圍術(shù)期液體治療新進展

圍術(shù)期液體治療新進展第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容血容量評估血管內(nèi)液體圍術(shù)期如何補液輸血第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日人體液體分布細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)體液總量(占體重60%)細胞內(nèi)液(ICF)(40%)細胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日人體體液分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細胞外液（組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日人體體液分布維持正常細胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV604020164422814113第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日血液60%血漿40%血細胞

15%動脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機離子(Na+、Cl-)

有機物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白膠體滲透壓血漿容量第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日監(jiān)測方法

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動圖

有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日物理學(xué)監(jiān)測低血容量線索:皮膚的灌注充盈粘膜的濕潤程度外周脈搏飽滿靜息狀態(tài)下心率和變動體位后血壓變化（由平臥轉(zhuǎn)為站位和坐位）;尿量血容量過多標志:骶骨前凹陷性水腫脛骨前凹陷性水腫對心肝腎功能正常患者而言,尿量增加后期表現(xiàn):心動過速肺濕羅音喘息發(fā)紺粉紅色泡沫痰第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日低血容量的表現(xiàn)癥狀液體喪失程度（占體重百分比）5%10%15%粘膜干燥非常干燥干透的感覺系統(tǒng)正常嗜睡遲鈍體位變化明顯心率無存在增加>15次/分血壓降低>10mmhg尿液變化輕度降低降低明顯降低脈搏正常或增加增加>100次/分增加>120次/分血壓隨呼吸變化正常隨呼吸運動輕度降低降低第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日休克指數(shù)與失血量關(guān)系

對急診創(chuàng)傷性病人,監(jiān)測和記錄未經(jīng)處理的血壓和心率尤為重要,據(jù)此結(jié)合全身情況和創(chuàng)傷部位,可對總失血情況作一初略估計休克指數(shù)SI=HR/BPs正常值：0.5~0.7

SI估計失血量ml占全血量%≈1.01000~150020-30﹥1.01500~200030-40>2.0>2500~3000>50第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日受傷部位與類型對失血量的估計受傷部位失血量(ml)受傷部位失血量(ml)頭皮挫裂傷>10cm500~2000輕度骨盆骨折500~1500重型顱腦外傷1000~2000重度骨盆骨折3000~4000肝破裂2000~3000股骨骨折200~2000脾破裂1000~2000肱骨100~800食管中上段傷600~1000尺骨骨折50~400食管下段傷500~600第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日實驗室監(jiān)測血細胞比容，動脈血PH值，尿比重或滲透壓，尿鈉及尿氯濃度，血鈉濃度，肌酐尿素氮比值等。發(fā)生脫水時指標變化有：高血細胞比容，漸進性代謝性酸中毒，尿比重大于1.010，尿鈉低于10mEq/l，尿滲透壓>450mOsm/kg.高鈉血癥，BUN/Cr>10:1

容量超負荷的指標：X線下肺血管紋理增多和間質(zhì)線（KerlyB線）或肺泡彌漫性滲出。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日血流動力學(xué)監(jiān)測

對心肺功能正常患者而言，當血容量狀況不好判斷或有明顯或迅速變化時，中心靜脈壓是常用的監(jiān)測方法。其讀取要以臨床情況為依據(jù)。當中心靜脈壓的變化與臨床表現(xiàn)不符，或者是患者有輕中度的右心室功能紊亂時，肺動脈壓的測定是很有必要的。當肺動脈嵌壓低于8mmhg,同時又有臨床指征時，提示低血容量。而對于心室順應(yīng)差的患者，肺動脈嵌壓低于15mmhg即有可能和血容量不足有關(guān)。當PAOP>18mmhg時，常提示左心室容量負荷過重。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日血管內(nèi)液外科手術(shù)中應(yīng)用何種液體，存在兩種爭議。補液治療包括補充晶體液，膠體液或者兩者聯(lián)合使用。膠體液可通過產(chǎn)生膠體滲透壓使大部分成分維持在血管內(nèi)，而晶體液則可以通過滲透和再分布快速到血管外，與細胞外液達到平衡。大多數(shù)的外科手術(shù)患者，其細胞外液的丟失要大于血管內(nèi)液體的丟失。嚴重的血容量不足的患者，補充膠體液所起的作用更為迅速，有效。絕大多數(shù)的膠體液血漿濃度半衰期是3-6小時，而晶體液半衰期是20-30分鐘?？焖俅罅?>4-5L)的補充晶體很容易引起顯著的組織水腫。故現(xiàn)傾向于晶：膠以2：1補液。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日晶體液對于出血性或膿毒性休克的患者，燒傷患者，顱腦損傷需保持顱內(nèi)灌注壓的患者，自體血回輸?shù)幕颊?，肝切除手術(shù)的患者，補充晶體液應(yīng)視為首選。補充晶體液類型有多種，要根據(jù)丟失液體的具體情況選擇。如果丟失的僅是水，可以補充低滲晶體液，也叫維持型液體。如丟失的既有水又有電解質(zhì)，則應(yīng)補充等滲電解質(zhì)溶液，也叫替代型液體。兒童禁食4-8小時可能產(chǎn)生低血糖，晶體液中常添加葡萄糖，以維持滲透壓，避免酮癥酸中毒和禁食引起的低血糖。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日等滲液體等滲性液體最常用的是乳林，該液對細胞外溶液成分影響最小，是大量補液最合適的生理性液體。生理鹽水是高滲性代謝性堿中毒的首選液體，并且在輸血治療時，常先于濃縮紅細胞之前使用。5%的葡萄糖常用于水不足，或是在限制患者鈉鹽入量時的替代性液體。3%~7.5%的鹽水溶液常用于低血容量休克患者的復(fù)蘇治療。上述液體應(yīng)該緩慢輸注(中心靜脈)，以免引起血管內(nèi)溶血。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日膠體液適應(yīng)癥失血性休克，在輸血尚未準備好之前嚴重的低蛋白血癥燒傷面積大于體表面積的30%第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日膠體液種類血液提取的膠體：白蛋白（5%和25%）血漿蛋白成分（5%）人工合成的膠體液：右旋糖苷（-70，-40）羥乙基淀粉明膠

第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日羥乙基淀粉平均分子量為450000,濃度為6%.較有效的擴容液體,較白蛋白便宜.沒有抗原性，很少引過敏反應(yīng)。輸注>0.5~1.0升,無明顯凝血反應(yīng)和凝血時間延長.噴他淀粉,一種分子量更小的淀粉液體,不良反應(yīng)更少,將來取代羥乙基淀粉.第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日聚明膠肽本品為健康牛骨或豬骨明膠水解制成的滅菌水溶液。又名復(fù)方氧化聚明膠注射液,菲克雪濃，海脈素平均分子量27500~39500，其滲透壓與血漿相等。由腎消除半衰期4~6小時，完全清除約為48小時。與組胺介導(dǎo)的過敏反應(yīng)有關(guān),有一過性蕁麻疹發(fā)生。大量輸液不會影響凝血功能,只會稀釋血液。兒童按5~10ml/（kg.d)輸入。

第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日圍術(shù)期補液包括術(shù)前液體丟失量，生理維持量，術(shù)中丟失液體量（包括丟失的血液），麻醉導(dǎo)致的血管擴張。術(shù)前液體丟失量：生理需要量×禁水時間＋異常性失水（術(shù)前失血，嘔吐，利尿，腹瀉）生理維持量的計算體重速度第一個10kg4ml/(kg.h)第二個10kg(10~20kg)加2ml/(kg.h)20kg以上的每kg加1ml/(kg.h)第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日生理維持量的計算以一個體重70kg的患者術(shù)前禁水8小時為例術(shù)前丟失量為（40＋20＋50）ml/h×8h=880ml實際上，由于腎臟重吸收，丟失的水分比計算值偏小。術(shù)前異常性失水：術(shù)前失血，嘔吐，利尿，腹瀉創(chuàng)傷或感染的組織中鈉水潴留，腹水引起的體液再分布也同樣重要。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)中的液體丟失吸引器內(nèi)失血量濕紗布濕紗墊濕紗布（4cm×4cm)含血10ml

濕紗墊則含血100~150ml

其他液體丟失

蒸發(fā)體液的再分布，又稱“第三間隙液”

直接和創(chuàng)傷大小，手術(shù)解剖范圍以及手術(shù)操作有關(guān)

這部分滲出性液體和細胞外液中其他液體并不能達到平衡

不能通過限制液體進入而避免。

失血量的評估濕紗墊第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日輸血的時機

對大多數(shù)患者而言，輸血指證是血紅蛋白濃度在7~8g/dl時(或血球壓積在21~24%).老年患者或者有嚴重心肺功能疾病的人其血紅蛋白濃度應(yīng)該不低于10g/dl。實際工作中按照失血量的3~4倍來輸入乳酸林格液，或者等容量膠體液，直到達到輸血時機，才按所丟失的血量輸注等單位濃縮紅細胞。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日輸血新進展嚴控輸血適應(yīng)癥能不輸血就不輸，能少輸血決不多輸，能遲輸血絕不早輸，非要輸血最好“自身輸血”提倡成分輸血慎用血漿提倡自身輸血第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日輸血治療指南一個單位的紅細胞可以使血紅蛋白濃度增加1g/dl,使血球壓積增加2%~3%（成人）。按照10ml/kg來輸入紅細胞可使血紅蛋白濃度增加3g/dl,使血細胞比容增加10%。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)中輸血交叉配血有3個功能：（1）確定ABO和Rh血型（在5分鈡之內(nèi)），（2）可以檢測其他血型系統(tǒng)的抗體(3)可檢測低效價的抗體或者是不易凝集的抗體。后兩項檢測至少需要45分鈡。交叉配型和輸血的比例低于2.5︰1是比較理想的，只有某種手術(shù)的輸血需求率低于10%時，才不進行血型測定或篩選試驗。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日濃縮紅細胞在術(shù)中輸血之前最好是將血液加熱到37℃，特別是輸血量大于2~3個單位，如沒