下肢動(dòng)脈硬化閉鎖

（一）治療非手術(shù)治療盡管動(dòng)脈硬化閉塞癥的病因尚未完全了解，但控制與該病有關(guān)的因素可以使病情穩(wěn)定。另外，對(duì)大多數(shù)間歇性跛行的患者首先給非手術(shù)療法，可以得到很好的臨床治療效果。（1）戒煙：吸煙與下肢缺血性疾病的關(guān)系已經(jīng)很明確，吸煙者發(fā)生間歇性跛行是非吸煙者的9倍。間歇性跛行患者中幾乎90%以上是吸煙者。吸煙可以從多方面對(duì)動(dòng)脈硬化產(chǎn)生影響（表2）。因此戒煙是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要治療措施。對(duì)戒煙的重要性無論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過分。Quick報(bào)道間歇性跛行的患者停止吸煙后癥狀改善踝動(dòng)脈壓增高。血管移植術(shù)后在戒煙者5年通暢率77%，而繼續(xù)吸煙者僅42%。（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉：適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可以使80%以上患者的癥狀得到緩解。通過運(yùn)動(dòng)使癥狀得到緩解的作用機(jī)制尚不清楚。以前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以使側(cè)支血管增多，口徑變大，血流量增加，但是現(xiàn)有的資料及檢查手段并不支持這一學(xué)說。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)使肌肉內(nèi)的酶發(fā)生了適應(yīng)性的變化，使之更有效的從血流中吸取氧。灰?靜脈采血化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者氧的攝取量明顯增加。運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法是，患者堅(jiān)持步行直到癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀消失后再步行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)每天堅(jiān)持1h。（3）降血脂藥物：血脂過高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降者，可用降血脂藥物治療，目前常用的藥物有煙酸肌醇、苯扎貝特（必降脂）、氯貝丁酯（安妥明）、辛伐他?。ㄊ娼抵⒖紒硐┌罚ㄏ懓罚?、多烯脂肪酸、維生素C、脈通等。（4）降血壓藥物：動(dòng)脈硬化閉塞癥的病人有40%?50%伴有高血壓，常給手術(shù)帶來一定的危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。常用的降血壓藥物有復(fù)方降壓片、美托洛爾（倍他樂克）、卡托普利（開搏通）、珍菊降壓片等，需根據(jù)降壓情況，調(diào)節(jié)劑量。（5）血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯地平（硝苯毗啶）、煙酸、西洛他唑（培達(dá)）、前列腺素E1（凱時(shí)注射液）、罌粟堿、己酮可可堿等。（6）降低血黏度藥物：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人帶有血黏度增高傾向，常用的降血壓藥物有腸溶阿司匹林、去纖酶、紅花注射液等。（7）中草藥制劑：中草藥制劑如復(fù)方丹參、活血通脈膠囊、脈絡(luò)寧等有活血化瘀作用，對(duì)本病有一定療效，主要通過降低血液黏稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對(duì)改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用。手術(shù)療法（1）經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù):局部或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺法向狹窄的動(dòng)脈段，插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，也可用腔內(nèi)激光術(shù)或斑塊旋切導(dǎo)管，施以擴(kuò)張。管腔獲再通后，酌情放置各型血管腔內(nèi)支架，如Palmaz、Strecker或自展型或記憶金屬型支架，以提高療效。（2）動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于短段病變者。但術(shù)后早期易并發(fā)血栓形成，后期可再度發(fā)生狹窄。近年來已少用于肢體動(dòng)脈。但頸動(dòng)脈分叉部病變血栓內(nèi)膜切除術(shù)的療效尚較滿意。（3）血管旁路移植術(shù)：采用自體大隱靜脈或各類人工血管，于阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)之間作搭橋轉(zhuǎn)流。主-骼動(dòng)脈病變者，可采用腹主-股或骼動(dòng)脈旁路手術(shù)。對(duì)年齡大、全身情況不良者，可選用較為安全的解剖外旁路手術(shù)，包括腋-股動(dòng)脈旁路手術(shù)和股-股動(dòng)脈旁路術(shù)。腹主-股總動(dòng)脈旁路術(shù)后5年通暢率約為80%，解剖外旁路手術(shù)約為50%。股-?動(dòng)脈病變者，可采用自體大隱靜脈做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。手術(shù)方法有2種：①將大隱靜脈段倒置后在阻塞段近、遠(yuǎn)側(cè)搭橋轉(zhuǎn)流;②讓大隱靜脈處于原位，用特制的器械置入大隱靜脈腔內(nèi)，逐一破壞其瓣膜，并將所有屬支加以結(jié)扎，最后將其近、遠(yuǎn)側(cè)端分別與阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈作吻合，稱為大隱靜脈原位移植術(shù)。腰交感神經(jīng)切除術(shù)、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動(dòng)脈化)和帶蒂或游離大網(wǎng)膜移植術(shù)：適用于動(dòng)脈主干廣泛性閉塞，無法施行旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)者。近側(cè)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流無法將動(dòng)脈血流逆向肢端，不應(yīng)予以提倡。只要肢端有流出道或通暢動(dòng)脈便應(yīng)爭(zhēng)取做動(dòng)脈與動(dòng)脈架橋術(shù)。確無流出道者才考慮大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)切除術(shù)和遠(yuǎn)側(cè)靜脈動(dòng)脈化術(shù)癥狀體征動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。閉塞性病變的范圍無論怎樣廣泛，只要?jiǎng)用}阻塞的病變發(fā)展速度緩慢，即可使側(cè)支循環(huán)有效地建立，分支血流相應(yīng)地增加，血液供應(yīng)得以補(bǔ)償，從而使組織遭受缺血和缺氧的程度可以緩和，臨床上甚至沒有明顯的缺血癥狀。如果病變發(fā)展較快，側(cè)支循環(huán)建立不完全，代償有限，患者可出現(xiàn)明顯的間歇性跛行和肢體疼痛等癥狀。根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，按Fontaine分期，一般將臨床表現(xiàn)分為4期。第1期，輕微主訴期?；颊邇H感覺患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。第2期，間歇性跛行期。當(dāng)患者在行走時(shí)，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)。如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見的癥狀。第3期，靜息痛期。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時(shí)也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。第4期，組織壞死期。主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展，感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部、或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。大多數(shù)動(dòng)脈硬化閉塞性患者，根據(jù)病史和體格檢查可做出診斷。詳細(xì)的詢問病史仔細(xì)的體格檢查，例如肢體的脈搏觸診及腹部和股-胭動(dòng)脈的聽診都是診斷所必需的。根據(jù)脈搏的強(qiáng)弱或消失和雜音的出現(xiàn)，還可根據(jù)靜息痛、感覺異?；蚵槟镜劝Y狀，以及肢體組織營養(yǎng)障礙、潰瘍或壞疽等，可初步做出動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷。X線來片顯示動(dòng)脈有斑狀鈣化，無損傷血管檢查踝/肱指數(shù)可＜1，嚴(yán)重者可達(dá)0.5以下。動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈呈多處伸長(zhǎng)扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或節(jié)段性閉塞等可明確診斷。病人可伴有高血壓、高血脂、高血糖、冠心病、腦卒中等，對(duì)診斷有幫助。但X線攝片無動(dòng)脈鈣化、血脂亦正常者，不能除外動(dòng)脈硬化性閉塞的存在。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內(nèi)介入治療：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病程進(jìn)展，不能從根本上消除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大，尤其不適宜于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并嚴(yán)重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展，目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊成形術(shù)(BaHoonAngioplasty)已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維.使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PFA療效，血管壁的裂開深度必須達(dá)到中膜彈力層”“。Capek等在1989年報(bào)道的一組股胭動(dòng)脈介入治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81%、61%和58%[171。而Schwarten等在1988年報(bào)道的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥144例胭動(dòng)脈以下的介入治療中，介入成功率達(dá)到97%，隨訪二年的保肢成功率為86%””。同樣是Capek他在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中發(fā)現(xiàn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是股胭動(dòng)脈PTA治療成功的關(guān)鍵因素，因此他認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股胭動(dòng)脈PTA治療合升胭動(dòng)脈以下的介入治療可以提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA技術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率””。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷，是一種新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。Palmaz等采用隨機(jī)預(yù)期試驗(yàn)(Randomizedprospectivetrial，RPT)發(fā)現(xiàn)兩組下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人分別采用下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥單純PTA治療結(jié)果有顯著差異，隨訪2年的結(jié)果表明前者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥通暢率要高10%-15%.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架根據(jù)是否需要球囊擴(kuò)張而分為二大類：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊擴(kuò)張支架(balloonexpandabletent)和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥自膨脹支架(self-expandablestent)。美國FDA在90年代初就批準(zhǔn)了球囊擴(kuò)張式支架(Palmaz)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主骼動(dòng)脈狹窄，這類支架剛性強(qiáng)，可支撐較長(zhǎng)的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來使用較普遍下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一種支架，具有柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點(diǎn)，易受壓、血管迂曲、長(zhǎng)段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥在關(guān)節(jié)部位釋放。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股胭動(dòng)支架植入遠(yuǎn)期療效有限，主要是由于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進(jìn)行外周介入治療的報(bào)道，但遠(yuǎn)期通暢率仍未有明顯改善1201。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥本技術(shù)始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒?？杀痪W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠(yuǎn)端血管堵塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時(shí)，不損傷血管壁.該類手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(1)介入操作成功率高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(3)可重復(fù)操作。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PAC導(dǎo)管種類眾多，主要有Kensey動(dòng)力血管成形導(dǎo)管、Simpson導(dǎo)管和Auth旋切器(AuthRotablator)。一組下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥46例股胭動(dòng)脈阻塞病人，病變長(zhǎng)度在2-20cm之間，應(yīng)用Kensey導(dǎo)管治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床結(jié)果顯示，操作成功率為87%，其中有4例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥穿孔但無需進(jìn)一步手術(shù)治療。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥1年通暢率為70%。但也有報(bào)道稱下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥此項(xiàng)技術(shù)與以往PTA的報(bào)道相比，雖然該技術(shù)初期成功率高，但下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥近期和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥無期療效比PTA低得多，可能原因包括鉆頭振動(dòng)引起對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥其他介入治療技術(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥超聲、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥激光血管成形術(shù)是近年新出現(xiàn)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外周介入技術(shù)熱點(diǎn)，可開通較小動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，特別適合于糖尿病胭動(dòng)脈以下閉塞病變的治療。閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥骼動(dòng)脈血管內(nèi)支架置入術(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥A，動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)骼外動(dòng)脈狹窄下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥皿雙側(cè)骼外動(dòng)脈置入Wallstent內(nèi)支架下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥C，再次動(dòng)脈造影顯示良好效果。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥骼動(dòng)脈血栓溶栓治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥A.造影顯示左骼外動(dòng)脈完全閉塞下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥B.導(dǎo)管置入左骼總動(dòng)脈造影顯示血栓存在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥C.注入100萬U尿液酶后血栓部分溶解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥D.再注入80萬U尿激酶后血栓溶解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Straub導(dǎo)管旋切治療股動(dòng)脈血栓下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥A.左股、胭動(dòng)脈閉塞，插入細(xì)導(dǎo)絲后退出，再造影下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥B.進(jìn)一步顯示股、胭動(dòng)脈完全閉塞下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥C.經(jīng)血栓旋切后股動(dòng)脈已打通下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥D.至胭動(dòng)脈完全打通下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥評(píng)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要治療方法有：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮血管成形術(shù)；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架置入術(shù)；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥③經(jīng)皮血栓