支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz

支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷南京醫(yī)科高校一附院俞婉珍2005年5月15日2023/2/2212023/2/2222023/2/2232023/2/224支氣管哮喘（bronchialasthma）是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%～13%我國的患病率為1%～4%我國現(xiàn)有1600萬～2000萬哮喘患者2023/2/225

一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別診斷2023/2/226一.典型的支氣管哮喘的診斷病史反復發(fā)作性體征充溢性肺功能氣道堵塞的可逆性2023/2/227典型的支氣管哮喘診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發(fā)作時在兩肺可聞及散在或充溢性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管擴張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加確定值>200ml]；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率>20%。符合1～4條或4、5條2023/2/228二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphagealreflux,GER)運動性哮喘（exerciseinducedasthma,EIA)藥物性哮喘（druginducedasthma,DIA)職業(yè)性哮喘（occupationalasthma,OA)2023/2/229三.診斷方法

1.肺通氣功能檢測(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)

2.氣道堵塞的可逆性試驗(bronchildilationtest,BDT)

3.支氣管激發(fā)試驗(bronchilprovocationtest,BPT)

4.血液常規(guī)檢查嗜酸細胞確定計數(shù)(EOS)

5.痰液檢查嗜酸細胞

6.變應原皮膚試驗(皮膚變應原,吸入變應原)

7.血清總IgE測定(體外檢測)

2023/2/2210附支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應性。受試者FEV1在正常預料值的70%以上吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。結果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），＜8mg/ml者為氣道反應性增高。2023/2/2211支氣管舒張試驗：測定氣道受限的可逆性受試者FEV1＜70%預料值，無吸入β2激烈劑的禁忌證。吸入β2激烈劑（如喘康速或喘樂寧）15分鐘后測定FEV1。計算方法：FEV1（PEF）改善率=吸藥后FEV1（PEF）-吸藥前FEV1（PEF）/吸藥前FEV1（PEF）×100%。改善率≥15%～20%則為陽性2023/2/22122023/2/2213

金標準：常以FEV1的變更為推斷的金標準。若用藥后FEV1變更率較用藥前增加15%或以上，且FEV1確定值增加≥200ml，則推斷支氣管擴張試驗為陽性。2023/2/2214PEF晝夜波動率：每日早晨及下午定時測定1周。PEF晝夜波動率=日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF/1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）×100%當日內(nèi)或晝夜波動率≥20%，可作出哮喘診斷2023/2/2215峰流速值的具體評價PEFR為個人最佳值80~100%，日間變異率<20%，此為平安區(qū)危險（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）PEFR為個人最佳值的60~80%日間異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個人最佳值為60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立刻加強治療或就診2023/2/2216過敏原點刺檢查：塵螨、貓毛、狗毛、美洲大蠊、德國小蠊、花粉Ⅳ、豚草、艾熱帶五爪螨、霉菌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ體外過敏原：花粉、動物、塵螨、霉菌、海鮮、堅實、食物、谷物、果蔬等。2023/2/2217

四.分型與分期分型特應性哮喘；非特應型哮喘。分期急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；緩解期分級慢性哮喘分級；急性發(fā)作分級。2023/2/2218特應型哮喘與非特應型哮喘的比較比較項目特應型哮喘非特應型哮喘發(fā)病年齡緩解期發(fā)作季節(jié)性家族史個人過敏病史過敏原皮試血清IgE含量嗜酸粒細胞計數(shù)兒童-青少年明顯明顯多見有陽性增加外周血和痰液中增加多為中老年不明顯不明顯少見無陰性正常正常2023/2/2219急性發(fā)作期(嚴峻度的分級)慢性持續(xù)期(慢性哮喘分級)緩解期(經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消逝，肺功能復原到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上)2023/2/22202023/2/2221治療前哮喘病情嚴峻程度的分級（表1）（慢性持續(xù)期病情嚴峻度的分級）分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀<每月2次FEV1占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值,PEF或FEV1變異率<20%2023/2/2222輕度持續(xù)(第2級)癥狀≥每周1次,但<每天1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每個月2次,但<每周1次FEV1占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值,PEF或FEV1變異率20%～30%2023/2/2223中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預計值%為60%～79%或PEF60%～79%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2023/2/2224重度持續(xù)(第4級)每天有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預計值<60%或PEF<60%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2023/2/2225表2哮喘急性發(fā)作的分級

視察指標輕度中度重度極重度

氣短步行時活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

談話方式成句短句單句不能講話

精神狀態(tài)較安靜較煩躁焦慮嗜睡或昏迷

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率稍增快增快>30次/分

三凹征常無有明顯胸腹沖突運動

喘鳴音散在，呼氣為主廣泛，嘹亮特殊嘹亮明顯減低

脈率<100次/分100-200次/分>200次/分心率緩慢

奇脈無有常有常無，提示呼

10-25mmHg>25mmHg吸肌衰竭

應用支氣管>80%60-80%<60%

舒張劑后

PEF占預料值

百分比2023/2/2226難治性哮喘的臨床分型1.急性重癥哮喘2.脆性哮喘（brittleasthma）3.慢性難治性哮喘4.致死性哮喘2023/2/2227急性重癥哮喘的診斷1.常伴有高碳酸血癥或須要機械通氣.2.即使接受了充分的治療后,仍可再次出現(xiàn)嚴峻的哮喘發(fā)作。3.須要接受多個療程的全身性激素治療.4.誘因:未剛好賜予抗炎藥物治療、對阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理—社會性因素等。2023/2/2228脆性哮喘的分型Ⅰ雖經(jīng)主動、正規(guī)的治療，仍有接著的、特殊明顯的PEF波動和反復哮喘發(fā)作；Ⅱ在哮喘限制良好的狀況下，突然發(fā)生急性哮喘發(fā)作。2023/2/2229慢性難治性哮喘存在持續(xù)性、固定性氣道堵塞臨床特征1.肺功能進行性下降;2.口服糖皮質(zhì)激素無效、表現(xiàn)為激素部分抗拒或激素依靠。2023/2/2230致死性哮喘1.發(fā)生過須要氣管插管的呼吸衰竭;2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作;3.在長期口服激素的狀況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院;4.有過2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫;5.緊急因素:血嗜酸細胞↑↑、PEF波動率↑↑、大量吸煙、高齡、低FEV1等。2023/2/2231難治性哮喘的緣由1.有遺傳傾向者。2.1歲前發(fā)病者。3.40歲以后發(fā)病者。4.非速發(fā)性變態(tài)反應引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.難以脫離接觸的過敏原。7.非特異刺激誘發(fā)的哮喘。8.不恰當?shù)膶ΠY治療等。2023/2/2232五.鑒別診斷

1.心源性哮喘8.肉芽腫性肺部疾病

2.慢性支氣管炎（1）結節(jié)性肺部疾病

3.氣道或縱隔腫瘤（2）Chung-Strauss綜合征

4.肺嗜酸細胞浸潤癥（3）變應性肉芽腫性血管炎

5.外源性過敏性肺泡炎（4）支氣管向心性肉芽腫病

6.囊性肺纖維化（5）充溢性泛細支氣管炎

7.支氣管內(nèi)膜結核9.肺栓塞

2023/2/22332023/2/2234表3.支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別

支氣管哮喘慢性支氣管炎

起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年

病史反復發(fā)作哮喘史，吸煙、咳嗽、咳痰史

個人家族、過敏史

發(fā)病誘因過敏原、上感上感

發(fā)病季節(jié)春秋季寒冷季節(jié)

癥狀反復發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰

體征哮鳴音干羅音、濕羅音

緩解規(guī)律治療或自行緩解抗感染后漸漸緩解

外周血EOS↑WBC↑、N↑

痰檢大量EOSN為主、致病菌

其他檢查過敏原皮試陽性喘支類似哮喘

肺功能支氣管擴張試驗陽性、支氣管擴張試驗陰性

PEF>20%PEF<15%2023/2/2235表4DPB與支氣管哮喘的鑒別

比較項目充溢性泛細

支氣管炎支氣管哮喘

性別男∶女=5∶1男∶女=1∶1

既往病史鼻竇炎、鼻息肉過敏史

氣急、咳嗽常有發(fā)作時有

喘息常有發(fā)作時有

紫紺常有發(fā)作時有

杵狀指常有無

捻發(fā)音常有無

肺部病灶小結節(jié)影無

肺功能輕度限制+重度堵塞發(fā)作時呈堵塞性

PaO2↓PaCO2↑常常性重度發(fā)作時

病變部位呼吸性細支氣管各級氣道

肺部感染后期常伴綠膿桿菌重度發(fā)作時有

平喘藥療效差好

抗生素療效紅霉素療效好多無效

預后不良好2023/2/2236表5支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

比較項目支氣管哮喘心源性哮喘

發(fā)病年齡嬰幼兒中老年

病史哮喘發(fā)作史高血壓、冠心病

發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯

誘因過敏原感染、勞累

體征呼氣相延長、哮鳴音濕羅音,左心擴大

緩解方法吸入平喘藥利尿劑、快速洋地

黃、擴血管劑

心電圖一過性肺性P波心律失常或房室擴

大

超聲心動圖正常異樣

2023/2/2237氣道或縱隔腫瘤1.既往多無反復發(fā)作性喘息史2.中老年多見3.多呈吸氣性呼吸困難,三凹征明顯4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘藥物治療常無效2023/2/2238出現(xiàn)下列狀況應考慮氣管內(nèi)腫瘤1.無明顯誘因出現(xiàn)喘憋;2.喘憋癥狀與體位有關;3.有時伴有吞咽不適感;4.頸部有風箱樣呼吸音;5.解痙藥無明顯療效。2023/2/2239變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）Hinson等1952年首先報告。由熏煙色曲菌等在特應性個體中引起的一種呼吸道變態(tài)反應性疾病。哮喘癥狀是ABPA患者的常見癥狀，有喘息癥狀的患者中約1%～2%為本病患者。2023/2/2240變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病(Rosenberg)主要標準1.哮喘2.外周血EOS>1000/mm33.曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體(+)5.肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤性影6.近心端支氣管擴張7.血清總IgE水平上升2023/2/2241次要標準1.痰培育曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發(fā)型(arthas)反應(+)2023/2/22421986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af上升作為一條主要標準。哮喘X線變更皮試呈陽性速發(fā)型反應嗜酸粒細胞增多2023/2/2243肉芽腫性肺部疾病(GLD)（Granulomatouslungdiseases）是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現(xiàn)哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別2023/2/2244（1）結節(jié)性多動脈炎（polyarteritisnodosa）免疫性疾病，以全身廣泛的中小動脈進行性炎癥、壞死性病變?yōu)樘卣?。多見?0～50歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細胞↑，1/4在起病前曾用過包括磺胺類藥物在內(nèi)的多種藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。2023/2/2245（2）Chung-Strauss綜合征又稱過敏性肉芽腫(Allergicgranulomatosis)。與藥物、細菌、血清等過敏原引起的Ⅲ型變態(tài)反應有關，中青年多見，患者常有哮喘和過敏性鼻炎等癥狀，過敏原皮試結果可呈陽性。2023/2/2246（3）變應性肉芽腫性血管炎較少見的系統(tǒng)性血管炎，主要侵擾小動脈和小靜脈，常侵擾細小動脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤和四周性血管嗜酸細胞顯著增多為特征。本病患者中98%～100%可出現(xiàn)哮喘癥狀。2023/2/2247（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型，發(fā)病的年齡較晚，平均為50歲。2023/2/2248支氣管內(nèi)膜結核頑固性咳嗽、咯血，有時可伴喘息結核中毒癥狀血沉加速纖維支氣管鏡異樣痰結核菌（+）2023/2/22492023/2/2250外源性肺泡炎支氣管哮喘個人素養(yǎng)非特異性體質(zhì)特異性體質(zhì)病變部位肺泡及肺間質(zhì)支氣管病原有機粉塵遺傳過敏感染發(fā)病時間4-8小時快速發(fā)作全身癥狀顯著略微體征捻發(fā)音哮鳴音X線