膽汁淤積性肝病的診治

膽汁淤積性肝病的診治2020/11/41能夠引起肝內(nèi)膽汁淤積的肝病自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)Wilson病病毒性肝炎藥物性肝炎酒精性肝炎……2020/11/42自身免疫性肝病中的自身抗體抗線粒體抗體(AMA)抗核抗體(ANA)抗平滑肌抗體(SMA)抗肝腎微粒體抗體(LKM)抗人唾液酸糖蛋白受體抗體(Anti-ASGPR)抗中性粒細(xì)胞核抗體(ANNA)抗可溶性肝抗原抗體(SLA)……2020/11/43三種膽汁淤積性肝病的共性發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)有自身抗體的異常有ALP和GGT升高；部分有γ球蛋白增高診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑預(yù)后多不樂觀2020/11/44自身免疫性肝炎(一)癥狀：發(fā)病隱襲，較慢女性多見一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱、體重減輕等特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛－免疫科；皮疹－皮科無癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常2020/11/45自身免疫性肝炎(二)自身抗體：I型：ANA和SMA陽(yáng)性II型：LKM1陽(yáng)性III型：SLA陽(yáng)性IV型：SMA陽(yáng)性2020/11/46自身免疫性肝炎(三)病理：匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細(xì)胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷少有銅沉積

2020/11/47自身免疫性肝炎(四)治療：糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變向肝硬化發(fā)展。血漿過濾法：清除免疫球蛋白肝移植2020/11/48自身免疫性肝炎(五)激素治療方法：1.單用激素：強(qiáng)的松龍30～40mg/d維持到轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蚪咏＃_始減量至5～10mg/d2.激素與硫唑嘌呤合用：可一起用或先用強(qiáng)的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開始劑量為75～150mg/d，待控制疾病活動(dòng)后先減激素，硫唑嘌呤可原量維持。2020/11/49自身免疫性肝炎(六)3.50％患者治療停止6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),其中3個(gè)月復(fù)發(fā)者達(dá)74％，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)87％。復(fù)發(fā)者采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控制臨床癥狀并達(dá)到肝生化檢查正常。4.激素與環(huán)孢菌素2020/11/410原發(fā)性膽汁性肝硬化(一)癥狀：多發(fā)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，占PBC患者癥狀的77％。部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它自身免疫病，如：SS、關(guān)節(jié)病變等。其余同AIH2020/11/411PBC(二)自身抗體：AMA：90％PBC有不同程度陽(yáng)性，滴度高低與疾病活動(dòng)性及病程或嚴(yán)重度無關(guān)。M2（丙酮酸脫氫酶E2成分復(fù)合物）成分為PBC特異抗體。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。2020/11/412PBC(三)病理：非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細(xì)胞浸潤(rùn)→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評(píng)價(jià)療效。2020/11/413PBC(四)治療：治療原則圖解免疫性膽管損傷壞死可逆轉(zhuǎn)↓免疫抑制劑治療膽管增生↓可部分逆轉(zhuǎn)慢性膽汁淤積膽酸和抗纖維化治療↓肝纖維化/肝硬化↓不可逆轉(zhuǎn)肝衰竭肝移植和治療并發(fā)癥2020/11/414PBC(五)治療藥物：一、免疫抑制劑：強(qiáng)的松龍環(huán)孢菌素：美國(guó)Mayo一年雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)89％患者瘙癢和黃疸減輕，肝功好轉(zhuǎn)，AMA滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進(jìn)展顯著少于對(duì)照組硫唑嘌呤：至今的實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥狀、改善肝功及阻止肝損害進(jìn)展2020/11/415PBC(六)氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15mg/w)對(duì)肝硬化前期PBC病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待進(jìn)一步觀察二、熊去氧膽酸(UDCA):是一個(gè)較有希望的PBC治療藥物。對(duì)早期PBC病人有效，可延緩病情進(jìn)展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究認(rèn)為其作用機(jī)制是增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，降低膽紅素。2020/11/416PBC(七)三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸：增加谷胱甘肽合成，維持肝細(xì)胞膜完整，改善膽汁排泄。對(duì)膽汁淤積伴肝細(xì)胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。四、抗纖維化藥物：秋水仙素有一定療效。與UDCA合用對(duì)早期PBC有益。2020/11/417原發(fā)性硬化性膽管炎(一)癥狀：基本同AIH。特殊之處有：青壯年男性多見，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。自身抗體：多為陰性或低度陽(yáng)性。英國(guó)最近報(bào)道：ANNA在PSC陽(yáng)性率為70％～80％，與AIH及PBC比較，特異性達(dá)97％。2020/11/418PSC(二)病理：肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，故膽道造影在診斷中有重要意義(肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝”或“串珠”樣改變)。2020/11/419PSC(三)治療：一、藥物治療：除UDCA外，針對(duì)PBC的治療藥物對(duì)PSC均無肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。UDCA僅對(duì)早期不合并UC的PSC患者有一定療效，可使匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)減少，膽紅素淤積減輕。2020/11/420PSC(四)由于感染可能是PSC的致病因素之一，同時(shí)PSC患者膽道狹窄并發(fā)感染的機(jī)率增加，故合理的抗生素應(yīng)用在PSC的治療中十分重要。二、手術(shù)治療：肝移植、狹窄膽管切除等。三、內(nèi)鏡治療：括約肌切開術(shù)、氣囊擴(kuò)張術(shù)、膽道置管灌洗引流等。2020/11/421AIH與PBC和PSC重疊(OverlapVariants)AIH、PBC和PSC均為自身免疫性肝病，彼此的特征會(huì)有一些重疊，要注意鑒別。AIH－PBC：AMA(lowertiter);Histologicfindingsofbileductinjuryand/ordestruction;Hepaticcopperpresent;Improvementduringcorticosteroidtrial;2020/11/422OverlapVariantsAIH-PSC:IBD;Histo