宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床處理

關(guān)于宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床處理第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變﹙CIN﹚是一組與浸潤(rùn)性宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱。首先由Richart(1967)提出“CIN”的概念。其反映子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程，即由宮頸非典型增生(輕—中—重)—原位癌一早期浸潤(rùn)癌一浸潤(rùn)癌的一系列病理變化。第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三根據(jù)細(xì)胞異常的程度及上皮累積范圍將CIN分為三級(jí)，即CIN1，2和3級(jí)，分別相當(dāng)子宮頸鱗狀上皮輕、中、重度非典型增生和原位癌。第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮頸癌對(duì)婦女健康的威脅僅次于乳腺癌。近年由于人乳頭瘤病毒(HPV)感染的增多，臨床觀察發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)病率有增加,且年齡越來(lái)越年輕化。由于CIN發(fā)展形成宮頸浸潤(rùn)癌的病程較長(zhǎng)，因此，對(duì)CIN的患者及時(shí)早期診斷、積極有效治療及系統(tǒng)隨訪是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵。第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CIN病變自然轉(zhuǎn)歸變化第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CIN1輕度宮頸鱗狀上皮非典型增生CIN2中度宮頸鱗狀上皮非典型增生CIN3重度宮頸鱗狀上皮非典型增生和原位癌LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變AIS宮頸原位腺癌ASC非典型鱗狀細(xì)胞ASCUS不能確定意義的非典型鱗狀細(xì)胞ASC-H不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞AGC不典型腺上皮細(xì)胞AGC-NOS不典型頸管腺細(xì)胞不典型子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞（無(wú)其它具體指定）SCC鱗狀細(xì)胞癌CIS宮頸原位癌（鱗癌）第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮頸病變的發(fā)展過(guò)程暴露HPV一過(guò)性感染持續(xù)感染正常宮頸炎癥癌前病變浸潤(rùn)癌正常CIN1CIN2CIN3癌第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三患者的年齡、生育狀況既往細(xì)胞學(xué)篩查歷史本次細(xì)胞學(xué)類型陰道鏡檢查滿意否？病灶解剖學(xué)部位、大小、有無(wú)向?qū)m頸管內(nèi)延伸？活檢病理類型、級(jí)別？宮頸管情況第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CIN1是基底細(xì)胞的損害．異常增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下1／3。以往推薦的CIN1的處理存在過(guò)度治療且臨床實(shí)踐有很大的可變性。第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2006年9月，美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)會(huì)議對(duì)CIN的診斷和治療進(jìn)行了較多修改，放寬了CIN1隨訪觀察范圍有學(xué)者認(rèn)為宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS／LSIL者，無(wú)論陰道鏡檢查是否滿意，被推薦的治療方案是定期嚴(yán)密隨訪第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、隨訪HPV感染與宮頸癌及其癌前病變的發(fā)展有著密切的關(guān)系對(duì)CIN1患者的隨訪建議有3種：①第12個(gè)月行高危HPV檢測(cè)和(或)陰道鏡檢查，如陰性每年行細(xì)胞學(xué)檢查；如HPV持續(xù)陽(yáng)性或存在ASCUS，LSIL應(yīng)行陰道鏡檢查，根據(jù)陰道鏡結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療。若HPV16或18陽(yáng)性，應(yīng)立即行陰道鏡檢查

第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、隨訪對(duì)CIN1患者的隨訪建議有3種：②第6和第12個(gè)月細(xì)胞學(xué)隨訪，2次陰性每年篩查，如陽(yáng)性行陰道鏡檢查及治療③每6個(gè)月復(fù)查HPV，如連續(xù)2次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，如連續(xù)2次陽(yáng)性，行陰道鏡檢查及治療第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、治療超過(guò)60％的CIN1病變?cè)?年內(nèi)可自然消退，如病情持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)予以治療。治療包括破壞治療和切除性治療。1．破壞治療主要用于陰道鏡檢查滿意的CIN1患者，治療方法有冷凍、激光和電凝無(wú)法取組織送病檢，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，有可能漏診宮頸早期浸潤(rùn)癌。因此治療前必須嚴(yán)格評(píng)估第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、治療2．切除性治療對(duì)病變延伸到宮頸管內(nèi)：CIN1伴高危型HPV(HR-HPV)感染；復(fù)發(fā)性或持續(xù)性CIN1患者應(yīng)選擇切除性治療宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)或冷刀錐切術(shù)(CKC)，其中約10％的錐切標(biāo)本顯示為CIN2／3第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、治療LEEP是由Cartier首創(chuàng)的一種新型電切療法。因操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少且可在門(mén)診進(jìn)行而被認(rèn)為是目前診治CIN較為合適的方法。有時(shí)可能切除標(biāo)本不完整或切緣破壞而影響病理觀察全子宮切除是不恰當(dāng)?shù)牡?8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三基本的原則：積極治療，不允許觀察特殊人群例外第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三陰道鏡檢查滿意者：可診斷性切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群除外）陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術(shù)子宮全切術(shù)不應(yīng)作為CIN2,3的初始治療第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三約40％未經(jīng)治療的CIN2在2年內(nèi)可以自然消退。HR-HPV感染所致的CIN2，特別是HPVl6感染所致的CIN2不太可能自然消退，因此一旦確診應(yīng)及時(shí)治療。陰道鏡檢查滿意者，可采用宮頸診斷性病變切除術(shù)或病變表面破壞術(shù)。兩種治療效果無(wú)明顯差異。破壞性治療創(chuàng)傷更小，對(duì)生育無(wú)影響，更適合陰道鏡檢查滿意的患者，特別是未生育者。第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)于大病灶CIN2，即使陰道鏡檢查滿意，最好采取切除性手術(shù)，以防遺漏早期浸潤(rùn)癌。陰道鏡檢查不滿意者，應(yīng)首選宮頸診斷性錐切進(jìn)一步行組織學(xué)評(píng)價(jià)。切除治療前先行宮頸管搔刮或纖維宮腔鏡檢查宮頸管內(nèi)情況，以避免盲切遺留病灶。宮頸錐切的方法包括冷刀、激光、LEEP等。錐形切除術(shù)尤其適用于年輕希望保留生育功能的患者第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CIN3包括重度非典型增生和原位癌。近年認(rèn)為，子宮切除不應(yīng)作為CIN3的首選治療手段，宮頸錐形切除術(shù)是較為合理的治療選擇。研究表明：CIN3行LEEP術(shù)與行子宮全切術(shù)比較，CIN復(fù)發(fā)或陰道上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生率并無(wú)顯著差異，因而認(rèn)為，子宮切除術(shù)屬于過(guò)度治療。第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)于切緣陽(yáng)性者應(yīng)告知觀察與進(jìn)一步治療的相對(duì)危險(xiǎn)，并根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿及其他因素進(jìn)行臨床個(gè)體化處理。進(jìn)一步治療的方式有宮頸重復(fù)錐切術(shù)及全子宮切除術(shù)。

年齡超過(guò)50歲或分娩多于5次的患者，以及CIN3復(fù)發(fā)或CIN3持續(xù)存在病例可選擇子宮全切術(shù)。第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮頸原位癌常為多點(diǎn)發(fā)生，大部分累及宮頸半周以上。故有術(shù)后升級(jí)為Ia或Ib期宮頸浸潤(rùn)癌的可能性，臨床醫(yī)生常擴(kuò)大手術(shù)范圍，從而造成過(guò)度治療。宮頸原位癌手術(shù)方式一直是近年臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前主張對(duì)宮頸原位癌亦應(yīng)實(shí)施個(gè)體化治療。第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)于宮頸切緣陽(yáng)性的或術(shù)后升級(jí)為Ia或Ib期宮頸浸潤(rùn)癌的患者，應(yīng)根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿及其他因素進(jìn)行進(jìn)一步的臨床個(gè)體化處理。進(jìn)一步治療的方式有宮頸重復(fù)錐切術(shù)及全子宮切除術(shù)，若需進(jìn)行上述手術(shù)，手術(shù)時(shí)間應(yīng)在錐切術(shù)后72小時(shí)內(nèi)或錐切術(shù)后4-6周間進(jìn)行。第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)年輕有生育要求的原位癌并有隨訪條件者，采用宮頸錐形切除術(shù)、LEEP術(shù)等保守治療。對(duì)年齡40歲以上、無(wú)生育要求、不能定期隨訪者，可行筋膜外子宮全切。第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三青少年（13-20歲）：一年一次細(xì)胞學(xué)檢查12月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥HSIL，建議陰道鏡24月隨訪細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，建議陰道鏡

HPV檢測(cè)不可取妊娠期：隨訪而不治療第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三可選擇治療（診斷性切除術(shù)或破壞性治療）或觀察（24月內(nèi)相隔6月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查）組織學(xué)診斷CIN2時(shí)最好觀察組織學(xué)診斷CIN3或陰道鏡檢查不滿意時(shí)建議選擇治療隨訪過(guò)程中，陰道鏡下病變圖像加重或細(xì)胞學(xué)HSIL或陰道鏡下高等級(jí)病變圖像持續(xù)1年以上建議再次活檢第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常且陰道鏡圖像正常的青少年或年輕婦女可回歸常規(guī)的細(xì)胞學(xué)篩查隨訪中檢出CIN3或CIN2,3病變持續(xù)24月推薦治療第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

妊娠期間雌激素過(guò)多使柱狀上皮外移到子宮頸陰道部。移行帶區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，可類似原位癌病變；也易患病毒感染。妊娠合并子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變常由HPV感染所致。第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三研究表明：在妊娠期CIN2和CIN3發(fā)展成為浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性較小。產(chǎn)褥期病變自然消退的比例相對(duì)較高，產(chǎn)后隨訪未發(fā)現(xiàn)病變有進(jìn)展。且妊娠期手術(shù)有出血多及流產(chǎn)率增加等風(fēng)險(xiǎn)，因此建議對(duì)妊娠期發(fā)現(xiàn)的CIN可觀察并產(chǎn)后隨訪。妊娠期采用診斷性宮頸錐切術(shù)僅限于未排除浸潤(rùn)性癌的婦女。第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妊娠期陰道鏡檢查及隨訪與非妊娠女性相同，但要注意以下問(wèn)題：1、妊娠期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)使用刷取法是安全的。2、妊娠期間不行ECC（宮頸刮片）。3、對(duì)任何等級(jí)CIN，均可將治療推遲到產(chǎn)后。第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4、只有考慮浸潤(rùn)癌或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示嚴(yán)重病變（ASC-H、LSIL、HSIL）時(shí)，才行陰道鏡下活檢。5、由于妊娠期宮頸的生理改變，妊娠期陰道鏡檢查最好由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師完成。6、只有考慮浸潤(rùn)癌時(shí)才行診斷性切除術(shù)。第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三孕期每12周重復(fù)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，如陰道鏡圖像病情有加重或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)提示有宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)需要重復(fù)宮頸活檢只有當(dāng)懷疑宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)才需行診斷性切除術(shù)除非診斷為宮頸浸潤(rùn)癌，否則無(wú)需在孕期進(jìn)行治療產(chǎn)后的再次評(píng)估不應(yīng)早于產(chǎn)后6周第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性與CIN的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。行宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的CIN2-3級(jí)婦女復(fù)發(fā)率較切緣陰性者高。感染人免疫缺陷病毒(HIV)的婦女更可能患宮頸癌或?qū)m頸的癌前病變。第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三LEEP可有效清除患者的HPV感染據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道LEEP術(shù)后HPV感染率為63.1-85.7%，并隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)其清除率增高KimYT等研究發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)后HPV的清除率：3月6月9月12月18月24月54.4%、85.7%、93.7%、97.8%、98.5%、98.9%第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前HPV16亞型感染是HPV持續(xù)存在的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論認(rèn)為術(shù)前的HPV16亞型感染與錐切術(shù)后切緣陰性患者的HR-HPV持續(xù)存在密切相關(guān)，因此，錐切術(shù)前的HPV16亞型感染者術(shù)后更應(yīng)密切隨訪第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮頸錐形切除術(shù)后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶稱為病灶持續(xù)存在術(shù)后連續(xù)3次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均正常后發(fā)現(xiàn)病灶稱復(fù)發(fā)CIN2／3經(jīng)有效治療后，仍有復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)發(fā)病灶常存在于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下病灶常不可見(jiàn)，不適合行宮頸破壞性治療治療：診斷性切除術(shù)或全子宮切除術(shù)第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)回顧認(rèn)為治療后隨訪，HPV-DNA檢測(cè)優(yōu)于細(xì)胞學(xué)治療后6個(gè)月HPV-DNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CIN復(fù)發(fā)/殘留的敏感性為90%，并可維持這一水平達(dá)24個(gè)月細(xì)胞學(xué)的敏感度約為70%聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查可提高隨訪的敏感性第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三有報(bào)道，如術(shù)前診斷CIN，即使手術(shù)標(biāo)本陰性，也需長(zhǎng)期隨訪20年復(fù)發(fā)或持續(xù)病變的高危因素主要有HPV陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性、大病灶、老年、宮頸腺體受累等第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三行宮頸移行帶大環(huán)形切除術(shù)(largeloopexcisionofthetransformationzone,LLETZ)后，HIV陽(yáng)性的婦女比HIV陰性的婦女復(fù)發(fā)CIN2～3的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此密切隨訪至關(guān)重要。

隨訪時(shí)間至少為20年。隨訪可采用HPV檢測(cè)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查等。第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、采用細(xì)胞學(xué)方法隨訪間隔時(shí)間為4～6個(gè)月，如果檢查結(jié)果連續(xù)3次為陰性，推薦每年采用細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行隨訪；如檢查結(jié)果為ASC(非典型鱗狀上皮細(xì)胞）以上，則應(yīng)進(jìn)一步行陰道鏡檢查。對(duì)于經(jīng)過(guò)治療的宮頸病變，陰道鏡檢查仍具有較高的敏感性。第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、HPV檢測(cè)有報(bào)道95％以上的宮頸癌是由HR-HPV引起的。由于HPV16感染所致的CIN3經(jīng)治療后更應(yīng)予以密切的隨訪。HPV的基因型應(yīng)被視為治療后隨訪的指標(biāo)。第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三可至少間隔6個(gè)月行HPV-DNA檢測(cè)，如果高危型HPV-DNA陽(yáng)性，推薦采用陰道鏡檢查；如果HPV-DNA陰性，則推薦采用每年細(xì)胞學(xué)檢查隨訪。第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不能僅僅根據(jù)1次HPV—DNA檢查的陽(yáng)性結(jié)果，而無(wú)其他檢查如細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及組織學(xué)檢查等，就行重復(fù)錐切術(shù)或子宮全切除術(shù)。第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用細(xì)胞學(xué)和高危型HPV相結(jié)合對(duì)檢測(cè)CIN術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留有重要意義。有學(xué)者建議在術(shù)后第6，12，24個(gè)月行細(xì)胞學(xué)及高危型HPV檢測(cè)，低危型HPV感染患者可間隔12個(gè)月進(jìn)行隨訪。第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三大多數(shù)切緣陽(yáng)性的患者可能并無(wú)殘留病灶重復(fù)性錐切為預(yù)防復(fù)發(fā)可接受，但非必須最好采用4-6個(gè)月伴有頸管標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)隨訪隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在的處理重復(fù)性切除術(shù)不能進(jìn)行重復(fù)性切除術(shù)者可考慮全子宮切除術(shù)第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮全切除術(shù)可能并不是CIN2,3患者的最終治療CIN2,3子宮全切除術(shù)后發(fā)展為陰道上皮內(nèi)瘤樣病變的風(fēng)險(xiǎn)為7.4%CIN2,3子宮全切除術(shù)后仍應(yīng)定期隨訪第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1952年Hepler等首次描述，非常少見(jiàn)(AIS)宮頸腺癌的癌前病變與HPV18的持續(xù)感染有關(guān)（25-88%）50%合并有鱗狀細(xì)胞病變常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查診斷困難由于宮頸管可能有病變累及，以及多病灶的存在，使治療方式的選擇比較困難第51頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三管理CIN2,3的方法不適合用于AISAIS婦女的管理具有挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議性AIS陰道鏡下的改變可能很小，很難在陰道鏡下確定病灶