內(nèi)科學肺炎(臨床學院)

肺炎

（pneumonia）臨床學院

目的和要求掌握：按環(huán)境分類、診斷程序、治療重點：按環(huán)境分類、鑒別診斷、肺炎鏈

球菌肺炎的診斷和治療了解：其它病原體所致肺炎的臨床特點

和診斷2023/2/152概述定義流行病學發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療2023/2/153定義★肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致2023/2/154流行病學發(fā)病率：CAP:12/1000人口HAP:5～10/1000患者死亡率：門診:＜1%～5%住院:12%ICU:40%2023/2/155

發(fā)病率、病死率高的原因人口老齡化吸煙有基礎病和免疫功能低下病原體變遷醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學診斷困難細菌耐藥性增加2023/2/156病原體宿主發(fā)病機制2023/2/157空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸誤吸胃腸道的定植菌（胃食道返流）人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌感染途徑2023/2/158病理2023/2/159

肺炎的分類大葉性（肺泡性）小葉性（支氣管）間質性解剖病原學細菌體病毒真菌理化環(huán)境因素非典型致病菌社區(qū)醫(yī)院大葉性肺炎肺葉的實變陰影2023/2/1511小葉性肺炎沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊,肺下葉常受累病灶中心為細支氣管，管腔中心及周圍的肺泡中充滿炎性滲出物。滲出物主要為中性粒細胞和脫落的黏膜上皮細胞，肺泡壁充血、水腫，炎細胞浸潤2023/2/1512間質性肺炎間質性肺炎：肺泡壁及支氣管周圍的間質中有大量的炎性細胞浸潤。肺泡壁明顯增寬，肺泡內(nèi)無炎性分泌物一側肺的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,呈網(wǎng)狀,有小片肺不張2023/2/1513發(fā)病環(huán)境分類★社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎hospitalacquiredPneumonia(HAP)由于細菌檢查陽性率低，培養(yǎng)結果滯后，病因分類在臨床上應用較為困難，按肺炎的獲得環(huán)境分類，有利于指導經(jīng)驗性治療2023/2/1514定義★CAP醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎HAP醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia）,指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括呼吸機相關性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）2023/2/1515診斷依據(jù)★1、咳嗽、咳痰、膿痰、胸痛，2、發(fā)熱，3、肺實變和（或）濕羅音，4、WBC10109/L或4109/L，5、X線診斷：1-4中任一+5項，除外非感染性疾病1、X線：新的或進展的肺部浸潤影，2、發(fā)熱，T＞38℃，3、血WBC↑或↓，4、膿性氣道分泌物診斷：X線+兩個或以上鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎疾病肺侵犯、

藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDSCAPHAP2023/2/1516CAP常見病原體★肺炎鏈球菌支原體、衣原體流感嗜血桿菌呼吸道病毒2023/2/1517HAP常見病原體★無感染高危肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌有感染高危金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌2023/2/15182023/2/1519臨床表現(xiàn)咳嗽膿性痰血痰原有呼吸道癥狀加重胸痛呼吸困難、窘迫發(fā)熱癥狀2023/2/1520臨床表現(xiàn)早期：無異常重癥：呼吸增快、鼻翼

扇動、發(fā)紺肺實變體征胸腔積液體征2023/2/1521肺炎診斷程序確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體2023/2/1522鑒別診斷★呼吸道感染肺結核肺癌肺血栓栓塞癥非感染性肺浸潤2023/2/1523鑒別診斷呼吸道感染無肺實質浸潤、胸部X線可鑒別2023/2/1524鑒別診斷肺結核全身中毒癥狀：午后潮熱、盜汗、疲乏無力

體重減輕、失眠、心悸

月經(jīng)失調、閉經(jīng)胸片：肺尖或鎖骨上下、密度不勻、

消散緩慢、空洞或肺內(nèi)播散痰：結核分枝桿菌一般抗菌治療無效2023/2/1525鑒別診斷肺癌無急性感染中毒癥狀、有血絲痰、WBC不高

阻塞性肺炎、肺門淋巴結腫大、肺不張

抗菌冶療后肺炎不消散或消散后于同一部

位再出現(xiàn)肺炎對吸煙史、年齡較大者，可行CT、MRI、纖支鏡和痰脫落細胞檢查2023/2/1526鑒別診斷肺血栓栓塞癥靜脈血栓的危險因素咯血、暈厥、呼吸困難較明顯胸片：區(qū)域性肺紋理減少、尖端指向肺門的楔形陰影血氣：低氧血癥及低碳酸血癥協(xié)診：D2聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描、MRI2023/2/1527評估嚴重程度肺部局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應程度三個評分系統(tǒng)：PSI、CURB-65、Sepsis評分2023/2/1528主要標準需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療重癥肺炎標準（IDSA/ATS2007年）★

2023/2/1529重癥肺炎診斷標準（IDSA/ATS2007年）T＜36℃低血壓R≥30次/分；PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙氮質血癥BUN≥20mg/dLWBC＜4.0×109/LBPC＜10.0×1091項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療次要標準2023/2/1530確定病原體痰經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸防污染樣體毛刷(PSB)支氣管肺泡灌洗(BAL)經(jīng)皮細針抽吸(PFNA)血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗血清學檢查2023/2/1531常見肺炎癥狀、體征和胸片表病原體病史、癥狀和體征胸片肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實變體征肺葉或肺段實變，無空洞，可伴有胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉、或小葉浸潤，早期空洞，膿胸，可見液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰肺葉或肺段實變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜2023/2/1532常見肺炎癥狀、體征和胸片表病原體病史、癥狀和體征胸片銅綠假單胞菌毒血癥癥狀明顯、膿痰，可呈藍綠色彌漫性支氣管炎，早期肺膿腫大腸埃希菌原有慢性病，發(fā)熱、膿痰、呼吸困難支氣管肺炎、膿胸流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞厭氧菌吸入病史，高熱、腥臭痰、毒血癥癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸，多發(fā)性肺膿腫2023/2/1533常見肺炎癥狀、體征和胸片表病原體病史、癥狀和體征胸片軍團菌高熱、肌痛、相對緩脈下葉斑片浸潤，進展迅速，無空洞支原體起病緩，可小流行、乏力，肌痛頭痛下葉間質性支氣管肺炎，3-4周可自行消散念珠菌慢性病史，畏寒、高熱、粘痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤，可有空洞曲霉菌免疫力嚴重低下，發(fā)熱、干咳或棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息兩肺中下葉紋理增粗，空洞內(nèi)可有球影，可隨體位移動；胸膜為基底的楔形影，內(nèi)有空洞；暈輪征和新月體征2023/2/1534治療最主要環(huán)節(jié)：抗感染經(jīng)驗性治療：本單位流行病學病原體治療：培養(yǎng)和藥敏結果

2023/2/1535抗生素的選擇青壯年和無基礎疾病CAP青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥肺炎球菌可使用呼吸氟喹諾酮類老年人、有基礎疾病或需要住院CAP呼吸氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類HAP第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類2023/2/1536重癥肺炎的抗生素的選擇CAP內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素類過敏者用呼吸氟喹諾酮類和氨曲南HAP抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類；懷疑有MDR球菌感染可選擇聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺2023/2/1537肺炎臨床穩(wěn)定標準T≤37.8℃HR≤100次/分R≤24次/分收縮壓≥90mmHg動脈血氧飽和度≥90%或≥60mmHg能夠口服進食精神狀態(tài)正?？咕煶獭?d，大多數(shù)需7～10d或更長，體溫正常48～72h，無肺炎任何一項不穩(wěn)定征象可停抗生素2023/2/1538初始治療無效原因

藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或影響療效的宿主因素非感染性疾病藥物熱2023/2/1539預防增強體質減少危險因素疫苗2023/2/1540肺炎鏈球菌肺炎★

Pneumococcalpneumonia肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌

(streptococcuspneumoniae)占CAP40-50%起病急驟高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛X線：肺段、肺葉急性炎性實變

2023/2/1541病因肺炎鏈球菌，G+球菌莢膜對組織侵襲多糖體不留斑痕2023/2/1542發(fā)病機理肺泡壁水腫RBC、WBCCohn孔可累及幾個肺段或整個肺葉滲出性胸膜炎2023/2/1543病理充血期12～24h紅色肝變期發(fā)病后1～2d灰色肝變期發(fā)病后3～5d消散期發(fā)病后5～10d2023/2/1544臨床表現(xiàn)★癥狀誘因上呼吸道前驅癥狀起病急、高熱、寒戰(zhàn)肌肉酸痛，胸痛少痰，帶血或鐵銹色嘔吐、腹痛或腹瀉2023/2/1545臨床表現(xiàn)★體征急性熱病容單純皰疹發(fā)紺、出血點、鞏膜黃染肺部體征HR↑，偶不齊重癥：休克、ARDS、神經(jīng)精神癥狀、頸抵抗、病理征2023/2/1546并發(fā)癥(少見)感染性休克胸膜炎膿胸心包炎腦膜炎關節(jié)炎2023/2/1547實驗室檢查WBC：10-20×109/L，N＞80%，核左移痰涂片G+成對或短鏈狀球菌痰培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(PCR)血培養(yǎng)、胸液培養(yǎng)2023/2/1548胸部X線肺紋理增粗、淡薄模糊影大片狀均勻密度增高影、支氣管充氣征、肋膈角變鈍、少量胸積液“假空洞”征3