lǐng)會(huì),右側(cè)緣緊貼腹主動(dòng)脈下段左側(cè),左側(cè)緣緊貼腸系膜下血管及左側(cè)輸尿管,上端位于十二指腸懸韌帶下方,下端位于腹主動(dòng)脈左右髂總動(dòng)脈分叉處上方,后面緊鄰左側(cè)豎脊肌。舉行評(píng)估后我們認(rèn)為①良性腫瘤可能性大,考慮神經(jīng)鞘瘤。②腫瘤周邊血管較豐富,但腫瘤未進(jìn)犯血管,腹腔鏡切除可能性大。抉擇行腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)。既往腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù),往往采用剜除法,即告成造氣腹、置入Trocar、插入操作鉗,在光源引導(dǎo)下,找到腫瘤所在位置,于腫瘤外觀解剖,沿腫瘤周邊由淺到深舉行分開,直至到達(dá)腫瘤基底將腫瘤切除掉。此次手術(shù)根據(jù)術(shù)前CT檢查察覺,腫瘤周邊重要組織布局較多,腫瘤右側(cè)緊貼腹主動(dòng)脈,左側(cè)緊鄰腸系膜血管及左側(cè)輸尿管,上端緊貼腸系膜血管起始部,假設(shè)按既往手術(shù)剜除法,從腫瘤上部向深片面離,勢(shì)必會(huì)損傷這些重要組織布局。于是我們采取游離降結(jié)腸及其系膜的方法取得了合意效果。首先游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜,到達(dá)Todlt筋膜層,這此層內(nèi)游離找到左側(cè)輸尿管,(因腫瘤的外側(cè)緣緊鄰左側(cè)輸尿管)以輸尿管為標(biāo)志物由下向上解剖游離,找到腫瘤的外側(cè)緣,將降結(jié)腸牽向右側(cè),沿著Toldt筋膜層向內(nèi)側(cè)游離,顯露腫瘤表層,遇到腸系膜血管舉行剝離曠置,不予結(jié)扎切斷。用超聲刀沿著腫瘤包膜層,遵循由周邊到中心,先疏松后致密,關(guān)鍵部位更留心的原那么舉行分割分開,直到腫瘤與腹主動(dòng)脈粘連致密處,在腫瘤與腹主動(dòng)脈間隙之間超聲刀緊貼腫瘤包膜將腫瘤完整切除。此次告成完成

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