結腸癌典型病例討論一例

結腸癌典型病例討論一例2023/2/19第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日病例特點女性65歲住院號：717837

既往史：高血壓病史2年余，目前血壓110/75mmHg主訴：間斷便血4年4月，直腸癌術后1年4個月診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術后放化療

后肝轉移第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術及術后病理2013-7-9手術：

腹腔鏡直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）

術后病理：（直腸）隆起型中分化腺癌，可見神經(jīng)侵犯，腫瘤侵透肌層達直腸旁組織，腫瘤未累及齒狀線，上、下及環(huán)周切緣未見癌；腸壁淋巴結3/9,腸系膜淋巴結2/9。（共5/18）免疫組化：MLH1（3+)，MLH2（2+），MLH6（3+），PMS2（3+）基因檢測（2013-11）：KRAS基因12密碼子無突變，

13密碼子突變；BRAF基因無突變；

BRCA1基因、EGFR基因、BRCC1基因、

VEGF基因表達檢測結果低；

RAP80基因、TYMS基因表達檢測結果高。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日術后輔助同期放化療三維適形放療：

部位：原瘤床，吻合口，髂內、部分髂外、

閉孔、骶前淋巴引流區(qū)及坐骨直腸窩處方劑量：50Gy/25次（6MV-X線）同期化療方案：卡培他濱ⅹ2周期早1000mg，晚1500mg，d1-14第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日第一次PD（2013-10-31肝DFS3.5個月）腹部增強CT（中國醫(yī)學科研院腫瘤醫(yī)院）：肝右葉被膜下強化

結節(jié)，同前相仿，余（-）。上腹增強MRI（我院）：肝內多發(fā)異常信號，不除外轉移瘤。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日一線治療（化療+靶向）治療方案：

CapOX+恩度ⅹ3周期卡培他濱2000mg2/日d1-14

奧沙利鉑200mgd1

恩度60mg泵入

療效評價：SD卡培他濱+恩度ⅹ1周期（因貧血減量）

恩度15mg泵入d1-14CapOX+恩度ⅹ2周期

恩度15mg泵入d1-14，共2周期。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日此階段療效評價：SD2014-3-242013-10-31第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日維持治療（靶向維持）治療方案：

恩度ⅹ3周期

恩度15mg泵入d1-14第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二次PD（2014-6-4肝PFS7個月）最大SUV值早期9.6，延遲13.22014-6-42014-3-24第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日二線治療（化療+靶向）化療方案：

伊立替康+S1+貝伐ⅹ2周期伊立替康200mgd1

替吉奧40mg2/日d1-14

貝伐400mgd1伊立替康+貝伐

ⅹ1周期（3度骨髓抑制）伊立替康200mgd1貝伐單抗400mgd1第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個月）2014-9-10第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三次PD（2014-9-10肝、肺PFS3個月）患者自覺一般狀況明顯改善，飲食、睡眠、體力、PS評分均較前提高。2014-9-10第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日三線治療（化療+靶向）治療方案：

雷替曲塞+貝伐ⅹ3周期

雷替曲塞5mgd1

貝伐單抗500mgd2

末次用藥時間2014-11-18第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日第四次PD（肝、肺PFS3個月）2014-12-11第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日四線治療（靶向）治療方案：

2014-12-19

阿帕替尼850mg口服1/日2015-1-12因蛋白尿停用7天2015-1-19復查無異常改為425mg1/日2015-2-10因蛋白尿停用2015-3-25復查無異常繼續(xù)425mg1/日

第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第五次PD（肝、肺PFS5個月）2015-5-8第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日五線治療（靶向）治療方案：

繼續(xù)阿帕替尼425mg1/日

2015-5-26加量至850mg1/日2015-6-6因消化道反應大停服阿帕替尼

（共服約6個月）

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨終階段（OS24個月）2015-6于解放軍第307醫(yī)院行細胞免疫治療（具體不詳）對癥支持治療

一般情況進行性惡化2015-7-22死亡

第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日診

治

流

程2013-7-9手術k-ras突變輔助同期放化療（卡培他濱ⅹ2）PD(肝轉移)(DFS3.5個月)xelox+恩度ⅹ6SD恩度ⅹ3PD(PFS7個月)伊立+S1+貝伐ⅹ3PD(PFS3個月)雷替+貝伐ⅹ3PD（PFS3個月）阿帕替尼PD（PFS5個月）繼續(xù)阿帕替尼2015-7-22死亡OS24個月女性65歲高血壓病史診斷：直腸中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）術后放化療后肝轉移

第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日討論目的教學查房死亡討論第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日NCCN中晚期結腸癌方案第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日NCCN中晚期結腸癌方案第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日NCCN中晚期結腸癌方案第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日小分子VEGFR抑制劑：競爭細胞內ATP結合位點抑制VEGFR-2，阻斷下游信號轉導，抑制腫瘤組織中新血管生成?；瘜W名：甲磺酸N-[4-(氰基環(huán)戊基)苯基]{2-[(4-吡啶甲基)氨基](3-吡啶)}甲酰胺分子式：C25H27N5O4S分子量：4932007年4月經(jīng)CFDA批準，獲得臨床研究批件（批件號2007L00842）阿帕替尼藥物簡介甲磺酸阿帕替尼化學結構式第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗血管生成治療的作用機制阻斷新生血管的生成，餓死腫瘤抑制血管內皮細胞抑制毛細血管管腔樣結構生成誘導異常血管的退化介導免疫系統(tǒng)，攻擊腫瘤解除VEGF高表達對DC細胞分泌的抑制作用克服胃癌對鉑類的耐藥干擾VEGF表達后，胃癌細胞對順鉑的敏感性恢復第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日阿帕替尼Ⅲ期臨床研究

隨機、雙盲、平行對照、多中心研究，優(yōu)效設計疾病進展或符合終止標準二線治療失敗晚期胃癌患者(N=273)阿帕替尼850mgqd（28天為1周期）(N=181)阿帕替尼模擬片qd（28天為1周期）(N=92)隨訪至死亡80%死亡事件進行統(tǒng)計分析

分層因素：根據(jù)受試者轉移臟器數(shù)≤2個，>2個主要終點：總生存期（OS）次要終點：無進展生存期（PFS)、客觀緩解率（ORR），

疾病控制率（DCR），生活質量評分（QoL)；安全性R第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日主要研究終點―OS(FAS)分組例數(shù)mOS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑914.7(3.6-5.4)6.5m4.7m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）FAS集中，試驗組的mOS較安慰劑組延長1.8個月(P=0.0149)P=0.0149第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日主要研究終點―OS(PPS)分組例數(shù)mOS(95%CI),

月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰劑715.0(4.3-5.9)7.6m5.0m——

阿帕替尼

----安慰劑存活率總生存期（月）PPS集中，試驗組的mOS較安慰劑組延長2.6個月（P=0.0027）P=0.0027第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日次要研究終點―PFS(FAS)2.6m1.8m——

安慰劑——

阿帕替尼存活率PFS無進展生存期（月）分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P

值HR(95%CI)阿帕替尼1762.6(2.0-2.9)<0.00010.444(0.331-0.595)安慰劑911.8(1.4-1.9)FAS集中，試驗組的mPFS較安慰劑組延長0.8個月（P<0.0001）P<0.0001第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日次要研究終點―PFS(PPS)2.8m1.9m——

安慰劑——

阿帕替尼分組例數(shù)mPFS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼1362.8(2.1-3.3)<0.00010.455(0.332-0.624)安慰劑711.9(1.1-1.7)存活率無疾病進展期（月）PPS集中，試驗組的mPFS較安慰劑組延長0.9個月（P<0.0001）P<0.0001第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日阿帕替尼可顯著延長二線治療失敗晚期胃癌患者生存期和

無進展生存期阿帕替尼試驗組不良反應類型及發(fā)生率與已上市的同類小分子VEGFR抑制劑常見不良事件一致，且多數(shù)不良事件可控阿帕替尼將為二線治療