皮膚性病學(xué) 19紅斑

紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病醫(yī)院皮膚科第一節(jié)多形紅斑

Erythemamltiforme

第一節(jié)多形紅斑

Erythemamltiforme

【病因】

過敏Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)

細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

*感染

*藥物

*其他因素42023/2/17

【臨床表現(xiàn)】

任何年齡均可發(fā)病，兒童、青年女性多見。

春秋季節(jié)易發(fā)病。前驅(qū)癥狀皮疹對稱分布，多形。臨床分型：①紅斑-丘疹型；②水皰-大皰型；③重癥型。52023/2/17（一）紅斑-丘疹型常見。

特征性損害：虹膜狀或靶形紅斑。自覺微癢好發(fā)于面部、四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)。粘膜損害不重。全身癥狀輕，2-4周自愈，但易復(fù)發(fā)。62023/2/1772023/2/17

（二）水皰-大皰型

皮損為虹膜樣,水皰、大皰或血皰分布較廣泛，口鼻部、外生殖器部粘膜也可出現(xiàn)糜爛全身癥狀。82023/2/1792023/2/17102023/2/17（三）重癥型

全身癥狀重出現(xiàn)水皰、大皰、血皰，尼氏征陽性。手足可出現(xiàn)脫套樣改變。皮疹泛發(fā)，粘膜癥狀重。

112023/2/17122023/2/17132023/2/17【診斷及鑒別診斷】

1．兒童及青年好發(fā)，春秋季多見。

2．皮損多形，典型虹膜樣損害，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端及面部等。

3．有前驅(qū)癥狀，重型可有粘膜損害及全身癥狀。

142023/2/17應(yīng)與下列疾病鑒別：

1．二期梅毒疹

2．紅斑狼瘡

152023/2/17應(yīng)與下列疾病鑒別：

3．凍瘡

162023/2/17

【治療】

1．病因治療。

2．全身療法

抗組胺制劑：輕癥。

糖皮質(zhì)激素：水皰-大皰型及重癥型早期足量使用。

抗生素：預(yù)防性應(yīng)用，感染者選用廣譜抗生素。

免疫抑制劑：不能控制者配合應(yīng)用。

支持療法：注意水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)及其他并發(fā)癥。

3．局療治療原則為消炎、收斂、止癢、預(yù)防感染。172023/2/17

第二節(jié)銀屑病

psoriasis

俗稱牛皮癬。182023/2/17192023/2/17

第二節(jié)銀屑病

常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。202023/2/17

【病因及發(fā)病機(jī)制】

目前認(rèn)為，銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。發(fā)生機(jī)制是一種免疫介導(dǎo)性疾病。

212023/2/17（一）遺傳因素已確定了一些銀屑病易感基因位點(diǎn)。

（二）環(huán)境因素感染、精神緊張或應(yīng)激事件、外傷、某些藥物作用等。

（三）免疫因素病理生理特點(diǎn)是T淋巴細(xì)胞真皮浸潤，角質(zhì)形成細(xì)胞增殖加速，絲狀分裂周期縮短為37.5小時(shí)，表皮更替時(shí)間縮短為3-4日。

222023/2/17

【臨床表現(xiàn)】自然人群的患病率為0.1%-0.3%

白種人>黃種人>黑種人青壯年居多分四型：尋常型（99%）、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型232023/2/17（一）尋常型銀屑病

皮損：紅色斑丘疹，斑片，表面有厚層銀白色鱗屑，刮診出現(xiàn)蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，具有診斷價(jià)值。好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，廣泛對稱分布。呈多種形態(tài)，如點(diǎn)滴狀、蠣殼狀、疣狀、環(huán)狀等。242023/2/17252023/2/17262023/2/17272023/2/17282023/2/17頭皮的損害為境界清晰、大小不等的紅斑、鱗屑，頭發(fā)呈束狀，但不脫落。292023/2/17粘膜的損害常見于龜頭、包皮內(nèi)側(cè)，呈邊緣清晰淡紅色斑塊，表面覆以銀白色鱗屑。302023/2/17甲的損害多見，呈頂針樣點(diǎn)狀凹陷，凹凸不平，無光澤，有橫溝、縱嵴、肥厚、甲剝離、畸形或缺如等。312023/2/17急性點(diǎn)滴狀銀屑病

*常有咽喉部鏈球菌感染

*發(fā)病急驟

*呈點(diǎn)滴狀，為0.3-0.5cm大小丘疹、斑丘疹，少許鱗屑。322023/2/17

病程經(jīng)過緩慢，反復(fù)發(fā)作。自覺有不同程度瘙癢，大部分患者冬重夏輕。

332023/2/17尋常型銀屑病按病程可分為三期：

1．進(jìn)行期皮疹不斷增多、擴(kuò)大，色鮮紅，常有Kobner現(xiàn)象（同形反應(yīng)）。

2．穩(wěn)定期病情保持相對穩(wěn)定，基本上無新疹出現(xiàn)，炎癥減輕。

3．消退期皮損炎性浸潤漸消退，顏色變淡，數(shù)目減少，愈后局部留下色素沉著斑或色素減退斑。342023/2/17（二）膿皰型銀屑病

1．泛發(fā)性膿皰型銀屑病治療不當(dāng)誘發(fā)紅斑上突然出現(xiàn)泛發(fā)黃白色無菌小膿皰，針頭至粟粒大小，可融合成“膿湖”，可彌漫性分布全身，舌面常有較深溝紋，稱溝紋舌低蛋白血癥，全身情況差

352023/2/17362023/2/17372023/2/172．局限性膿皰型銀屑病限于手掌及足跖對稱分布皮疹為紅斑上成群膿皰，不易破裂。約1-2周后膿皰干涸、脫屑，反復(fù)出現(xiàn)常伴甲的病變，甲上有點(diǎn)狀凹陷、橫溝、縱峭、甲渾濁、甲剝離及甲下積膿382023/2/17392023/2/17（三）關(guān)節(jié)病型銀屑病有銀屑病皮損，并有關(guān)節(jié)病癥狀關(guān)節(jié)損害為非對稱性外周多關(guān)節(jié)炎，呈進(jìn)行性發(fā)展。類風(fēng)濕因子常陰性。X線示軟骨消失，關(guān)節(jié)邊緣被侵蝕，甚至溶骨及關(guān)節(jié)腔變窄全身癥狀402023/2/17412023/2/17（四）紅皮病型銀屑病常因治療不當(dāng)引起。全身皮膚彌漫性潮紅浸潤，表面有大量麩皮樣鱗屑，可有片狀正?！捌u”指趾甲渾濁變厚變形及脫落，伴畏寒、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛等全身癥狀，低蛋白血癥，血中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。病程慢長，常復(fù)發(fā)，可引起其他并發(fā)癥422023/2/17432023/2/17【組織病理】

角化不全伴角化過度，棘層肥厚，表皮突下延，真皮乳頭向上延伸，角質(zhì)層內(nèi)白細(xì)胞聚集形成Munro微膿皰，真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤。

442023/2/17【診斷及鑒別診斷】

尋常型銀屑病診斷依據(jù)：

1、好發(fā)部位：頭皮、四肢伸側(cè)、膝肘對稱發(fā)生

2、皮疹特點(diǎn)：銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血

3、特殊的病理改變

4、病程慢性，多為冬重夏輕，反復(fù)發(fā)作。452023/2/17應(yīng)與下列疾病鑒別：

1．脂溢性皮炎

2．二期梅毒疹

462023/2/17

鑒別診斷：

3．慢性單純性苔蘚

4．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

5．玫瑰糠疹

472023/2/17【治療】

治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①避免各種誘發(fā)因素。

②尋常型不可盲目追求徹底治療而采用可導(dǎo)致嚴(yán)重毒副作用的藥物。

③進(jìn)行期的尋常型銀屑病，紅皮病型及膿皰型銀屑病應(yīng)外用溫和藥物，禁用刺激性強(qiáng)的外用藥物。

④針對不同病因、類型、病期給予相應(yīng)治療。

⑤局限性銀屑病損害，以局部外用藥為主，皮損廣泛嚴(yán)重時(shí)給予綜合治療。

482023/2/17（一）外用藥治療

1．角質(zhì)促成劑

焦油制劑、5%-10%水楊酸軟膏、蒽林軟膏。

2糖皮質(zhì)激素

常選用中效激素如糠酸莫米松軟膏、氯氟舒松乳膏。

注意大面積長期應(yīng)用停藥后可誘發(fā)膿皰型或紅皮病型銀屑病。

3．維生素D3衍生物：鈣泊三醇。不宜超過體表面積的40%，不宜用于面部及皮膚皺褶處。

4．維A酸霜?jiǎng)?/p>

如：他扎羅汀凝膠。。492023/2/17（二）全身治療

1．免疫抑制劑

（1）甲氨蝶呤適用于紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病用其他治療效果不佳時(shí)。

（2）羥基脲（3）環(huán)孢素（4）雷公藤總甙

2．維A酸類：阿維A酯

3．維生素制劑：維生素A，維生素B12，維生素D。

502023/2/174．抗生素類急性點(diǎn)滴型及尋常型進(jìn)行期銀屑病，泛發(fā)膿皰型銀屑病可應(yīng)用

5．糖皮質(zhì)激素：尋常型銀屑病不宜應(yīng)用，僅在紅皮病型、關(guān)節(jié)病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病且伴發(fā)全身癥狀者可考慮短期應(yīng)用。

6．免疫調(diào)節(jié)治療：細(xì)胞免疫功能偏低者，可選用免疫調(diào)節(jié)劑，如丙種免疫球蛋白、胸腺素等。

7．中藥制劑復(fù)方青黛丸、六味地黃丸等。512023/2/17（三）物理療法

1．補(bǔ)骨脂素長波紫外線療法（PUVA）方法為口服8-甲氧基補(bǔ)骨脂素，2小時(shí)后照射UVA，每周2-3次。

2．UVB光療：主要為窄波紫外線療法

3．浴療：水浴、礦泉浴、焦油浴、藥浴等。

（四）其他普魯卡因封閉療法、高壓氧療法。522023/2/17

第三節(jié)紅皮病erythroderma

紅皮病是一種全身皮膚發(fā)生彌漫性潮紅、水腫、浸潤伴脫屑的皮膚病。又名剝脫性皮炎。

【病因】

1．皮膚病治療不合理：銀屑病、接觸性皮炎、天皰瘡、特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎、濕疹、多形紅斑、扁平苔蘚等。

2．藥物過敏：如磺胺類、青霉素、抗瘧藥、巴比妥類、水楊酸類等。

3．惡性腫瘤：約有8%~20%的紅皮病患者伴有惡性腫瘤，多數(shù)伴發(fā)于淋巴單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，如蕈樣肉芽腫等。

4．特發(fā)型無確切病因。

542023/2/17【臨床表現(xiàn)】依據(jù)其發(fā)病情況、程度、預(yù)后，可分為急性與慢性

（一）急性紅皮病發(fā)病急驟，伴高熱、全身乏力、肝脾淋巴結(jié)腫大等。初為泛發(fā)的細(xì)小密集斑片、斑丘疹，呈猩紅熱樣或麻疹樣，迅速發(fā)展至全身彌漫性潮紅、水腫，并伴大量脫屑，掌跖可呈手套或襪套樣脫屑。粘膜及皺褶部可糜爛、潰瘍。病程約1-2月。552023/2/17（二）慢性紅皮病

皮膚慢性彌漫性、浸潤性潮紅、腫脹，鱗屑呈糠狀，無大片鱗屑，反復(fù)大量脫屑，蛋白質(zhì)大量丟失，可導(dǎo)致低蛋白血癥，酮癥酸中毒，因抵抗力差而易繼發(fā)感染。562023/2/17

【診斷】

1．發(fā)病急驟，伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等。

2．全身或大部分皮膚呈彌漫潮紅、腫脹，伴有大量脫屑。

3．有誘發(fā)原因。

572023/2/17

【治療】

（一）一般治療

病因治療。

注意水電解質(zhì)平衡，給予高蛋白及維生素飲食，補(bǔ)充B族維生素及大量維生素E。

防止感染。

癢者口服抗組胺藥物。

（二）全身治療

1．糖皮質(zhì)激素

2．免疫抑制劑

3．維A酸類用于銀屑病引起的紅皮病

（三）局部治療

原則是滋潤皮膚，消炎止癢。宜選用溫和制劑，禁用刺激性藥物。582023/2/17

第四節(jié)白色糠疹pityriasisalba

白色糠疹又名單純糠疹，俗稱“桃花癬”，是好發(fā)于兒童及少年的面部，以干燥糠狀鱗屑性減色斑為特征的一種常見病。

592023/2/17

【病因】

不明，多認(rèn)為是一種非特異性皮炎，營養(yǎng)不良、維生素缺乏、日曬、堿性肥皂清洗及感染等可能是誘發(fā)因素。

602023/2/17【臨床表現(xiàn)】皮損為孤立的圓形或橢圓形蒼白色斑，境界清楚，可擴(kuò)大增多，表面干燥，有少量細(xì)碎灰白色鱗屑，有粘著性，基底無或有輕微炎癥。好發(fā)于顏面。兒童好發(fā)，春季多見。一般無自覺癥狀，病程較長，預(yù)后好，數(shù)月至一年余可自行消退，612023/2/17622023/2/17【診斷及鑒別診斷】

1、好發(fā)于兒童及少年，多發(fā)于春季。

2、皮損多在面部

3、皮損為境界清楚的圓形或橢圓形蒼白色斑，覆以少許糠狀鱗屑，多無自覺癥狀。

應(yīng)與白癜風(fēng)、花斑癬鑒別。632023/2/17

【治療】

1．面部清潔，勿用堿性過強(qiáng)肥皂洗浴。

2．外治原則為和緩潤澤:5%硫磺霜,激素霜?jiǎng)?/p>

3.內(nèi)服B族維生素。

642023/2/17

第五節(jié)玫瑰糠疹

玫瑰糠疹（pityriasisrosea

）是一種具有特征性皮損的炎癥性自限性皮膚病。652023/2/17

【病因】

病因尚不明確。多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，研究表明細(xì)胞免疫反應(yīng)參與本病的發(fā)生。

662023/2/17【臨床表現(xiàn)】母斑或先驅(qū)斑：先出現(xiàn)一個(gè)直徑2-3cm的圓形或橢圓形橙紅色斑疹，上覆細(xì)小鱗屑，常無自覺癥狀子斑或繼發(fā)斑：1-2周后，出現(xiàn)多數(shù)斑疹，邊緣略高出皮面，呈玫瑰紅色,圓形或橢圓形，表面有少許細(xì)碎糠狀鱗屑。皮損邊緣鱗屑呈領(lǐng)圈狀，長軸與皮紋走向一致672023/2/17【臨床表現(xiàn)】皮疹對稱分布，好發(fā)于四肢近端及軀干瘙癢程度不等多見于中青年，春秋季節(jié)多見有自限性，約4-8周消退，一般不復(fù)發(fā)，少數(shù)可遷延半年以上。682023/2/17692023/2/17

【診斷及鑒別診斷】

1．春秋季多見，好發(fā)于中青年，病程有自限性，無明顯自覺癥狀。

2．皮損好發(fā)于軀干及四肢近端。

3.先有橢圓形母斑，后出繼發(fā)疹，玫瑰紅色，表面有糠狀鱗屑，其長軸與皮紋走向一致。

702023/2/17應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：

1．體癬

2．二期梅毒

3．銀屑病

4．藥疹

712023/2/17【治療】本病有自限性，以對癥治療為主。

1．避免刺激食物，局部避免搔抓。

2．內(nèi)服抗組胺藥物及維生素B、C等，重癥及病程長者可考慮口服潑尼松。

3．外用1%爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?/p>

4．物理治療礦泉浴、紫外線照射、皮下氧氣注射。722023/2/17

第六節(jié)扁平苔蘚

扁平苔蘚是一種原因復(fù)雜、發(fā)生在皮膚及粘膜上的慢性炎癥性皮膚病。

732023/2/17【病因】可能與下列因素有關(guān)。

1．免疫:表皮細(xì)胞中可找到扁平苔蘚特異性抗原（LPSA）。

2．遺傳

3．藥物:如噻嗪類、抗瘧藥、青霉胺、非甾體抗炎藥等均可誘發(fā)本病。

4．其他:精神緊張、焦慮、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂也與本病有關(guān)。742023/2/17【臨床表現(xiàn)】

典型損害為多角形扁平丘疹，呈紫紅色或紫藍(lán)色，直徑約3-5mm，丘疹中央輕度凹陷或有角栓，表面光滑發(fā)亮，有蠟樣光澤?？梢娀野咨哂泄鉂傻男↑c(diǎn)及淺細(xì)的網(wǎng)狀條紋，Wickham紋，為特征性損害。有同形反應(yīng)。瘙癢劇烈。752023/2/17【臨床表現(xiàn)】

好發(fā)于四肢屈側(cè)，尤多見于腕、前臂、股內(nèi)側(cè)、軀干、腰及臀部。慢性經(jīng)過，病程數(shù)月至數(shù)年，2/3患者在1-2年內(nèi)自行消退762023/2/17772023/2/17

臨床上可見一些特殊類型：

1．急性播散性扁平苔蘚

2．肥大性扁平苔蘚。

3．線狀扁平苔蘚

4．水皰大皰性扁平苔癬

5．毛囊大皰性扁平苔蘚

6．其他萎縮性扁平苔蘚，光線性扁平苔蘚等。

782023/2/17792023/2/17【組織病理】有診斷價(jià)值，表現(xiàn)為表皮角化過度，顆粒層楔形增生，棘層不規(guī)則肥厚，表皮突呈鋸齒狀，基底細(xì)胞液化變性，真皮上部有以淋巴細(xì)胞為主的致密帶狀浸潤，真皮乳頭層可見紅染的膠樣小體及噬黑素細(xì)胞。Wickham紋為表皮顆粒楔形增生所致。802023/2/17【診斷與鑒別診斷】

1．典型損害為紫紅或紫藍(lán)色多角形扁平丘疹，界清，表面干燥，有蠟樣光澤，可見Wickham紋。

2．多見于成年人，好發(fā)于四肢屈側(cè)，也可累及粘膜，自覺瘙癢，病程較長。

3．組織病理有特征性改變。

與皮膚淀粉樣變鑒別812023/2/17【治療】

1．全身治療

（1）糖皮質(zhì)激素適用泛發(fā)及重癥者

（2）抗組胺制劑及鎮(zhèn)靜劑

（3）氯喹。

（4）維A酸制劑

（5）免疫抑制劑適用于糖皮質(zhì)激素治療不敏感或難治病例，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨苯砜。

（6）免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子。

2．外用