結(jié)腸癌典型病例討論一例

結(jié)腸癌典型病例討論一例2023/2/19第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日病例特點(diǎn)女性65歲住院號(hào)：717837

既往史：高血壓病史2年余，目前血壓110/75mmHg主訴：間斷便血4年4月，直腸癌術(shù)后1年4個(gè)月診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術(shù)后放化療

后肝轉(zhuǎn)移第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術(shù)及術(shù)后病理2013-7-9手術(shù)：

腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

術(shù)后病理：（直腸）隆起型中分化腺癌，可見神經(jīng)侵犯，腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織，腫瘤未累及齒狀線，上、下及環(huán)周切緣未見癌；腸壁淋巴結(jié)3/9,腸系膜淋巴結(jié)2/9。（共5/18）免疫組化：MLH1（3+)，MLH2（2+），MLH6（3+），PMS2（3+）基因檢測(cè)（2013-11）：KRAS基因12密碼子無突變，

13密碼子突變；BRAF基因無突變；

BRCA1基因、EGFR基因、BRCC1基因、

VEGF基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果低；

RAP80基因、TYMS基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果高。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日術(shù)后輔助同期放化療三維適形放療：

部位：原瘤床，吻合口，髂內(nèi)、部分髂外、

閉孔、骶前淋巴引流區(qū)及坐骨直腸窩處方劑量：50Gy/25次（6MV-X線）同期化療方案：卡培他濱ⅹ2周期早1000mg，晚1500mg，d1-14第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日第一次PD（2013-10-31肝DFS3.5個(gè)月）腹部增強(qiáng)CT（中國醫(yī)學(xué)科研院腫瘤醫(yī)院）：肝右葉被膜下強(qiáng)化

結(jié)節(jié)，同前相仿，余（-）。上腹增強(qiáng)MRI（我院）：肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，不除外轉(zhuǎn)移瘤。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日一線治療（化療+靶向）治療方案：

CapOX+恩度ⅹ3周期卡培他濱2000mg2/日d1-14

奧沙利鉑200mgd1

恩度60mg泵入

療效評(píng)價(jià)：SD卡培他濱+恩度ⅹ1周期（因貧血減量）

恩度15mg泵入d1-14CapOX+恩度ⅹ2周期

恩度15mg泵入d1-14，共2周期。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日此階段療效評(píng)價(jià)：SD2014-3-242013-10-31第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日維持治療（靶向維持）治療方案：

恩度ⅹ3周期

恩度15mg泵入d1-14第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二次PD（2014-6-4肝PFS7個(gè)月）最大SUV值早期9.6，延遲13.22014-6-42014-3-24第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日二線治療（化療+靶向）化療方案：

伊立替康+S1+貝伐ⅹ2周期伊立替康200mgd1

替吉奧40mg2/日d1-14

貝伐400mgd1伊立替康+貝伐

ⅹ1周期（3度骨髓抑制）伊立替康200mgd1貝伐單抗400mgd1第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個(gè)月）2014-9-10第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個(gè)月）患者自覺一般狀況明顯改善，飲食、睡眠、體力、PS評(píng)分均較前提高。2014-9-10第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日三線治療（化療+靶向）治療方案：

雷替曲塞+貝伐ⅹ3周期

雷替曲塞5mgd1

貝伐單抗500mgd2

末次用藥時(shí)間2014-11-18第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日第四次PD（肝、肺PFS3個(gè)月）2014-12-11第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日四線治療（靶向）治療方案：

2014-12-19

阿帕替尼850mg口服1/日2015-1-12因蛋白尿停用7天2015-1-19復(fù)查無異常改為425mg1/日2015-2-10因蛋白尿停用2015-3-25復(fù)查無異常繼續(xù)425mg1/日

第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第五次PD（肝、肺PFS5個(gè)月）2015-5-8第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日五線治療（靶向）治療方案：

繼續(xù)阿帕替尼425mg1/日

2015-5-26加量至850mg1/日2015-6-6因消化道反應(yīng)大停服阿帕替尼

（共服約6個(gè)月）

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨終階段（OS24個(gè)月）2015-6于解放軍第307醫(yī)院行細(xì)胞免疫治療（具體不詳）對(duì)癥支持治療

一般情況進(jìn)行性惡化2015-7-22死亡

第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日診

治

流

程2013-7-9手術(shù)k-ras突變輔助同期放化療（卡培他濱ⅹ2）PD(肝轉(zhuǎn)移)(DFS3.5個(gè)月)xelox+恩度ⅹ6SD恩度ⅹ3PD(PFS7個(gè)月)伊立+S1+貝伐ⅹ3PD(PFS3個(gè)月)雷替+貝伐ⅹ3PD（PFS3個(gè)月）阿帕替尼PD（PFS5個(gè)月）繼續(xù)阿帕替尼2015-7-22死亡OS24個(gè)月女性65歲高血壓病史診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術(shù)后放化療后肝轉(zhuǎn)移

第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日討論目的教學(xué)查房死亡討論第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日NCCN中晚期結(jié)腸癌方案第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日NCCN中晚期結(jié)腸癌方案第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日NCCN中晚期結(jié)腸癌方案第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日小分子VEGFR抑制劑：競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)ATP結(jié)合位點(diǎn)抑制VEGFR-2，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤組織中新血管生成?；瘜W(xué)名：甲磺酸N-[4-(氰基環(huán)戊基)苯基]{2-[(4-吡啶甲基)氨基](3-吡啶)}甲酰胺分子式：C25H27N5O4S分子量：4932007年4月經(jīng)CFDA批準(zhǔn)，獲得臨床研究批件（批件號(hào)2007L00842）阿帕替尼藥物簡介甲磺酸阿帕替尼化學(xué)結(jié)構(gòu)式第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗血管生成治療的作用機(jī)制阻斷新生血管的生成，餓死腫瘤抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制毛細(xì)血管管腔樣結(jié)構(gòu)生成誘導(dǎo)異常血管的退化介導(dǎo)免疫系統(tǒng)，攻擊腫瘤解除VEGF高表達(dá)對(duì)DC細(xì)胞分泌的抑制作用克服胃癌對(duì)鉑類的耐藥干擾VEGF表達(dá)后，胃癌細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性恢復(fù)第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日阿帕替尼Ⅲ期臨床研究

隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、多中心研究，優(yōu)效設(shè)計(jì)疾病進(jìn)展或符合終止標(biāo)準(zhǔn)二線治療失敗晚期胃癌患者(N=273)阿帕替尼850mgqd（28天為1周期）(N=181)阿帕替尼模擬片qd（28天為1周期）(N=92)隨訪至死亡80%死亡事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

分層因素：根據(jù)受試者轉(zhuǎn)移臟器數(shù)≤2個(gè)，>2個(gè)主要終點(diǎn)：總生存期（OS）次要終點(diǎn)：無進(jìn)展生存期（PFS)、客觀緩解率（ORR），

疾病控制率（DCR），生活質(zhì)量評(píng)分（QoL)；安全性R第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日主要研究終點(diǎn)―OS(FAS)分組例數(shù)mOS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑914.7(3.6-5.4)6.5m4.7m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）FAS集中，試驗(yàn)組的mOS較安慰劑組延長1.8個(gè)月(P=0.0149)P=0.0149第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日主要研究終點(diǎn)―OS(PPS)分組例數(shù)mOS(95%CI),

月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰劑715.0(4.3-5.9)7.6m5.0m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）PPS集中，試驗(yàn)組的mOS較安慰劑組延長2.6個(gè)月（P=0.0027）P=0.0027第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日次要研究終點(diǎn)―PFS(FAS)2.6m1.8m——

安慰劑——

阿帕替尼存活率PFS無進(jìn)展生存期（月）分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1762.6(2.0-2.9)<0.00010.444(0.331-0.595)安慰劑911.8(1.4-1.9)FAS集中，試驗(yàn)組的mPFS較安慰劑組延長0.8個(gè)月（P<0.0001）P<0.0001第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日次要研究終點(diǎn)―PFS(PPS)2.8m1.9m——

安慰劑——

阿帕替尼分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼1362.8(2.1-3.3)<0.00010.455(0.332-0.624)安慰劑711.9(1.1-1.7)存活率無疾病進(jìn)展期（月）PPS集中，試驗(yàn)組的mPFS較安慰劑組延長0.9個(gè)月（P<0.0001）P<0.0001第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日阿帕替尼可顯著延長二線治療失敗晚期胃癌患者生存期和

無進(jìn)展生存期阿帕替尼試驗(yàn)組不良反應(yīng)類型及發(fā)生率與已上市的同類小分子VEGFR抑制劑常見不良事件一致，且多數(shù)不良事件可控阿帕替尼將為二線治療