妊娠與糖尿病

妊娠與糖尿病第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病懷孕前T1DM懷孕前T2DM妊娠糖尿?。℅estationaldiabetesmellitus，GAD）:妊娠期間，占80-90%第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日GDM風險因素1.糖尿病家族史或妊娠糖尿病史2.高齡妊娠3.產(chǎn)科因素：①多產(chǎn)；②巨大兒；③死產(chǎn)；④不孕；⑤先天畸形；⑥羊水過多4.易感種族：①印度次大陸和亞洲婦女；②阿拉伯地中海婦女；③黑人婦女5.其他因素：①出生低體重；②肥胖；③線粒體基因變異；④胰島素受體酪胺酸激酶活性下降；⑤分居、寡居、離婚；⑥低經(jīng)濟收入第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日

妊娠期代謝特點

1.糖代謝特點空腹血糖偏低

1.供胎兒生長所需能量

2.胎兒無肝酶系統(tǒng)活性

3.腎血流及腎小球濾過率增加，但腎小管再吸收

4、空腹胰島素清除葡萄糖能力增加胰島素抵抗(皮質(zhì)醇、雌H、孕酮、胎盤催乳素\胰島素酶)餐后高血糖和糖耐量損害2.脂代謝特點：①高游離脂肪酸血癥；②酮癥第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日妊娠對糖尿病的影響1.糖代謝：①后20周，胰島素或胰島素類似物用量增加；②易發(fā)生低血糖癥或酮癥酸中毒。2.腎臟：①腎小球濾過增高，負荷增加；②腎糖閾值降低；

3.對糖尿病血管并發(fā)癥：加重增殖性視網(wǎng)膜病變第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病對妊娠的影響1.自然流產(chǎn)及早產(chǎn)2、羊水過多3、妊娠高血壓綜合征：3-5倍4、酮癥酸中毒：①高血糖；②胰島素缺乏；③酮體增多；④惡心、嘔吐、進食少（饑餓性酮癥）；⑤胎兒慢性缺氧及酸中毒；⑥胎兒水電解質(zhì)平衡紊亂；⑦胎兒死亡5、產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血：①羊水過多；②巨大兒；③宮縮乏力；④產(chǎn)程延長；⑤產(chǎn)后出血；⑥產(chǎn)后感染第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日糖尿病對胎兒和新生兒的影響1.胎兒：①圍生期死亡；②胎兒畸形；③巨大胎兒；④胎兒宮內(nèi)缺氧；⑤胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及低體重兒2.新生兒：①呼吸窘迫綜合征；②低血糖；③低鈣血癥與低鎂血癥；④高膽紅素血癥第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日診斷一、妊娠糖尿病篩查1、篩查時間：第24-28周。2、篩查對象①≥25歲；②＜25歲肥胖者（理想體重≥20%，或體質(zhì)指數(shù)≥27kg/㎡）；③一級親屬糖尿??；④糖尿病高發(fā)種族；⑤尿糖+++，或連續(xù)多次尿糖+者；⑥巨大胎兒史；⑦死胎、死產(chǎn)和畸形兒史；⑧羊水過多史；⑨反復真菌感染。3、篩查方法：50gGCT第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日50克葡萄糖負荷試驗

隔晚不限止進食時間，晨間空腹將50克葡萄糖粉溶于250-300ml水中，3-5分鐘內(nèi)服完，1小時后抽靜脈血，用氧化酶法測血漿糖值.(1)如≥7.8mmol/L為陽性,需進一步做OGTT.(2)如≥11.1mmol/L即患GDM可能性極大，應先測空腹血糖,正常再行OGTT檢查?？崭寡恰?.8mmol/L第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日診斷標準：

NDDGADA推薦WHO100克葡萄糖100克75克75克空腹5.8mmol/L5.3mmol5.3mmol7mmol/L餐后1小時10.610.010.0餐后2小時9.28.68.611.1mmol/L餐后3小時8.17.8

*上述有兩項或兩項以上達標準可診為GDM

一項達標準可診為GDM

*任何一項達標準可診GIGT

餐后2小時≥7.8mmol/L

且＜11.1mmol/L

診斷GIGT（糖耐量減低）

第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日國內(nèi)診斷標準１、妊娠期兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/Ｌ２、50gOGT1小時血糖≥11.1mmol/L,FBG≥5.8mmol/L3、OGTT各點血糖兩項或兩項以上超過標準

*符合以上任何一項即可診斷GDM*OGTT各項中任何一項達到或超過標準診斷GIGT第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病的分級

分級標準尚未統(tǒng)一，多數(shù)人都采用White氏分級法，此法對妊娠糖尿病的治療有一定意義。妊娠期糖尿病屬A級，B-T級為糖尿病合并妊娠。White分級表：組別起病年齡病程血管病變治療A(GIGT)任何任何無60-90%

飲食控制B≥20歲＜10年無胰島素治療C10-19歲10-19年無胰島素治療D＜10歲＞20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E＜10歲≥20年盆腔動脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增殖性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日治療二、飲食治療1.日熱卡①熱卡總量30-35kcal/kg，其中碳水化合物50%，蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪25%-30%；②元素鈣400mg/d；③元素鐵30-60mg/d；④葉酸400-800mg/d；⑤多種維生素。2.月體重增加＜1.5kg。3.適量鍛煉第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日血糖控制目標FBS在餐后一小時7.8mmol/L第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日GDM孕婦的治療計劃美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)1994年提出的GDM治療計劃建議：每個GDM孕婦都應該進行飲食調(diào)節(jié)，如果飲食控制后空腹血糖仍大于5.8mmol/L，或餐后兩小時血糖大于6.7mmol/L就應該考慮應用胰島素。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日飲食控制(1)根據(jù)孕前體重及孕期體重增加來計算熱量攝入。對于孕前體重正常（BMI20-26）的孕婦，每日供給熱量30kcal/kg；肥胖的孕婦（BMI27）25kcal/kg/日。孕晚期每增加1孕周，熱量供給增加3%。注意避免發(fā)生低血糖第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日飲食控制(2)一般飲食的成分要求碳水化合物50%-55%，蛋白質(zhì)20%-25%(每天最少75g)，脂肪20%-25%（飽和脂肪<3%）。三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每兩餐間加餐各5%。有條件的應在專門的營養(yǎng)科醫(yī)生指導下調(diào)整飲食。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日GDM孕婦的藥物治療傳統(tǒng)的口服降糖藥因其潛在的致畸作用，并可能引起新生兒持續(xù)性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比較公認的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日胰島素治療1、避免血糖忽高忽低或低血糖2、避免使用長效胰島素3、分娩當天，可停用胰島素，嚴密監(jiān)測血糖，必要時靜脈用4、分娩后，胰島素減少1/2-1/35、GDM可停用；合并者再調(diào)整劑量待飲食規(guī)律6、劑量個體化7、人胰島素或胰島素類似物第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日GDM孕婦的監(jiān)護(一)血糖：無論是飲食控制還是胰島素治療期間，都要定期監(jiān)測血糖，穩(wěn)定前最好每日多次測血糖。每周1-2次血糖檢測不足以說明GDM控制的情況,多采用簡易血糖儀檢測。尿酮：在血糖過高或低血糖時糖化血紅蛋白：每1-2月測定一次，尤適于胰島素治療孕婦其他：眼底、腎功、血脂第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日GDM孕婦的監(jiān)護(二)胎兒檢測：

B超：妊娠20-22周注意檢測心血管及神經(jīng)管系統(tǒng)發(fā)育；28周后每周一次，檢測胎兒發(fā)育和羊水情況。胎兒超聲心動檢查：先心病胎兒監(jiān)護：常規(guī)胎動計數(shù)外，妊娠30-32周常規(guī)胎心監(jiān)護第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日四、產(chǎn)期處理1.產(chǎn)前檢查①FBS、PBS、HbA1c、尿糖、尿酮、血酮、血壓、蛋白尿、眼底、心電圖；②胎動、胎心、子宮增長情況，婦科B超；③血和尿雌二醇（E3）；④羊水卵磷脂/鞘磷脂（肺成熟程度）；⑤縮宮素應激試驗。2.分娩期處理①妊娠35周住院待產(chǎn)；②尿雌二醇無下降，縮宮素應激試驗陰性