先天性心臟病的超聲診斷

先天性心臟病的超聲診斷第1頁/共45頁第十二章先天性心臟病第2頁/共45頁第一節(jié)概論先天性心臟病為胚胎期胎兒心臟組織發(fā)育障礙所致的一組心臟疾病，常伴有顯著的血流動力學異常。超聲心動圖技術是診斷本類疾病的特異性檢測方法，尤其近年彩色多普勒血流顯像（CDFI）（簡稱彩色多普勒）技術的廣泛應用，已經(jīng)取代了大部分有創(chuàng)檢查技術。因此，在先天性心臟病檢查中居首要地位。第3頁/共45頁第一節(jié)概論一、先天性心臟病的基本病理類型心血管系統(tǒng)發(fā)育障礙引起的畸形病變可歸納為三種類型：1.殘留異常通道如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、單心房、單心室等。2.形成狹窄如肺動脈狹窄、右室流出道狹窄、主動脈縮窄及瓣膜狹窄等。3.錯位連接如大動脈轉位、肺靜脈畸形引流等。兩種或兩種以上類型并存時構成復合或復雜性先天性心臟病，如法洛三聯(lián)癥、法洛四聯(lián)癥、法洛五聯(lián)癥等。第4頁/共45頁第一節(jié)概論二、先天性心臟病超聲心動圖檢查的基本思路及三節(jié)段分析法1.基本思路（1）各房、室大小。（2）房、室間隔連續(xù)性。（3）大動脈位置、發(fā)育、走行。（4）瓣膜位置、形態(tài)、活動情況。（5）各部血流特征（應用具備多普勒功能的設備）。（6）有否并存的心臟、血管畸形。第5頁/共45頁第一節(jié)概論2.三節(jié)段分析法對于某些復雜性心臟畸形，心臟結構的辨別十分困難，常無從入手。應用“心房—心室—大動脈三節(jié)段分析法”逐段分析、各個擊破，能使問題簡單許多，聯(lián)系關系也一目了然。簡介如下：（1）心房的辨別：右房連接上、下腔靜脈，與肝臟同側；左房連接肺靜脈，與胃同側。此為固定連接關系。（2）心室的辨別：右室連接三尖瓣，其瓣膜（隔瓣）在室間隔上的位置低于二尖瓣位置且短小，右室乳頭肌弱小為三組，肌小梁粗大（心尖明顯）左室連接二尖瓣，其瓣膜（前瓣）在室間隔上位置高且長大，乳頭肌粗大，為二組。（3）大動脈的辨別：肺動脈走行短，較早分為左右兩支；主動脈走行長，弓部發(fā)出三支頸部大血管。第6頁/共45頁第二節(jié)房間隔缺損一、超聲心動圖表現(xiàn)常用切面為胸骨旁四腔切面、心尖四腔切面、劍突下四腔切面及胸骨旁五腔切面。（一）直接征象1.房間隔局部回聲失落正常房間隔為一膜狀回聲，卵圓窩位于中央，為一菲薄的細線樣回聲，房間隔缺損時可見膜狀回聲中斷，斷端回聲增強，并左右擺動。在肥胖的成年人，房間隔顯示不佳，缺損診斷困難時，應結合多普勒、聲學造影等綜合分析（彩圖頁圖12-1A）。2.房水平過隔血流彩色多普勒可顯示自左房經(jīng)回聲失落處至右房的紅色過隔血流束，即左向右分流，發(fā)生于收縮中、晚期及舒張早期。有右向左分流時可見相反方向的藍色血流束（彩圖頁圖12-1B）。3.頻譜多普勒可直接顯示不同時相的分流頻譜（彩圖頁圖12-1C）。第7頁/共45頁第二節(jié)房間隔缺損第8頁/共45頁第二節(jié)房間隔缺損（二）間接征象1.右心房、室增大，肺動脈增寬2.室間隔向左室側移位左室短軸切面顯示右室增大，使室間隔向左室側移位。3.室間隔運動異常M型超聲可顯示室間隔運動平坦或與左室后壁呈同向運動。第9頁/共45頁第二節(jié)房間隔缺損二、房間隔缺損封堵術的適應證1.Ⅱ孔房間隔缺損，分流方向為左向右分流。2.左房側的房間隔殘端長度距肺靜脈開口、二尖瓣前葉根部大于7mm。3.右房側的房間隔殘端長度距上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇開口大于5mm。4.房間隔殘端組織的發(fā)育良好，邊緣組織較厚。5.無房間隔瘤。6.多發(fā)房間隔缺損之間的距離最好在5～7mm。7.通常房間隔缺損的最大徑不宜超過34mm。第10頁/共45頁第二節(jié)房間隔缺損三、房間隔缺損的禁忌證1.Ⅰ孔型及冠狀靜脈竇型房間隔缺損。2.房間隔缺損最大徑大于34mm。3.邊緣組織過短，邊緣小于5mm，尤其是上下腔型房間隔缺損。4.房間隔組織發(fā)育差，有大的房間隔瘤。5.合并重度肺動脈高壓。6.合并血栓、感染、敗血癥及其他嚴重并發(fā)癥患者。第11頁/共45頁第三節(jié)室間隔缺損一、超聲心動圖表現(xiàn)（一）直接征象1.相應的室間隔部位回聲失落（彩圖頁圖12-2A）。2.彩色多普勒可顯示缺損部位自左室至右室的收縮期紅色五彩鑲嵌的過隔血流束（重度肺動脈高壓時則為藍色的右向左分流）（彩圖頁圖12-2B）。3.連續(xù)多普勒于缺損的右室面可記錄到收縮期正向的高速湍流頻譜，測量最大分流速度并計算缺損兩側的壓力階差（彩圖頁圖12-2D）。第12頁/共45頁第三節(jié)室間隔缺損（二）間接征象1.左室容量負荷過重的表現(xiàn)：左房、左室擴大，左室壁運動增強（彩圖頁圖12-2C）。2.分流量較大時可有右室流出道增寬、肺動脈擴張。附一：室間隔膜部瘤室間隔膜部呈薄壁瘤狀突向右室側，基底部寬，胸骨旁四腔、五腔切面為最佳觀察切面。若瘤部頂端有小缺口，有分流，則稱為室間隔膜部瘤破裂。前者常無臨床意義，后者多需手術修補。室間隔缺損的治療：除傳統(tǒng)的外科手術修補外，現(xiàn)重點了解介入封堵中的超聲應用。第13頁/共45頁第三節(jié)室間隔缺損第14頁/共45頁第三節(jié)室間隔缺損二、室間隔缺損封堵術的適應證1.年齡大于3歲。2.單純膜部VSD大于3mm，肌部VSD大于5mm。3.單純左向右分流的VSD。4.缺損上緣距主動脈瓣大于2mm,肌部缺損距主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣大于5mm。5.室間隔缺損外科手術后殘余分流。6.無其他需外科矯正的心臟畸形。第15頁/共45頁第三節(jié)室間隔缺損三、室間隔缺損封堵術的禁忌證1.嚴重的心律失常。2.心內膜炎及出血性疾患。3.下腔靜脈血栓形成。4.嚴重的肺動脈高壓導致右向左分流。5.合并主動脈瓣關閉不全。6.合并需外科矯正的心臟畸形。第16頁/共45頁第四節(jié)動脈導管未閉一、超聲心動圖表現(xiàn)（一）直接征象1.于主動脈根部短軸和胸骨上窩切面，可見降主動脈與肺動脈分叉處或左肺動脈起始部間的異常通道（圖12-4A）。該通道可為管型或窗型。2.彩色多普勒顯示自降主動脈向肺動脈的連續(xù)性紅色五彩射流束。小導管的分流束常靠近主肺動脈左側壁，須仔細探查方可顯示（圖12-4B）。3.連續(xù)多普勒于肺動脈內可記錄到正向、雙期、連續(xù)性湍流頻譜，由分流速度可計算導管兩端壓力階差（彩圖頁圖12-5）。第17頁/共45頁第18頁/共45頁第四節(jié)動脈導管未閉（二）間接征象主肺動脈增寬，左心房、室擴大。附：主肺動脈間隔缺損為主動脈根部與主肺動脈間的異常溝通，其血流動力學特征與動脈導管未閉相同。動脈導管未閉的治療：除傳統(tǒng)的外科手術外，現(xiàn)重點了解介入封堵中的超聲應用。第19頁/共45頁第四節(jié)動脈導管未閉二、動脈導管未閉封堵術的適應證1.PDA直徑大于2mm。2.僅有左向右分流而不合并需外科治療的心臟畸形。3.年齡大于6個月，體重大于4kg。4.外科術后殘余分流。第20頁/共45頁第四節(jié)動脈導管未閉三、動脈導管未閉封堵術的禁忌證1.PDA合并感染性心內膜炎及贅生物。2.PDA合并嚴重的肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流。3.PDA合并需外科手術治療的心臟畸形。第21頁/共45頁第五節(jié)法洛四聯(lián)癥【超聲心動圖表現(xiàn)】1.直接征象（1）主動脈增寬、騎跨與室間隔缺損：左室長軸切面顯示主動脈增寬，前壁遷移，與室間隔連續(xù)中斷，形成“騎跨”于室間隔的特有征象（彩圖頁圖12-7A）。（2）肺動脈狹窄及右室肥厚：在主動脈根部短軸切面，可見主肺動脈或肺動脈分支管徑細小。狹窄嚴重者常須仔細轉換探頭角度和方向并配合患者的左轉體和深呼吸運動方向可顯示，漏斗部的狹窄更難顯示，易漏診，更須仔細尋找確認。于左室長軸及四腔切面均見右室壁明顯增厚（彩圖頁圖12-8A）。第22頁/共45頁第五節(jié)法洛四聯(lián)癥第23頁/共45頁第五節(jié)法洛四聯(lián)癥2.間接征象左房可略小，屬低容量失用性縮小。附：法洛三聯(lián)癥是較為少見的發(fā)紺型先天性心臟病，包括肺動脈狹窄、房間隔缺損和右室肥大。房間隔缺損處為右向左分流。臨床發(fā)紺明顯。3.多普勒檢測①缺損部位檢測：彩色多普勒可顯示收縮期左、右心室同時向粗大的主動脈內排血或由右室入左室的左過隔血流（彩圖頁圖12-7B）。②狹窄部位檢測：彩色多普勒顯示狹窄部位呈明亮的收縮期五彩湍流，連續(xù)多普勒于狹窄部位檢測到收縮期前向的高速湍流頻譜（彩圖頁圖12-8B、12-8C）。第24頁/共45頁第五節(jié)法洛四聯(lián)癥第25頁/共45頁第六節(jié)心內膜墊缺損心內膜墊是心臟胚胎發(fā)育中極其重要的中心結構，形成房間隔根部、室間隔膜部、二尖瓣部分前葉及三尖瓣隔葉（圖12-9）。因此，其發(fā)育障礙可形成多種畸形，統(tǒng)稱為心內膜墊缺損。第26頁/共45頁第六節(jié)心內膜墊缺損一、超聲心動圖表現(xiàn)（一）直接征象

1.完全型心內膜墊缺損（1）十字交叉結構消失、共同通道及共同房室瓣：心尖四腔切面可見房間隔根部、室間隔膜部回聲失落構成一巨大缺損，兩組房室瓣融合，十字交叉結構消失，形成四腔彼此溝通的共同通道，寬大的共瓣橫跨共同通道，活動增強（彩圖頁圖12-10）。（2）部分患者可有左室流出道狹窄。第27頁/共45頁第六節(jié)心內膜墊缺損第28頁/共45頁第六節(jié)心內膜墊缺損2.部分型心內膜墊缺損（1）原發(fā)孔型房間隔缺損：心尖四腔切面可見靠近十字交叉處房間隔回聲失落，二尖瓣前葉、三尖瓣隔葉在室間隔上處于同一水平。（2）二尖瓣前葉裂：二尖瓣水平短軸切面于舒張期見二尖瓣前葉瓣體中部回聲失落，呈“斷橋征”。3.中間型心內膜墊缺損即原發(fā)孔房間隔缺損合并隔瓣下小室間隔缺損，二尖瓣、三尖瓣瓣口分開。（二）間接征象心臟增大累及房室依病變類型不同而異。第29頁/共45頁第六節(jié)心內膜墊缺損二、多普勒聲像圖可用于判別分流方向、檢出二尖瓣反流及評價各腔室的壓力階差，評價肺動脈壓力及特殊情況下的鑒別診斷。第30頁/共45頁第七節(jié)大動脈轉位大動脈轉位是較為嚴重的心臟復雜畸形。為胚胎5~6周時動脈球未隨原始心室右旋而引起的大動脈與心室連接異常。由于其本質上屬于大動脈與心室的錯位連接，故近年有學者認為名為大動脈錯位更為適宜。解剖上可分為三型：即完全型、不完全型及矯正型大動脈轉位。第31頁/共45頁第七節(jié)大動脈轉位一、完全型大動脈轉位【超聲心動圖表現(xiàn)】1.大動脈的方位改變在主動脈根部短軸切面，正常情況下為右室流出道、肺動脈環(huán)繞主動脈根部的特異性“環(huán)繞征”圖像，而本病則為主動脈在右前、肺動脈在左后的兩個短軸切面。2.大動脈走行異常正常位置走行的主、肺動脈不能在同一切面上顯示兩者長軸圖像，大動脈轉位時，左室長軸切面可見兩條大動脈并行排列的長軸圖像。第32頁/共45頁3.大動脈連接異常左心長軸和非標準長軸切面可見兩條大動脈并行，位于右前方的主動脈根部與右室連接；位于左后方的肺動脈較短（可見左右肺動脈分支，此為辨認肺動脈的重要標志），根部有圓錐組織與二尖瓣前葉連接。圓錐組織的超聲征象為局部增厚的強回聲，是診斷大動脈轉位異常連接的重要解剖標志。4.彩色多普勒（CDFI）分辨大動脈內血流來源走向頻譜多普勒測量大動脈內血液流速、壓力，有助此類復雜畸形的診斷和鑒別診斷。5.有關合并畸形如房室間隔缺損、動脈導管未閉等參見相應章節(jié)。第33頁/共45頁第七節(jié)大動脈轉位二、不完全型大動脈轉位與完全型大動脈轉位的區(qū)別為錯位的肺動脈雖與左室連接，但騎跨于室間隔之上（伴大的室間隔缺損），接受左右兩心室的血液，又稱Taussig-Bing綜合征。若錯位的肺動脈向右騎跨室間隔超過70%則謂之右室雙出口。超聲檢測方法參見完全型大動脈轉位。三、矯正型大動脈轉位本型實質上是心室的轉位。【病理解剖及病理生理】1.左右室位置互換，大動脈錯位，左室在右，連接肺動脈；右室在左，連接主動脈。右室行使左心室功能而肥厚；主動脈位于左前，肺動脈位于右后，兩者并行，無交叉。2.心房位置正常，但左心房以三尖瓣與右室連接，右房以二尖瓣與左室連接。血液循環(huán)途徑正常，故稱矯正型大動脈轉位，早期因無臨床癥狀易漏診。第34頁/共45頁第七節(jié)大動脈轉位【超聲心動圖表現(xiàn)】1.心室轉位是診斷本病的關鍵。心尖和胸骨旁四腔心切面示解剖右室位于左側，解剖左室位于右側（心室的區(qū)別方法見概論中三節(jié)段分析法心室鑒別部分）。2.大動脈位置、連接異常主動脈根部短軸切面顯示主動脈位于左前，肺動脈位于右后，無正常的環(huán)繞關系。右心長軸切面顯示兩條大動脈并行，主動脈連接解剖右室，肺動脈連接解剖左室。3.心房位置正常右房通過二尖瓣連接解剖左室，左房通過三尖瓣連接解剖右室。第35頁/共45頁第七節(jié)大動脈轉位附：右室雙出口為大動脈轉位（錯位）的特殊類型，屬較少見的先天性心臟畸形，主要病變?yōu)椋孩賰蓷l大動脈均起源于右室；②左室流出道閉鎖；③室間隔缺損。④可伴有肺動脈狹窄。兩條大動脈的位置關系可為多種形式，以主動脈在前、肺動脈在后多見（圖12-12）。有大動脈騎跨者應與重型法洛四聯(lián)征鑒別，兩者最重要的鑒別點為：后者與二尖瓣連接關系正常，即纖維連接，本病則有圓錐組織相隔。第36頁/共45頁第八節(jié)三尖瓣閉鎖【超聲心動圖表現(xiàn)】1.三尖瓣區(qū)膜性回聲取代三尖瓣四腔切面三尖瓣環(huán)位置為一濃密強回聲帶，隨心動周期右房室壓力變化有一定擺動。2.伴發(fā)畸形的超聲心動圖表現(xiàn)如房、室間隔缺損或動脈導管未閉。3.右房、左房、左室擴大，右室縮小。4.多普勒檢查彩色多普勒可直接檢出心內分流。房水平為右向左，室水平或大動脈水平為左向右分流，而在三尖瓣處不能檢出血流信號。第37頁/共45頁第九節(jié)單心室【超聲心動圖表現(xiàn)】1.單一心室及小流出腔左心長軸切面或四腔心切面可見單一大心室及小的流出腔，小的流出腔較難顯示，常易被忽視，應仔細掃查。多位于大心室前上方，多與主動脈連接。2.并行的大動脈在非標準左心長軸和四腔切面，常可顯示兩條并行的大動脈，主動脈在前上方，連接小流出腔；肺動脈在后下方，連接大心室，常伴有狹窄。3.多普勒檢測彩色多普勒可直接顯示、追蹤大動脈內血流來源、走行及異常溝通的分流。頻譜多普勒測量各處流速、壓力階差。第38頁/共45頁第十節(jié)埃勃斯坦（三尖瓣下移）畸形【超聲心動圖表現(xiàn)】1.三尖瓣隔葉位置下移四腔切面可見三尖瓣隔葉附著點下移，與二尖瓣前葉附著點間距離超過1.5cm，前葉巨大呈風帆樣運動，下垂至近心尖部與隔葉匯合。主動脈根部短軸切面上隔瓣位置由正常的9~10點位置移至11~12點處。2.巨大右房巨大“右房”房化右室與右房融為一體，形成巨大右房。3.極不相稱的小右室功能右室極小，室壁多有增厚（圖12-15）。4.多普勒檢查可協(xié)助觀察三尖瓣活動狀況，檢查反流，計算房室間壓差。心尖四腔心切面：三尖瓣隔葉在室間隔附著位置下移至心尖部，房化右室與解剖右房形成一巨大“右房”，功能右室極小，右室壁增厚。第39頁/共45頁第十一節(jié)主動脈竇瘤破裂【超聲心動圖表現(xiàn)】1.擴張的竇瘤主動脈根部短軸切面及左室長軸切面見竇瘤呈囊袋狀或錐形，壁極薄。有些患者的瘤體可很小或不明顯，超聲僅觀察到薄弱的竇壁上回聲脫失缺口。2.多普勒檢查彩色多普勒可直接顯示自主動脈經(jīng)竇瘤破口流入相應心腔的五彩湍流束，頻譜多普勒可記錄到收縮期高于舒張期、邊緣粗糙的連續(xù)性湍流頻譜。3.各房室變化受累房室擴大、肺動脈擴張。第40頁/共45頁第十二節(jié)肺靜脈畸形引流【超聲心動圖表現(xiàn)】1.左房無肺靜脈匯入，體積縮?。ㄍ耆停?.共同肺動脈腔四腔切面于縮小的左房后方可見一橫行管腔回聲，即共同肺靜脈腔（肺總靜脈）。3.房間隔缺損為各種完全型所必備之條件。本類缺損必為右向左分流。4.左上腔靜脈為上腔型肺靜脈畸形引流的回流途徑，于胸骨左緣掃查可見自左鎖骨下靜脈與左頸總靜脈匯合處垂直向下走行的無回聲暗帶，連接肺總靜脈。彩色多普勒可探測到靜脈血流頻譜。5.冠狀靜脈竇擴張為心內型肺靜脈畸形引流的回流途徑，左心長軸切面于左室后壁與左房之間的房室溝內可見一擴張的環(huán)狀結構。6.膈下異常通道為下腔型肺靜脈畸形引流的回流途徑，自肺總靜脈發(fā)出異常靜脈下行穿膈肌匯入下腔靜脈或門靜脈。7.右肺靜脈異常（部分型）四腔切面可見右肺