卵泡監(jiān)測(cè)和促排卵

關(guān)于卵泡監(jiān)測(cè)和促排卵第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三

卵泡發(fā)育的基本過程

卵細(xì)胞的發(fā)生、分化、生長(zhǎng)和凋亡卵泡的發(fā)育周期卵泡發(fā)育和促性腺激素的依賴關(guān)系卵泡發(fā)育的調(diào)控機(jī)制優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇促性腺激素閾值和卵泡的募集第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三黃體期的過渡階段FSH的卵泡募集窗Day1第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三不孕的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯上升年齡

不孕（%）

20-247.0

25-298.930-3414.635-3928.740-4433.0>45~87第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三流產(chǎn)的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯上升

年齡組自然流產(chǎn)率

<3510%35-3918%40-4534%>4575%第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三排卵的監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫測(cè)定

1）排卵的回顧性參考；

2）是黃體功能不足的診斷參考；

3）是配合其它排卵功能檢查的重要參考。宮頸粘液

1）可溶性蛋白、酶、纖溶成分及免疫物質(zhì)和細(xì)胞因子的測(cè)定；

2）排卵前后黏液性狀的自我預(yù)測(cè)。

第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三排卵的監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜活檢

1）是黃體功能不足的診斷重要依據(jù)；

2）分泌相延期2天以上有診斷意義。B超監(jiān)測(cè)

1）卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，和排卵的發(fā)生；

2）子宮內(nèi)膜的發(fā)育；

3）彩色多普勒對(duì)卵巢、卵泡和子宮血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，

Ins，F(xiàn)BS等；檢查的時(shí)間；重復(fù)檢查的重要性；各項(xiàng)檢查值的意義分析；排卵的監(jiān)測(cè)第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定時(shí)相

Day3

FSH，LH，E2，T，PRL，

DHEA-S（或17-OHP）

Day13-14

E2，LH

Day22

P

第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

各項(xiàng)檢查值的意義分析

FSH（周期第3天）

FSH<10u/L，說明卵巢的反應(yīng)尚佳；

FSH>20u/L,提示卵巢功能衰退；

FSH介于10-20u/L，隨數(shù)值的增高而卵巢的反應(yīng)越低。

FSH反復(fù)>18u/L,則促排卵成功的希望很小。排卵的監(jiān)測(cè)第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

各項(xiàng)檢查值的意義分析

LH預(yù)測(cè)排卵的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)早熟的隱匿性的LH峰；診斷多囊卵巢綜合征；周期第三天

排卵的監(jiān)測(cè)第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

各項(xiàng)檢查值的意義分析

E2day3>80pg/ml

是監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育的重要指標(biāo)

1）血清E2<1835pmol/ml(500pg/ml),則說明患者卵巢反應(yīng)不足；2）血清E2>11010pmol/ml(3000pg/ml)時(shí)，提示OHSS；

排卵的監(jiān)測(cè)第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

各項(xiàng)檢查值的意義分析

P

周期第22-25天，即排卵后的7-8天：目前最準(zhǔn)確可靠的判斷排卵和黃體功能的證據(jù)。>15ng/ml,預(yù)示有排卵且黃體功能正常；10-15ng/ml的水平不能確定意義，需要重復(fù)測(cè)定；3-10ng/ml高度提示黃體功能不健；<3ng/ml可以明確未排卵。排卵的監(jiān)測(cè)第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

各項(xiàng)檢查值的意義分析

T0.7-2.8nmol/L

過高的雄激素是慢性不排卵重要指標(biāo)；選擇性卵巢靜脈取血鑒別卵巢來源性T；

DHEA-S<8.2umol/L

特異性地鑒別腎上腺來源的雄激素；排卵的監(jiān)測(cè)第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三激素的測(cè)定

各項(xiàng)檢查值的意義分析

RPL5-25ng/ml>35ng/ml

高泌乳素血癥>50ng/ml20%

垂體微腺瘤>100ng/ml50%

子宮內(nèi)膜異位癥>200ng/ml>95%

多囊卵巢綜合征排卵的監(jiān)測(cè)第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三垂體性閉經(jīng)———高泌乳素血征高泌乳素血征垂體微腺瘤（直徑<10mm)垂體巨大腺瘤(直徑>=10mm)

閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕

大分子高泌乳素血征高泌乳素血征垂體微腺瘤（直徑<10mm)垂體巨大腺瘤(直徑>=10mm第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三PRL

大分子PRL血征復(fù)查PRL

排除繼發(fā)原因病理性PRL

糾正原發(fā)病補(bǔ)充甲狀腺激素避免某些藥物垂體MRI

正常垂體

微腺瘤

巨大腺瘤

無癥狀

有癥狀

隨訪PRL每年一次

治療

診斷程序第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三排卵的監(jiān)測(cè)腹腔鏡和宮腔鏡

觀察卵巢形態(tài)和排卵的標(biāo)記。排卵的監(jiān)測(cè)第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三

克羅米芬50-100mg/day

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

1234

56789101112131415

FSH基礎(chǔ)值FSH反應(yīng)值基礎(chǔ)值+反應(yīng)值≯26U/L克羅米芬激惹試驗(yàn)CCCT基礎(chǔ)值+反應(yīng)值≯26U/L第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的藥物克羅米芬50mg/片

釋卵芬Serophene，(瑞士雪蘭諾公司),

克羅米芬（國產(chǎn)）促性腺激素

FSH

卵泡刺激素75單位/支肌注;

麗申寶(麗珠公司);rFSH

基因重組FSH皮下

Gonal-F

果納芬(瑞士雪蘭諾公司)，

Puregon普麗康(荷蘭歐加農(nóng)公司).

第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的藥物HMG

人絕經(jīng)后促性腺激素

75單位/支肌注。含F(xiàn)SH75單位和LH75單位。尿促性腺激素（麗珠集團(tuán)）

HCG

人絨毛膜促性腺激素

500單位/支，2000單位/支，5000單位/支。500單位肌注（國產(chǎn)）2000單位/支，5000單位/支肌注Profasi(瑞士雪蘭諾公司)，Penigon(荷蘭歐加農(nóng)公司)

第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的藥物促性腺激素釋放激素

GnRH(LHRH)戈那瑞林25μg/支，100μg/支（麗珠集團(tuán)）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

GnRH-a短效阿拉瑞林150μg/支皮下達(dá)必佳0.1mg/支皮下

長(zhǎng)效諾雷德3.6mg/支皮下

達(dá)必佳3.75mg/支肌注

達(dá)非林3.75mg/支肌注促性腺激素釋放激素拮抗劑

antagonists思則凱

0.25mg

第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三GnRH-aLHRH第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三GnRH-a使用的時(shí)間---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+212223242526272829301234567---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+1234567891011121314151617GnRH-aGnRH-a第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三拮抗劑和激動(dòng)劑的不同原理第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三OChCG123456788910111213FSHGnRHant0.25mgprogesteroneLeadingfolliclesize14mm5Days程序化的靈活的拮抗劑方案第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的藥物其它或參與促排卵的藥物雌激素

倍美力0.625mg/片戊酸雌二醇1mg/片溴隱停2.5mg/片甲狀腺素40mg/片孕激素

黃體酮20mg，各種陰道劑型避孕藥

短效避孕片第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三垂體MRI正常垂體，有癥狀微腺瘤，有癥狀巨大腺瘤多巴胺受體激動(dòng)劑其它垂體激素PRL正常6m后PRL6m后PRL孤立性PRL空蝶鞍無癥狀有癥狀多巴胺受體激動(dòng)劑垂體手術(shù)定期測(cè)定PRL垂體手術(shù)PRL正常6m后PRL6m后PRL無癥狀有癥狀定期測(cè)定PRL垂體手術(shù)高催乳素血征治療程序第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-FSH和LHE212345678天升調(diào)節(jié)降調(diào)節(jié)GnRH-a的持續(xù)刺激第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的指征一部分排卵障礙的患者：病因的診斷和找出排卵障礙的環(huán)節(jié)是進(jìn)行促排卵前的必要步驟。并非所有的排卵障礙都能行促排卵治療，有的則需經(jīng)過治療后才能促排卵。輔助生育技術(shù)的使用：根據(jù)不同的助孕方法、年齡、內(nèi)分泌狀態(tài)選擇不同的促排卵方案。

強(qiáng)調(diào)促排卵方案的個(gè)體化第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三人工授精促排卵指征排卵障礙性不孕不明原因不孕自然周期失敗第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵方案人工授精的促排卵方案克羅米芬+E2+HCG

|克羅米芬|HCGIUIB超黃體酮|雌激素|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324

第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵方案克羅米芬+HMG+HCG

|克羅米芬|HCGIUIB超黃體酮HMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG+HCGFSH或HMGHCGIUIB超黃體酮

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三HCG的扳機(jī)時(shí)間一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下標(biāo)準(zhǔn)：B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑：最大卵泡直徑>18mm，最佳直徑為20-24mm。雌激素水平：血清E2水平在734-1835pmol/ml，平均每個(gè)卵泡最佳濃度為1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml）。宮頸粘液：Insler'評(píng)分≥8分，最佳為10分。尿LH：排卵前每天2次測(cè)尿LH，如測(cè)到內(nèi)源性LH陽性時(shí)，卵泡直徑尚不足16mm，此為隱匿性早熟的LH峰，此周期放棄；若尿LH陽性時(shí)，卵泡直徑、E2值、宮頸粘液均已達(dá)標(biāo)，則立即給HCG5000單位肌注。第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三尿LH試紙測(cè)定第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵方案試管嬰兒周期促排卵的常用方案----GnRH-a+FSH和/或HMG+HCG長(zhǎng)方案

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植|促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920

|GnRH-a

|HCG取卵胚胎移植|促性腺激素

|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+1234567891011121314151617272829303132第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-內(nèi)原性FSH和LH外源性FSH和LH2112345678910周期天數(shù)GnRH-a第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵方案短方案（flareup）|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920超短方案

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植|促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-內(nèi)原性FSH和LH外源性FSH和LH周期天數(shù)12345678910GnRH-a第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三ABCA生發(fā)泡期（GV）B生發(fā)泡破裂（GVBD）M-IC成熟分裂期M-II第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三受精后第16小時(shí)受精后第40小時(shí)受精后第3天受精后第4天受精后第5天第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥

多胎妊娠發(fā)生率服用克羅米芬6-8%促性腺激素15-53%根據(jù)人類生殖和胚胎學(xué)組織（HFEA）報(bào)道27.4%第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥

多胎妊娠圍產(chǎn)兒并發(fā)癥早產(chǎn)和低體重平均孕周雙胎37三胎33.5四胎31.5第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥

多胎妊娠罹病率與死亡率大腦性麻痹是單胎的雙胎3-7倍三胎>10倍圍產(chǎn)兒死亡率雙胎5倍三胎8倍新生兒死亡率多胎7倍第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥多胎妊娠支出費(fèi)用產(chǎn)科護(hù)理新生兒護(hù)理雙胎2.1倍13倍三胎4.5倍41倍四胎7倍77倍產(chǎn)科并發(fā)癥妊高征貧血羊水過多產(chǎn)后出血第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征（OHSS）OHSS的易患因素年輕且瘦小多囊卵巢綜合征患者（PCOS）卵泡個(gè)數(shù)>15個(gè)，血清E2水平>5500pmol/mlB超卵巢圖象呈“項(xiàng)鏈”征HCG刺激劑量較大，時(shí)間較長(zhǎng)，妊娠第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三促排卵的并發(fā)癥

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）

輕度OHSSⅠ級(jí)腹脹與不適Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)+惡心、嘔吐和/或腹水，卵巢增大至5-12cm

中度OHSS

Ⅲ級(jí)輕度OHSS征象+B超顯示腹水

重度OHSSⅣ級(jí)中度OHSS征象+B超顯示腹水和/或胸水，呼吸困難Ⅴ級(jí)所有以上征象+血容量改變，因血液濃縮引起的血液粘稠度增加，凝血功能異常，腎灌注不足，腎衰第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三卵巢過度刺激綜合征的胚胎移植標(biāo)準(zhǔn)血清E2≥11010pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡數(shù)≥20是卵巢過度刺激閾值指標(biāo)①血清E2≤11010pmol/ml（3000pg/ml）、無OHSS表現(xiàn)者，可直接作胚胎移植。②E2在5505～11010pmol/m（1500～3000pg/ml）移植胚泡后需作黃體支持時(shí)，宜選用黃體酮。③血清E2≥20185pmol/ml（5500pg/ml）、總卵泡數(shù)≥40者禁用hCG促排卵，此時(shí)可以使用促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑抑制卵巢過度刺激反應(yīng)。④血清E2在11010～18350pmol/ml（3000～5000pg/ml），卵泡數(shù)在20～40之間的病例，仍可用hCG，但宜采用胚泡泠凍，暫不作新鮮胚胎移植。第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期三卵泡超聲評(píng)分法：評(píng)分方法為：

卵泡平均直徑5～8mm為1分；

9～12mm為1.5分；