休克患者的護理

關(guān)于休克患者的護理第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)概述[定義]

休克是指機體在各種有害因素侵襲下，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。

有效循環(huán)血量指：單位時間內(nèi)通過血管內(nèi)循環(huán)的血量。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二影響有效循環(huán)血量的3大因素心功能（心搏出量）血容量（充足）血管容量（血管周張力）其中任何一個因素改變超過人體代償限度時，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織、器官血液灌流不足、細胞缺氧和一系列代謝障礙，發(fā)生休克。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[休克的病因]1、血容量的不足：大量出血、失水（嚴重嘔吐、腹瀉、大量排尿）、失血漿（燒傷）2、創(chuàng)傷：大血管破裂、大范圍組織挫傷、擠壓傷、大手術(shù)、大面積撕脫傷等大量體液滲出、分解毒素的釋放以及細菌污染、神經(jīng)因素。3、過敏：藥物（青霉素、破傷風抗毒素）4、心臟疾?。篈MI、心律失常5、強烈的神經(jīng)刺激：麻醉意外、劇痛、脊髓損傷。第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[休克的分類]低血容量性休克（最常見）因血容量銳減所引起，

包括：失血性休克、失體液性休克。

感染性休克：主要由于細菌及毒素作用所造成。

心源性休克：主要由心功能不全引起。神經(jīng)性休克：由劇烈疼痛、麻醉平面過高或創(chuàng)

傷等引起。過敏性休克：由各種致敏因素引起。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[失血性休克]

定義

由于急性大出血引起的休克。（出血量超過總血量的20%即可出現(xiàn)休克）病因

多見于肝脾破裂、大血管破裂、消化道出血、外傷、胃腸道出血、產(chǎn)科出血、醫(yī)源性、凝血疾病。當出血量超過總血量的20%，即可出現(xiàn)休克（輕度）超過40%以上為嚴重，超過45%導(dǎo)致死亡。第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二

[休克的病理生理]微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮→微循環(huán)擴張→微循環(huán)衰竭代謝變化：代謝性酸中毒。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：心、肺、腎造成休克死亡的三大原因。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二

微循環(huán)的變化微動脈微靜脈動靜脈短路毛細血管網(wǎng)第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二微循環(huán)收縮期微動脈微靜脈動靜脈短路開放第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二微循環(huán)擴張期微動脈微靜脈第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二微循環(huán)衰竭期微動脈微靜脈第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二

代謝的變化乳酸生成增多。代謝酸中毒。血鈉降低、血鉀升高第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷：肺間質(zhì)水腫

ARDS（休克肺）局限性肺不張內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二腎損害：腎小管壞死急性腎衰竭（休克腎）第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二心臟損傷：心肌損害（缺氧、酸中毒、電解質(zhì)）第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺氧。第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二胃腸道：屏障功能受損，腸道菌群繁殖，內(nèi)毒素入血，加重休克第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二肝損害：功能障礙（解毒、代謝能力下降）第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二神志：表情淡漠或煩躁不安，嚴重模糊或昏迷。皮膚黏膜：蒼白、發(fā)紺，四肢發(fā)涼。血壓變化：早期脈壓縮小后下降。脈搏：脈搏細弱而快，后無力或摸不清。呼吸：快而深，早期呼吸堿中毒。尿量：減少。[臨床表現(xiàn)]第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[實驗室檢查]血常規(guī)（了解稀釋和濃縮情況）+血生化（血液氧合、二氧化碳潴留、酸堿變化）尿常規(guī)+肝、腎功能電解質(zhì)、血糖、血凝第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[處理原則]一般緊急治療：止血、固定、包扎、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、維持血壓。補充血容量：糾正組織低灌注量和缺氧，補液迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，積極處理原發(fā)病：糾正酸堿平衡失調(diào)：堿性藥。血管活性藥物的應(yīng)用：

（收縮、擴張、強心）治療DIC改善微循環(huán)：肝素第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)、休克護理[護理評估]（一）健康史：了解引起休克及感染的各種原因。（二）身體狀況：評估癥狀、體征、重要臟器功能、了解休克嚴重程度。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[護理評估]（三）輔助檢查：可協(xié)助診斷、了解程度、制定措施。三大常規(guī)、血生化、血凝功能。X線檢查、ECG及血流動力學(xué)檢測。（四）心理和社會支持狀況：患者心理、家屬認知及支持程度：緊張、焦慮、恐懼。第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[護理診斷]

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)；組織灌注無效：循環(huán)血量不足；氣體交換受損：與循環(huán)血量驟減、缺氧、呼吸改變有關(guān)；體溫過高或過低：組織灌注不足、感染；有受傷的風險：與煩躁、神智不清有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[護理措施]

（一）急救護理1、體位：平臥或中凹臥位（頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°）第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二

2、盡早建立經(jīng)脈通路,維持血壓；

3、呼吸道護理：早期吸氧：氧流量6~8L/每分鐘。也可面罩給氧，好轉(zhuǎn)后應(yīng)間斷給氧。

4、維持正常體溫：不易局部體表加溫，對感染性休克高熱患者應(yīng)降溫。

5、急救時，優(yōu)先處置危急生命的傷情:包扎、固定、制動和控制大出血。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二[護理措施]

（二）病情觀察與監(jiān)護

★神志：反應(yīng)腦部血流灌注情況和缺氧程度?！锲つw粘膜：面頰、口唇、甲床（顏色、溫度和濕度）★生命體征監(jiān)測：血壓、脈搏、呼吸、體溫★尿量：觀察休克變化簡便而有效的指標。

第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二★血流動力學(xué)監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力。反應(yīng)全身血容量及心功能狀況。

正常值：5~10cmH2o(0.49~0.98kpa)中心靜脈壓測定第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二作用：作為調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量的指標。（1）小于5cmH2o：同時BP低，血容量不足，加快輸液；（2）大于15cmH2o：a同時BP正常靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高，適當應(yīng)用擴血管藥

b同時BP低補液過多、心功能不全，應(yīng)限制或減慢脈輸

液，強心、舒張血管、糾酸。（3）大于20cmH2o：充血性心力衰竭（4）CVP正常：同時BP正常，補液試驗。第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二★

肺毛細血管榭內(nèi)壓（pcwp)反應(yīng)肺靜脈、左心房左心房的功能?！镄呐叛浚–O）和心臟指數(shù)（CI）：★

動脈血氣分析：血氧分壓（PaO2)二氧化碳分壓(PaCO2)★休克指數(shù)：脈率/收縮壓0.5：無休克；1.0-1.5；>2.0嚴重血流動力學(xué)監(jiān)測第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二

1、

迅速建立兩個以上的靜脈通路：

是外科搶救休克的關(guān)鍵性措施。

2、合理補液：根據(jù)指標調(diào)整輸液量與速度：

密切觀察生命體征、心肺功能及CVP

輸液時應(yīng)觀察頸靜脈有無怒張、有無咳嗽、咳血性沫痰等。

3、記錄液體出入量：24小時出入量。

4、動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重：

每小時尿量少于30ml、比重增高，提示循環(huán)血量不足，（三）擴容的護理：第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二電解質(zhì)溶液：

平衡鹽溶液低分子右旋糖酐全血、血漿★擴容常用液體：第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二補充血容量根據(jù)血壓和脈率估計失血量。等滲鹽水、平衡鹽溶液為主。大失血或繼續(xù)丟失：除上述外應(yīng)補充鮮血或濃縮紅細胞，提高血細胞的攜氧能力，改善組織缺氧。

失血達<20%（800ml）膠體全部用代血漿

失血達20~40%（800-1600ml）全血與代血漿各一半。失血達50%（2000ml）全血量占2/3。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二（四）應(yīng)用血管活性藥物的護理目的：迅速升壓同時，改善組織灌注，維持重要臟器血供。★收縮血管藥物使用：有血容量不足表現(xiàn)，應(yīng)停止使用。以免加重主要器官功能損害。★擴張血管藥物：在血容量補足后方可使用，應(yīng)密切監(jiān)測血壓的變化?！镄菘嗽缙诨蜉p度可聯(lián)合使用?！镉盟幵瓌t以小劑量、速度慢、低濃度?！镬o脈滴入時要嚴密觀察生命體征和病情變化，隨時調(diào)整。防止外溢，造成皮下組織壞死。第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二（五）其他配合治療的護理

1、積極配合治療原發(fā)病

2、維護重要臟器功能的護理

3、全身支持療法的護理（六）防治感染1、呼吸道護理2、尿管護理3、無菌操作：各種診療、用品4、應(yīng)用抗生素：正確使用（七）預(yù)防意外傷害和皮膚受損

1、適當約束

2、做好皮膚護理：協(xié)助翻身，2小時翻身拍被1次第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二（八）

心理護理

★認真執(zhí)行醫(yī)囑★保持安靜，避免刺激。★做好家屬心理護理：危險性、治療方案、預(yù)后等?！锊∏榉€(wěn)定后及時做好解釋工作指導(dǎo)患者配合治療。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二（九）健康教育1、加強自我保護，2、學(xué)會自救3、學(xué)會防敏知識4、及時就診5、積極治療原發(fā)病第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二病例分析王女士，36歲。被迎面而來的汽車撞倒，你正好在現(xiàn)場。車停穩(wěn)后，你發(fā)現(xiàn)王女士的右側(cè)大腿中、下1/3交界處有個傷口，向外出血，量較大，并可見白色的骨質(zhì)外露。再看王女士的精神緊張、痛苦呻吟、面色蒼白、手腳冰涼。根據(jù)上述情況，請回答下列問題：1.談?wù)勀悴扇〉拇胧?，請按照先后順序描述，并說明采取這些措施時應(yīng)注意什么問題。2.王女士來到急診室，下一步的處理措施是什么？也請按照先后順序描述。第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期二問題：休克代償期的表現(xiàn)？一般休克的急救護理措施？CVP的含義及