社區(qū)肺炎非典型肺炎專家講座

小區(qū)取得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%社區(qū)肺炎非典型肺炎第1頁醫(yī)院取得性肺炎(HAP)

指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。以G桿菌為主定義社區(qū)肺炎非典型肺炎第2頁嚴(yán)格地講，CAP患兒是指未使用過抗生素，在院外取得肺炎。社區(qū)肺炎非典型肺炎第3頁區(qū)分CAP及HAP意義肺炎五個(gè)第一：在門診患兒中、在呼吸道疾病中、在住院所占床位中、在危重患兒中、在死亡病種中均占第一。有利于病原學(xué)判斷有利于抗生素選擇有利于病情輕重判斷社區(qū)肺炎非典型肺炎第4頁最常見病原體肺炎鏈球菌最常見非經(jīng)典病原體流感嗜血桿菌金葡溶血鏈球菌G-桿菌病毒（合胞、流感、副流感、腺、鼻、麻疹病毒）社區(qū)肺炎非典型肺炎第5頁非經(jīng)典病原體感染在增加支原體肺炎占兒童肺炎10%~20%，流行期間可達(dá)30%以上。沙眼衣原體是6個(gè)月以內(nèi)嬰兒肺炎主要病原，占3%~5%。與細(xì)菌混合感染也在增多。經(jīng)驗(yàn)治療方面：?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療重癥CAP取得良效，考慮與此相關(guān)。社區(qū)肺炎非典型肺炎第6頁一、CAP臨床診療依據(jù)

1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)燒。

3.肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。

4.WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等。可建立臨床診療。

社區(qū)肺炎非典型肺炎第7頁肺炎三大并發(fā)癥氣胸膿胸膿氣胸

在什么情況下想到可能出現(xiàn)并發(fā)癥?病情突然加重好轉(zhuǎn)后又加重社區(qū)肺炎非典型肺炎第8頁當(dāng)前尚無兒童CAP診療標(biāo)準(zhǔn)，以上成人標(biāo)準(zhǔn)可供參考兒童癥狀、體征較成人重新生兒、小嬰兒、營養(yǎng)不良者可不發(fā)燒肺部羅音多在哭后或深吸氣時(shí)聽到社區(qū)肺炎非典型肺炎第9頁

院外使用抗生素情況對(duì)判斷病情及深入選擇抗生素是有幫助社區(qū)肺炎非典型肺炎第10頁細(xì)菌性肺炎特征(北京趙順英)1體溫>38.5度2呼吸增快,三凹征兩肺干濕羅音,幾乎無喘鳴音,若有應(yīng)考慮病毒或MP感染或有基礎(chǔ)疾病肺實(shí)變征象最少符合以下3條中2條：①白細(xì)胞增多，2歲以下WBC≥17×109/L，N≥8.5×109/L，2歲以上WBC≥10×109/L，N≥8.5×109/L，②血沉≥39mm/h，③CRP≥20mg/L，6除外慢性支氣管肺疾病或免疫抑制。社區(qū)肺炎非典型肺炎第11頁病毒性肺炎特征（呼吸指南）多見于嬰幼兒喘鳴常見,呼吸快<38.5攝氏度三凹征,肺過分充氣征,25%有肺不張WBC大多不高,淋巴占增多社區(qū)肺炎非典型肺炎第12頁重癥肺炎（中國實(shí)用兒科-12-749）參考國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂發(fā)燒，體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱。呼吸極度困難，發(fā)紺顯著，肺羅音密集或有肺實(shí)變體癥，X線有大片陰影。有心力衰竭、呼吸衰竭、腦病、微循環(huán)障礙、休克任何一項(xiàng)者。并有膿胸、膿氣胸或（和）敗血癥、中毒性腸麻痹。有多臟器功效障礙者。其5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中（1）、（2）項(xiàng)為基本條件，再加上（3）、（4）、（5）項(xiàng)中任何一項(xiàng)即為重癥肺炎。另外，肺炎患兒發(fā)燒10天以上，同時(shí)伴進(jìn)食差、精神不振者均列入。社區(qū)肺炎非典型肺炎第13頁

金色葡萄球菌肺炎特征

1.中毒癥狀重，可休克（可早于X線出現(xiàn)）2.憋氣3.X線改變快4.遷移病灶5.WBC可高可低，中性高社區(qū)肺炎非典型肺炎第14頁

研究表明1<5歲，高熱，WBC>20X109/L，無其它感染灶，無呼吸癥征，若拍X線片，25%為肺炎2<3月，有發(fā)燒，呼吸增快，若拍X線片，45%為肺炎（敏感性）社區(qū)肺炎非典型肺炎第15頁前降鈣素及CRP對(duì)判別細(xì)菌、支原體與病毒感染有一定幫助社區(qū)肺炎非典型肺炎第16頁兒科肺炎高危原因兒童肺炎高危原因：早產(chǎn)兒和低體重兒；出生時(shí)窒息和羊水吸入；營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經(jīng)常感冒或患肺炎；先心病或遺傳代謝病；腫瘤、血液??；泌尿系統(tǒng)慢性疾病；使用免疫抑制劑等。具備高危原因肺炎也應(yīng)按重癥肺炎對(duì)待社區(qū)肺炎非典型肺炎第17頁五.CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理

1.初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診療進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦能夠有改進(jìn)。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收普通出現(xiàn)較遲。3.凡癥狀改進(jìn)，不一定考慮痰病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果怎樣，仍維持原有治療。4.假如癥狀改進(jìn)顯著，執(zhí)行序貫治療。社區(qū)肺炎非典型肺炎第18頁治療無效四種表現(xiàn)病情（癥狀、體征）連續(xù)惡化胸片肺炎連續(xù)存在或擴(kuò)展一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后復(fù)又惡化治療反應(yīng)遲緩，療效出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間社區(qū)肺炎非典型肺炎第19頁

2.治療失敗原因及對(duì)策：

（1）藥品未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，藥品使用方法是否合理（時(shí)間及濃度依賴型抗生素問題）

（2）特殊病原體感染：如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。必要時(shí)采取侵襲性檢驗(yàn)技術(shù)，明確病原學(xué)診療并調(diào)整改療方案。

（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶）或存在影響療效宿主原因（如免疫損害）。應(yīng)深入檢驗(yàn)和確認(rèn)，進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。

（4）非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真搜集病人仔細(xì)體檢和進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)，方便確診。

（5）綜合治療是否到位。社區(qū)肺炎非典型肺炎第20頁CAP療程視病原、病情輕重、有沒有并發(fā)病而定普通抗生素用至熱退、主要癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)后3~7天。SP肺炎7~10天流感嗜血桿菌14天金葡28天綠膿21~28天支原體、衣原體21~28天真菌1~2個(gè)月社區(qū)肺炎非典型肺炎第21頁非經(jīng)典肺炎趙玉岐社區(qū)肺炎非典型肺炎第22頁非經(jīng)典性肺炎（Atypicalpneumonias）是指由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒以及其它一些不明微生物引發(fā)肺炎。社區(qū)肺炎非典型肺炎第23頁年發(fā)生那場傳染病名稱存在爭議，現(xiàn)已經(jīng)查明，這種病其實(shí)并不是醫(yī)學(xué)上通常所說“非經(jīng)典肺炎”，而是“傳染性冠狀病毒肺炎”。社區(qū)肺炎非典型肺炎第24頁起初人們認(rèn)為，致病原因是衣原體，直到年3月份才搞清其病原體是“冠狀病毒”。我國廣東醫(yī)生依據(jù)其臨床上有發(fā)燒、咳嗽、肺部有陰影等肺炎共性特征，但與由肺炎鏈球菌等細(xì)菌引發(fā)肺炎相比，癥狀不夠經(jīng)典，病原體還未完全明確，而且有傳染性強(qiáng)、使用抗菌藥品治療無效等特征，于1月22日首次使用“非經(jīng)典肺炎”來命名它，簡稱ATP。社區(qū)肺炎非典型肺炎第25頁世界衛(wèi)生組織意大利籍傳染病教授卡洛·厄巴尼（CarloUrbani）依據(jù)當(dāng)初已經(jīng)掌握情況將其命名為severeacuterespiratorysyndrome（簡稱SARS），3月15日世界衛(wèi)生組織正式以此取代了ATP。社區(qū)肺炎非典型肺炎第26頁經(jīng)典肺炎通常是由肺炎球菌等常見細(xì)菌引發(fā)。癥狀比較經(jīng)典，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，試驗(yàn)室檢驗(yàn)血白細(xì)胞增高，抗菌素治療有效。非經(jīng)典肺炎本身不是新發(fā)覺疾病，它多由支原體、衣原體、病毒、立克次體等病原引發(fā)，癥狀、肺部體征、驗(yàn)血結(jié)果沒有經(jīng)典肺炎那么顯著，一些病毒性肺炎抗菌素治療無效。社區(qū)肺炎非典型肺炎第27頁20世紀(jì)60年代，將當(dāng)初發(fā)覺肺炎支原體作為非經(jīng)典肺炎主要病原體，但隨即又發(fā)覺了其它病原體，尤其是肺炎衣原體。當(dāng)前認(rèn)為，非經(jīng)典肺炎病原體主要包含肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌和立克次體（引發(fā)Q熱肺炎），尤以前二者多見，幾乎占每年成年人小區(qū)取得性肺炎住院患者1／3社區(qū)肺炎非典型肺炎第28頁這些病原體大多為細(xì)胞內(nèi)寄生，沒有細(xì)胞壁，所以可滲透細(xì)胞內(nèi)廣譜抗生素（主要是大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類抗生素，影響蛋白質(zhì)和DNA合成）對(duì)其治療有效，而β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。而對(duì)于由病毒引發(fā)非經(jīng)典肺炎，抗生素是無效。社區(qū)肺炎非典型肺炎第29頁肺炎支原體肺炎為胞外病原體<3歲呼吸道感染，兒童、成人為肺炎潛伏期14~21天特征為逐步加重咳嗽，癥狀、體征及X線不符WBC大多不高，中性粒偏高并發(fā)癥：胸腔積液，肺氣腫、ARDS，肺膿腫等社區(qū)肺炎非典型肺炎第30頁肺部多態(tài)性浸潤影，呈節(jié)段性分布,可呈間質(zhì)性肺炎改變,3-4周病灶可自行消散3周后社區(qū)肺炎非典型肺炎第31頁MP肺炎肺外表現(xiàn)（天津萬莉雅）皮膚表現(xiàn)：（1）Stevens-Johnson綜合征。（2）其它皮疹蕁麻疹、水痘樣疹、紅斑。（3）雷諾現(xiàn)象中樞損害（北兒3例MP肺炎合并腦梗死）心臟損害肌肉骨骼系統(tǒng)胃腸道(陳金安：9例MP肺炎合并腹腔積液)血液兩個(gè)以上肺外器官損害者預(yù)后差社區(qū)肺炎非典型肺炎第32頁難治性MP肺炎（北京胡儀吉）原因：診治不及時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫應(yīng)答合并其它感染（EB病毒、細(xì)菌）基礎(chǔ)疾病纖毛系統(tǒng)損害耐藥：年日本學(xué)者首先報(bào)道。當(dāng)前報(bào)道紅霉素對(duì)MP耐藥率最高達(dá)80%，但大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效逐年下降是不爭事實(shí)（中華兒科雜志-7-533）社區(qū)肺炎非典型肺炎第33頁難治性MP肺炎表現(xiàn)（北京趙順英）

經(jīng)正規(guī)治療，仍高熱、猛烈咳嗽、影響睡眠，連續(xù)10天以上X線單或雙肺大片影，胸腔積液，甚至壞死性肺炎心、肝損害，ARDS等炎性指標(biāo)升高，CRP>40mg/L，中性粒大于正常社區(qū)肺炎非典型肺炎第34頁肺炎支原體感染與哮喘中國實(shí)用兒科-8-648重復(fù)感染支原體可刺激免疫細(xì)胞增殖—最終引發(fā)氣道高反應(yīng)性和慢性炎癥---哮喘大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療能夠減輕哮喘癥狀、降低痰中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量及陽離子蛋白濃度、減低氣道高反應(yīng)性，改進(jìn)肺功效。社區(qū)肺炎非典型肺炎第35頁難治性MP肺炎后遺癥（北京趙順英）支氣管擴(kuò)張肺不張閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）單側(cè)透明肺肺間質(zhì)纖維化社區(qū)肺炎非典型肺炎第36頁難治性MP肺炎治療有效聯(lián)合應(yīng)用抗生素（包含更昔洛韋）激素（應(yīng)用指征：中毒癥狀重、急性肺損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、胸腔積液、嚴(yán)重肺外并發(fā)癥、支擴(kuò)、肺不張等）靜丙（應(yīng)用指征基本同上）纖維支氣管鏡社區(qū)肺炎非典型肺炎第37頁-5-336中國實(shí)用兒科雜志年日本學(xué)者：甲強(qiáng)龍沖擊治療對(duì)重癥支原體肺炎有效。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為激素降溫效果必定，可在一定程度上降低后遺癥。社區(qū)肺炎非典型肺炎第38頁肺炎衣原體肺炎嚴(yán)格胞內(nèi)寄生，人為唯一宿主潛伏期數(shù)周特征：雙階段疾病現(xiàn)象，先為咽部不適，聲嘶，可發(fā)燒；數(shù)天后轉(zhuǎn)為以咳嗽為主下呼吸道癥狀，咳嗽較頑固連續(xù)。社區(qū)肺炎非典型肺炎第39頁軍團(tuán)菌肺炎革蘭陰性桿菌，為胞內(nèi)病原體在非經(jīng)典肺炎中最重（1）連續(xù)高熱，（2）咳嗽、胸痛，呼吸困難，（3）嗜睡，腹瀉，腎衰，相對(duì)緩脈（4）低鈉血癥（5）β-內(nèi)酰胺類，氨基甙類抗生素?zé)o效社區(qū)肺炎非典型肺炎第40頁日本非經(jīng)典肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)年紀(jì)<60歲沒有或僅有輕微基礎(chǔ)疾病頑固性咳嗽胸部無顯著陽性體征無痰或試驗(yàn)未發(fā)覺病原體WBC<10X10/