外科急腹癥的診治原則

外科急腹癥的診治原則2第一節(jié)腹痛的機(jī)制及臨床意義一、腹痛的機(jī)制3疼痛的分類內(nèi)臟性疼痛壁層腹膜痛牽涉痛4內(nèi)臟性疼痛特點：定位通常不十分明確5部位：6性質(zhì)：對切割、電灼、針刺等不敏感；對過度牽拉、膨脹、痙攣收縮、缺血缺氧等可引起強烈疼痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等。7壁層腹膜痛特點：定位清晰而準(zhǔn)確8性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等因素敏感，感覺強烈，疼痛發(fā)生于病變部位。9牽涉痛腹腔臟器的疼痛有時候可以引起遠(yuǎn)離器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性膽囊炎可引起右肩胛下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。1011二、腹痛的定位12（一）腹痛最先發(fā)生的部位腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變發(fā)生的部位。了解腹痛最先發(fā)生的部位有利于建立診斷。13（二）腹痛最明顯的部位外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往是病變最嚴(yán)重的部位。腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出現(xiàn)明顯的定位癥狀。如果腹部同時有兩個位置出現(xiàn)疼痛，則最明顯的部位仍然可能是病變的部位。14（三）伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時出現(xiàn)的腹痛例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會陰部和大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。1516三、腹痛的性質(zhì)與程度17（一）腹痛的性質(zhì)鈍痛是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。絞痛是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是不能準(zhǔn)確說出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī)械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。18（二）腹痛的程度隱痛常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能堅持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。劇痛疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎。19（三）腹痛的時間持續(xù)性腹痛無間歇時間或者間歇時間甚短，多見于鈍痛或者脹痛。例如：肝脾破裂、輸卵管妊娠破裂、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。陣發(fā)性腹痛有間歇，多見于空腔臟器梗阻或痙攣引起的絞痛。例如：機(jī)械性腸梗阻、膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇說明病變在繼續(xù)發(fā)展，間歇只是疼痛程度的交替，多見于病變同時存在以上兩種因素。例如：絞窄性腸梗阻、膽道結(jié)石合并感染等。20第二節(jié)腹痛的分類及常見病因一、急腹癥的病因21感染與炎癥最常見的急腹癥病因，疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性疼痛，當(dāng)炎癥累及壁層腹膜時，可出現(xiàn)腹膜刺激征。常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。例如：急性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。穿孔表現(xiàn)為腹痛突然加重，并很快擴(kuò)散至全腹部，腹膜刺激征明顯，多有氣腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可協(xié)助判斷穿孔性質(zhì)。例如：胃、十二指腸、小腸、膽囊等穿孔。腹腔內(nèi)出血多由于創(chuàng)傷所致實質(zhì)臟器破裂。腹痛往往不甚劇烈，腹膜刺激征輕，休克出現(xiàn)早且明顯，有面色蒼白、神志淡漠、脈速、血壓下降等。腹穿有不凝固血液。22梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，常伴有惡心、嘔吐。例如：腸梗阻伴有腹脹、嘔吐及肛門排氣排便停止；膽道結(jié)石性梗阻可出現(xiàn)黃疸和膽絞痛，并伴有膽道感染；輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛和血尿等癥狀。絞窄腹痛呈持續(xù)性并進(jìn)行性加劇，常出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液體。多發(fā)生于胃腸、網(wǎng)膜、卵巢腫瘤等，腸絞窄最多見。血管病變

1.血管栓塞腸系膜動脈栓塞、脾栓塞、腎栓塞等。2.血栓形成急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。3.動脈瘤脾動脈瘤、腹主動脈瘤伴血栓形成。23二、常見外科急腹癥的臨床表現(xiàn)24（一）急性消化道穿孔臨床上多見于20－40歲的青年男性。癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。體格檢查：全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。輔助檢查：腹部透視可見膈下游離氣體。25262728（二）急性膽囊炎、膽道感染急性膽囊炎多見于30－60歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。有膽道梗阻時可伴有黃疸。體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽性。輔助檢查：B超是診斷該疾病最佳方法。2930（三）急性胰腺炎多見于30－50歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，常向左腰部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛不減輕。體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對此病診斷有很大價值。313233（四）急性腸梗阻腸梗阻按原因可分為機(jī)械性、麻痹性、血運性腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見為粘連性腸梗阻。典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門停止排氣排便。體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：X線檢查見腹部有氣液平面。343536以下癥狀應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻：1.持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。2.早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。3.有明顯的腹膜刺激征，發(fā)熱，白細(xì)胞增多。4.腹部不對稱或局部出現(xiàn)有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、肛門排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體。6.非手術(shù)治療癥狀體征改善不顯著。7.X線檢查示孤立、脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或出現(xiàn)“假腫瘤征”。37（五）急性闌尾炎發(fā)病率高，任何年齡均可發(fā)生。癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐，排便后疼痛不緩解，可伴有腹瀉或便秘。一般為中度熱，多于腹痛后出現(xiàn)。體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張。輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。383940（六）急性憩室炎以左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸多見。多有慢性便秘病史。小腸的憩室多位于距回盲部50cm內(nèi)。癥狀：小腸憩室可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀。結(jié)腸憩室表現(xiàn)為急性左下腹疼痛，伴寒戰(zhàn)和發(fā)熱，惡心、嘔吐少見。體格檢查：腹部有壓痛，發(fā)生憩室炎處疼痛明顯，局部有肌緊張和反跳痛。輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。腸系造影、鋇劑灌腸及腸鏡有助于診斷。414243第三節(jié)急腹癥的診斷與鑒別診斷44一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥45先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn)腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。腹痛沒有固定部位，開始時就感覺全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹痛較為固定的多為外科性腹痛。腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛更明顯的多為外科性腹痛。46腹痛能隨體位改變而減輕的多為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。腹痛的程度隨時間增加而減輕或者沒有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而腹痛程度愈來愈明顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。走路等活動對腹痛沒有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震動而明顯誘發(fā)或增加腹痛。47二、尋找急腹癥的病因48詳細(xì)詢問病史重點應(yīng)放在腹痛上，包括腹痛的發(fā)作是否有誘因（如油膩食物、暴飲暴食），發(fā)病的緩急程度，腹痛的部位、性質(zhì)及劇烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他癥狀等。49細(xì)致的體格檢查

重點在腹部體格檢查上，是否有固定的壓痛部位及腹肌緊張。典型的壓痛點：急性闌尾炎－－右下腹，局限于McBurney點急性膽囊炎－－右側(cè)肋緣與右腹直肌外緣的交叉點潰瘍病穿孔－－整個上腹呈劇痛和板樣強直胃潰瘍－－多位于臍上方正中線2橫指處十二指腸潰瘍－－位于臍上偏右2橫指區(qū)急性胰腺炎－－左上腹呈橫形帶狀疼痛區(qū)5051適當(dāng)?shù)妮o助檢查包括實驗室檢查、