造口旁疝的臨床診斷與治療體會(huì)

造口旁疝的臨床診斷

與治療體會(huì)

醫(yī)院胃腸外科

隨著無張力疝修補(bǔ)概念的深入，性能更好、術(shù)后并發(fā)癥更少的新的補(bǔ)片不斷地應(yīng)用于臨床，使得術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率大大降低，用補(bǔ)片修補(bǔ)疝時(shí)把補(bǔ)片置入在腹壁的哪一層解剖結(jié)構(gòu)中，能使復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少也是當(dāng)前疝和腹部外科學(xué)研究的課題，因此外科醫(yī)師必須重視預(yù)防造口旁疝的發(fā)生及其臨床處理。2023/2/152造口旁疝的定義造口旁疝是與腸造口有關(guān)的腹壁切口疝，把人體內(nèi)的腸管和輸尿管開口于腹壁而把排泄物排出體外，腹腔內(nèi)器官或組織從造口旁的薄弱缺損處突出而形成的疝。2023/2/153造口旁疝多發(fā)生于手術(shù)后2年內(nèi)，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為3％～10％。國外報(bào)道為10％一36％.2023/2/1542023/2/1552023/2/1562023/2/1571．造口旁疝的誘發(fā)因素

2023/2/158造口旁疝是由腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高等因素造成，這主要包括以下的原因：2023/2/1591.1.手術(shù)操作不當(dāng)：術(shù)中操作粗暴，血管或神經(jīng)損傷過多導(dǎo)致肌肉萎縮，腹壁強(qiáng)度降低。無菌操作不嚴(yán)格，止血不徹底，術(shù)后出現(xiàn)切口感染。麻醉不滿意，強(qiáng)行牽拉縫合，局部張力過大以及各層組織對(duì)合不良。2023/2/15101.2.造口位置選擇不當(dāng)：造口旁疝的發(fā)生率與造口位置的選擇有密切的關(guān)系。研究表明，經(jīng)腹切口的造口其旁疝發(fā)生率高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于經(jīng)腹直肌造口，腹膜內(nèi)造口高于腹膜外造口。2023/2/15111.3.營養(yǎng)狀況不佳：患者過于肥胖，貧血、低蛋白血癥、糖尿病和肝、腎功能不全及缺乏維生素等，均可引起造口周圍組織愈合不良，增加造口旁疝的發(fā)生機(jī)會(huì)。2023/2/15121.4.腹內(nèi)壓力的升高：術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹、排尿困難、腹水或腹內(nèi)存在較大的腫瘤以及嬰幼兒啼哭，均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力升高，從而誘發(fā)造口旁疝的發(fā)生。2023/2/15132．造口旁疝的類型

2023/2/1514根據(jù)造口旁疝疝環(huán)所造成腹壁缺損范圍的大小，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹肇外科學(xué)組制定的《成人腹壁切口疝的手術(shù)治療方案(修改稿)》將造口旁疝分為小(≤3cm)，中(3～6cm)，大(6～10cm)和巨大(>10cm).2023/2/1515文獻(xiàn)報(bào)道造口旁疝一般分為4種：(1)真性造口旁疝：該疝最常見，占90％，腹膜囊經(jīng)腹壁缺損突出，位于皮下或組織間；(2)造口間疝：其常合并造口脫垂，腹內(nèi)腸管隨造口腸袢向皮下突出筋膜缺損并其擴(kuò)大；(3)皮下脫垂：腹壁筋膜完整，因造口處腸袢向外突出所致；(4)假性疝：比較少見。2023/2/15162023/2/15172023/2/15182023/2/15193.造口旁疝的臨床表現(xiàn)2023/2/1520造口旁疝的臨床表現(xiàn)取決于其大小及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。早期造口旁疝無明顯臨床癥狀，或僅在造口旁有輕微的膨脹。較大的造口旁疝局部可出現(xiàn)明顯膨出，立位時(shí)腹部出現(xiàn)墜脹牽拉感及腹痛，影響造口部位的護(hù)理及日常生活和工作。造口旁疝處腸管發(fā)生嵌頓或壞死，可出現(xiàn)急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。但是由于造口旁疝的疝頸一般較寬大，發(fā)生腸嵌頓絞窄的機(jī)會(huì)較少。2023/2/15212023/2/15222023/2/15234．造口旁疝的治療2023/2/1524造口旁疝的治療一直是較為棘手的問題。因此無論在國內(nèi)還是國外都對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度，在造口旁疝的治療上外科醫(yī)師的態(tài)度較為保守。造口旁疝不能自愈，均需手術(shù)治療。2023/2/1525近年隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、專業(yè)的發(fā)展和各種專業(yè)補(bǔ)片的出現(xiàn)，造口旁疝的復(fù)發(fā)率明顯下降，目前國內(nèi)外對(duì)造口旁疝實(shí)行手術(shù)修補(bǔ)的指征有：2023/2/1526(1)造口旁疝的存在嚴(yán)重妨礙了患者的正常生活；(2)對(duì)原造口不滿意，擬造口移位并造口旁疝修補(bǔ)術(shù)；(3)造口處腸袢脫垂引起狹窄或功能不良；(4)疝的存在影響到造口的護(hù)理；(5)疝頸過小、復(fù)位困難、有急性絞窄性腸梗阻或潛在發(fā)生危險(xiǎn)存在；(6)造口旁疝巨大(>15cm)，嚴(yán)重影響體形外觀。2023/2/1527造口旁疝手術(shù)治療的目的在于消除腹壁筋膜缺損，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，防治疝的復(fù)發(fā)，因此目前造口旁疝最好的處理方法就是從預(yù)防開始做起。2023/2/1528手術(shù)方式可歸納為造口移位術(shù)、疝的原位修補(bǔ)術(shù)，原位修補(bǔ)的方法又分為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(使用補(bǔ)片)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù).2023/2/1529傳統(tǒng)的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)是通過自身組織原位修補(bǔ)或另行造口，療效均差，復(fù)發(fā)率高達(dá)100％。2023/2/15302023/2/1531造口旁疝是一種腹壁疝，基本修補(bǔ)原則與切口疝一樣腹直肌鞘前放置補(bǔ)片(Onlay)，肌后腹膜前放置補(bǔ)片(Sublay)，腹膜內(nèi)放置補(bǔ)片(Underlay)等修補(bǔ)方法。2023/2/1532隨著無張力疝修補(bǔ)概念的深入，性能更好、術(shù)后并發(fā)癥更少的新的補(bǔ)片不斷應(yīng)用于臨床，使得術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率大大降低。2023/2/15334．1腹直肌鞘前放置補(bǔ)片的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)2023/2/1534方法造口用碘伏消毒后用小的手術(shù)貼貼在造口或用無菌造口袋并重新消毒手術(shù)區(qū)域鋪單并用大的手術(shù)貼，切開皮膚皮下組織并分類粘連帶找疝囊和疝環(huán)，切開疝囊回納疝內(nèi)容物并分離遠(yuǎn)端疝囊。2023/2/1535疝環(huán)口用PTS．II線、2-0微橋線、威高線縫合關(guān)閉早瘺口周圍缺損以能進(jìn)一個(gè)手指為標(biāo)準(zhǔn)，分離腹直肌鞘前的間隙測量造口疝環(huán)缺損的大小，選擇合適的補(bǔ)片在平補(bǔ)片的偏心處根據(jù)造口腸袢直徑剪一個(gè)十字孔，正好通過腸袢孔四周與腸袢的漿膜層縫合同定，補(bǔ)片超過缺損處3—5cm，將補(bǔ)片腱鞘作雙橢圓形縫合固定在補(bǔ)片上方放置負(fù)壓引。2023/2/1536該手術(shù)技術(shù)要求比較高，手術(shù)費(fèi)用低，但術(shù)后切口感染的機(jī)率高。一旦感染，補(bǔ)片必須取出，手術(shù)失敗。造口旁疝可能會(huì)再次出現(xiàn)。2023/2/15374．2肌后腹膜前放置補(bǔ)片的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)2023/2/1538首先應(yīng)將腸造口周同疝囊分離，將疝內(nèi)容物回納，將腹膜按造口腸管的大小縫合并腸管固定，不必完整分離疝囊或切除疝囊，在肌肉與腹膜及后鞘之間進(jìn)行較大范圍的分離要超過原缺損范。2023/2/1539在該間隙內(nèi)放置尺寸相當(dāng)?shù)木郾┭a(bǔ)片，在補(bǔ)片的偏心處根據(jù)造口腸袢的直徑剪一個(gè)十字孔正好通過腸袢然后將補(bǔ)片與缺損邊緣用單股不可吸收縫合線做間斷縫合固定，圍繞著腸管將補(bǔ)片與腸管壁縫合6—8針，補(bǔ)片的周邊用單股不可吸收線縫合，做間斷縫合并放置負(fù)壓引流同定。2023/2/1540該手術(shù)方法由于操作復(fù)雜，分離腹膜前間隙困難，難以保證腹膜的完整性，但補(bǔ)片緊貼腹肌后便于血運(yùn)豐富的腹肌及結(jié)締組織長入與其整合形成補(bǔ)片與瘢痕復(fù)合體，補(bǔ)片置于腹膜前問隙，腹內(nèi)壓對(duì)補(bǔ)片可產(chǎn)生縫合效應(yīng)可有效的防止造口旁疝的復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率可小于10％。2023/2/15414．3腹膜內(nèi)無張力疝修補(bǔ)術(shù)2023/2/1542該術(shù)式可分為開放式和腹腔鏡手術(shù)兩種入路方式。2023/2/15434．3．1開放式造口疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Underlay)2023/2/1544術(shù)前要準(zhǔn)備好專用造口旁疝的補(bǔ)片，原切口進(jìn)腹，把疝內(nèi)容物完全回納腹腔并松解腹腔內(nèi)粘連，探查有無腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)巨大造口旁疝的疝環(huán)予部分無張力縫合縮小，并根據(jù)疝環(huán)大小選擇適合尺寸的專用補(bǔ)片，補(bǔ)片的尺寸一定要超過疝環(huán)至少3—5cm，補(bǔ)片的光滑面朝向腹腔內(nèi)，補(bǔ)片與腹壁問用1—0Prolene線間斷縫合固定，針距0．5cm與乙狀結(jié)腸腸脂垂或漿膜層縫合，外緣針距1．1—1．5cm固定，要補(bǔ)片與腹壁貼近，在補(bǔ)片前放置負(fù)壓引流。2023/2/15454．3．2腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)2023/2/1546隨著腔鏡技術(shù)和有關(guān)器械的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡造口疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療造口旁疝的一種術(shù)式，目前主要有兩種方式:一種是Keyhole(鑰匙孔)法，另一種是Sugarbaker法。2023/2/1547從文獻(xiàn)報(bào)道來看，Sugarbaker法在手術(shù)操作難度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后的復(fù)發(fā)率、感染率等方面都具有一定的優(yōu)勢(shì)。2023/2/1548造口用碘伏消毒后用小的手術(shù)貼貼在造口或用無菌造口袋并重新消毒手術(shù)區(qū)域鋪單并用大的手術(shù)貼膜與腹壁粘貼，在造口對(duì)側(cè)的上腹部腋前線肋緣下3cm處，行1．2一1．5cm依層切開并置管，以免損傷腹腔內(nèi)臟器，在第一套管的兩側(cè)或同側(cè)置入5mm套管并用無損傷腸鉗和超聲刀分離粘連并同納疝內(nèi)容物探查腹腔內(nèi)情況。2023/2/1549了解是否伴有切口疝及其他隱匿疝是否腫瘤復(fù)發(fā)，如果存在其他疝可予以一并修補(bǔ)并測量疝環(huán)的大小及造口腸管的周徑選擇補(bǔ)片大于缺損處3～5cm。2023/2/1550補(bǔ)片固定的原則與腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)相似，用穿刺針將不可吸收線補(bǔ)片懸吊在腹壁上，然后在補(bǔ)片的死角處用螺旋平頭釘合器將補(bǔ)片和腹壁固定，術(shù)者用左手從外部對(duì)抗力以協(xié)助固定，固定距離約為1cm，腔鏡下補(bǔ)片與造口腸管的漿膜層固定3～5針，術(shù)中分離面大應(yīng)放負(fù)壓引流，腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)缺乏長期統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但近期觀察顯示復(fù)發(fā)率為5％一20％。2023/2/15512023/2/1552

2023/2/15532023/2/1554腹腔鏡行造口旁疝手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)：腹腔鏡造口旁疝手術(shù)的關(guān)鍵不能損傷腸管及造瘺腸管的血供．倘若損傷就宣告腔鏡手術(shù)失敗。發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛、致密黏連，無法分離或置入穿刺套管及操作器械，或術(shù)中腸管破裂，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2023/2/1555進(jìn)腹時(shí)不能按照腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立氣腹時(shí)盲穿充氣、戳孔，要開放法直視下進(jìn)腹，避免進(jìn)腹時(shí)損傷腸管。分離黏連時(shí)助手通過搖動(dòng)術(shù)前放置好的注射器推桿，從而辨別造瘺腸管，避免損傷。2023/2/1556遇有腸管和腹壁黏連較致密分離困難時(shí)．可犧牲部分腹膜而保護(hù)腸管；游離疝環(huán)周圍至少50m范圍。有資料發(fā)現(xiàn)疝環(huán)多位于造瘺腸管內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方，而造口手術(shù)時(shí)造口腸管多和側(cè)腹壁縫合固定以避免發(fā)生內(nèi)疝，所以我們發(fā)現(xiàn)造口腸管外側(cè)黏連較為致密。2023/2/1557黏連無梗阻癥狀時(shí)勿需過多分離，只要在造口腸管和側(cè)腹壁間分離出間隙通過補(bǔ)片即可；2023/2/1558要選擇大小合適的補(bǔ)片，應(yīng)大于疝環(huán)缺損周邊至少3～5cm，內(nèi)環(huán)開口大小根據(jù)造口腸管的直徑來調(diào)節(jié)，開口的兩端要重迭，確保補(bǔ)片和造口腸管緊密貼合，但不要影響腸道功能。補(bǔ)片太小或內(nèi)環(huán)開口太大可引起復(fù)發(fā)．內(nèi)環(huán)開口太小則易引起腸梗阻；2023/2/1559補(bǔ)片釘合固定時(shí)，可適當(dāng)降低氣腹壓力至10mmHg，盡量在腹壁較小張力下固定。釘合時(shí)先固定補(bǔ)片內(nèi)環(huán)開口及長軸．再釘合疝環(huán)邊緣處，最后釘合補(bǔ)片邊緣。釘合時(shí)采用術(shù)者單人雙手對(duì)沖手法，這樣可以最大程度的鋪平補(bǔ)片。緊貼腹壁牢固釘合。補(bǔ)片可靠的固定是低復(fù)發(fā)率的保證。2023/2/1560腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要求較高，手術(shù)的費(fèi)用也偏高，使得這一手術(shù)的廣泛開展受到了一定的限制。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的提高，其應(yīng)用前景是相當(dāng)廣的。2023/2/15614.4.預(yù)防性應(yīng)用疝補(bǔ)片有預(yù)防造口旁疝發(fā)生的作用，為患者減少造口旁疝帶來的痛苦；雖然增加費(fèi)用，但比較造口旁疝高發(fā)生率和造口旁疝修補(bǔ)的費(fèi)用以及二次手術(shù)給患者帶來的痛苦是能夠接受的。2023/2/1562為避免預(yù)防性疝補(bǔ)片的濫用，我們認(rèn)為該手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇存在發(fā)生造口疝高危因素的患者，如永久性腸造口、腹壁薄弱(以老年人為主)、有長期腹壓增高的因素的患者，腫瘤患者應(yīng)選擇分期早、能徹底切除腫瘤、估計(jì)有較長生存期者。2023/2/1563人工補(bǔ)片修補(bǔ)腸造口旁疝的遠(yuǎn)期療效還有待于繼續(xù)臨床追蹤觀察。希望通過介紹這種新手術(shù)方式，為造口旁疝手術(shù)治療方法的臨床研究提供參考。2023/2/15645.造口旁疝的預(yù)防根據(jù)造口旁疝發(fā)生的原因，采取不同的針對(duì)性措施。如對(duì)于過于肥胖的患者要適當(dāng)控制體重，并加強(qiáng)腹肌鍛煉。手術(shù)時(shí)造口位置選擇要合適，以臍部、左下腹或右上腹為常用，盡量避免經(jīng)剖腹切口造口。2023/2/1565造口直徑在1.2~2cm之間，肥胖者可適當(dāng)擴(kuò)大，拖出腸管應(yīng)高出皮膚1cm左右。術(shù)中操作要仔細(xì)，止血徹底，嚴(yán)格無菌操作并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。麻醉要滿意，在無張力的情況下進(jìn)行組織縫合。術(shù)后要加強(qiáng)支持治療，預(yù)防切口感染和切口愈合不良，同時(shí)避免或及早解除引起腹內(nèi)壓增高的因素。2023/2/15666.展望造口旁疝是腸造口術(shù)后的并發(fā)癥之一。不能自愈，手術(shù)修補(bǔ)是唯一有效的治療手段，手術(shù)目的在于修補(bǔ)腹壁缺損，增加腹壁強(qiáng)度，防治疝的復(fù)發(fā)。2023/2/1567造口旁疝的治療一直是外科醫(yī)師較為棘手的問題，對(duì)于造口缺損區(qū)域的直接縫合修補(bǔ)和造口移位修補(bǔ)有較高的復(fù)發(fā)率，而用補(bǔ)片治療造口旁疝明顯降低了復(fù)發(fā)率，但有因污染導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能，因此臨床上接受外科處理的造口旁疝患者不到25％。2023/2/1568目前治療疝的專業(yè)單位腹腔鏡輔助小切口治療造口旁疝，利用小切口的優(yōu)勢(shì)(處理遠(yuǎn)端疝囊，合適補(bǔ)片放進(jìn)腹腔，PTS—II線連續(xù)縫合疝環(huán))，又利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。2023/2/1569研究表明，造口旁疝的發(fā)病率，腹直肌旁切口高于經(jīng)腹直肌切口，經(jīng)原手術(shù)切口高于另行造口，腹膜內(nèi)造口高于腹膜外造口，末段結(jié)腸通過腹膜外隧道有效加強(qiáng)了造瘺腸管的固定，避免了腹腔內(nèi)造口近側(cè)腸段的過度游離，同時(shí)減小了腹內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，因而能有效減小造口回縮狹窄、黏膜脫垂和造口旁疝的發(fā)病率。2023/2/1570目前材料學(xué)的發(fā)展非?？?，脫細(xì)胞組織生物補(bǔ)片對(duì)補(bǔ)片感染有了一個(gè)比較有