氣管插管護(hù)理專家講座

氣管插管護(hù)理

ICU實(shí)習(xí)生培訓(xùn)氣管插管護(hù)理第1頁氣管導(dǎo)管組成氣管插管適應(yīng)癥氣管插管禁忌癥氣管插管方法氣管插管護(hù)理氣管插管并發(fā)癥拔管指征意外托管氣管插管護(hù)理第2頁一、氣管導(dǎo)管組成1、氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅(jiān)韌、無毒性，對(duì)咽、喉、氣管等組織無刺激，也不會(huì)引發(fā)過敏反應(yīng)。普通都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料。氣管插管護(hù)理第3頁一、氣管導(dǎo)管組成2、套囊：是氣管插管防漏裝置，即可預(yù)防嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可預(yù)防控制呼吸時(shí)漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?-8ml空氣。如連續(xù)受壓72h，有可能嚴(yán)重?fù)p害氣管壁，甚至造成氣管食管漏。所以長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)每4小時(shí)放氣5-10分鐘為宜。氣管插管護(hù)理第4頁一、氣管導(dǎo)管組成3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管外口，方便隨時(shí)與呼吸機(jī)相接。氣管插管護(hù)理第5頁一、氣管導(dǎo)管組成

4、牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，預(yù)防麻醉初醒或病人煩躁時(shí)咬閉氣管導(dǎo)管?？捎脩?yīng)塑料、橡膠或木條自制成長(zhǎng)4cm，比氣管導(dǎo)管略粗圓條。氣管插管護(hù)理第6頁二、氣管插管適應(yīng)癥適合用于全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭治療以及心肺復(fù)蘇等。氣管插管護(hù)理第7頁三、氣管插管禁忌癥

喉頭水腫及氣道急性炎癥主動(dòng)脈瘤壓迫氣管有顯著出血傾向者氣管插管護(hù)理第8頁氣管內(nèi)插管術(shù)氣管插管護(hù)理第9頁氣管內(nèi)插管術(shù)目標(biāo)氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證插管方法、操作步驟拔管指征意外脫管應(yīng)急預(yù)案氣管插管護(hù)理第10頁氣管內(nèi)插管術(shù)是將特制氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人氣管內(nèi)。氣管插管護(hù)理第11頁氣管內(nèi)插管術(shù)（目標(biāo)）

（保護(hù)氣道）是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣最慣用方法。（預(yù)防誤吸）便于去除呼吸道分泌物。（正壓通氣）維持氣道通暢，降低氣道阻力，確保有效通氣量。面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。氣管插管護(hù)理第12頁四、氣管插管方法氣管插管護(hù)理第13頁插管方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種慣用清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管。快誘導(dǎo)插管：咪唑安定，依靠咪酯，氯胺酮，主要適適用于哮喘，需適用阿托品。氣管插管護(hù)理第14頁氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸囊氣管導(dǎo)管喉鏡其它：管芯、牙墊、手套、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布（白邊帶）、無菌石蠟油等。氣管插管護(hù)理第15頁簡(jiǎn)易呼吸囊氣管插管護(hù)理第16頁氣管導(dǎo)管、管芯氣管插管護(hù)理第17頁喉鏡氣管插管護(hù)理第18頁

氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無毒、無刺激。導(dǎo)管規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，從2.5mm－11.0mm，每一號(hào)相差0.5mm。導(dǎo)管選擇應(yīng)依據(jù)病人性別、體重、身長(zhǎng)等原因決定。（緊急情況下,不論男女都可選取7.5mm）物品準(zhǔn)備

氣管插管護(hù)理第19頁不論搶救情況怎樣緊急，氣管插管前首先要經(jīng)過導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，尤其應(yīng)該注意細(xì)小導(dǎo)管；氣管插管護(hù)理第20頁導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口；依據(jù)導(dǎo)管口徑選出適當(dāng)銜接管；準(zhǔn)備好口塞及固定膠布。氣管插管護(hù)理第21頁喉鏡：操作前務(wù)必檢驗(yàn)喉鏡是否明亮，假如喉鏡上小電珠忽明忽暗，應(yīng)去除電珠螺旋接口處罰泌物凝結(jié)。插管前必須重復(fù)開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上小電珠明亮無誤方可準(zhǔn)備使用。氣管插管護(hù)理第22頁插管方法，依據(jù)插管路徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。

操作方法

氣管插管護(hù)理第23頁

經(jīng)口腔明視插管術(shù)

經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管把小事做到極致氣管插管護(hù)理第24頁

操作步驟1、擺放體位：

病人取仰臥位，去除松動(dòng)牙齒及義齒，去除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，方便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。氣管插管護(hù)理第25頁2、面罩加壓給氧：

使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，確保氣管插管時(shí)體內(nèi)含有一定氧含量。

氣管插管護(hù)理第26頁3、暴露聲門：

打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔右側(cè)向左推開舌體后居中，以防止舌體阻擋視線。遲緩地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門。氣管插管護(hù)理第27頁

注意：

1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；

2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。氣管插管護(hù)理第28頁氣管插管護(hù)理第29頁氣管插管護(hù)理第30頁氣管插管護(hù)理第31頁氣管插管護(hù)理第32頁氣管插管護(hù)理第33頁氣管插管護(hù)理第34頁4、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～23cm。

氣管插管護(hù)理第35頁氣管插管困難時(shí)，可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀，當(dāng)碰到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)。

(2)可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)（環(huán)狀軟骨）、或向某一側(cè)輕推（向下向頭側(cè)），使喉部，以取得最正確視野。

(3)改變頭部位置，三軸一線。

(4)長(zhǎng)喉鏡片，盡可能上提，緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管，感覺氣流。氣管插管護(hù)理第36頁

注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以預(yù)防進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。把小事做到極致氣管插管護(hù)理第37頁5、確認(rèn)導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清楚肺泡呼吸音4、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣改變5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。氣管插管護(hù)理第38頁6、固定導(dǎo)管：放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。氣管插管護(hù)理第39頁6、固定導(dǎo)管：

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。氣管插管護(hù)理第40頁氣管導(dǎo)管深度導(dǎo)管尖端在氣管中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超出22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年紀(jì)/2)。氣管插管護(hù)理第41頁氣管插管：X線確認(rèn)正確氣管插管護(hù)理第42頁不正確氣管插管護(hù)理第43頁五、氣管插管術(shù)后護(hù)理氣管插管護(hù)理第44頁1、氣管插定管固定

質(zhì)地柔軟氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，預(yù)防移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門齒前刻度，并統(tǒng)計(jì)。同時(shí)用約束帶束縛雙手，預(yù)防病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。氣管插管護(hù)理第45頁2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超出氣管導(dǎo)管內(nèi)徑?，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。氣管插管護(hù)理第46頁3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)

吸氧濃度不可過大，普通以1—2升/分為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)二分之一。痰液粘稠時(shí)，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超出250ml。氣管插管護(hù)理第47頁

4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管位置

病人回ICU后，可經(jīng)過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)覺一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時(shí)調(diào)整。氣管插管護(hù)理第48頁5、氣囊松緊適宜，每4h放氣5—10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開，預(yù)防氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。氣管插管護(hù)理第49頁6、拔管程序：（1）拔管指征：1.血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在20次/min以內(nèi)；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復(fù)；5.最小FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（3-5ml/Kg），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術(shù)前3～5%或靠近術(shù)前水平），在一些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)SpO2；7.適當(dāng)意識(shí)水平（如呼之能反應(yīng)、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令或完全清醒）（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）解除固定氣管導(dǎo)管寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后馬上面罩給氧。氣管插管護(hù)理第50頁7、拔管后護(hù)理：

（1）觀察病人有沒有鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加緊等缺氧及呼吸困難臨床表現(xiàn)。（2）床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無緩解者，則馬上行氣管切開。氣管插管護(hù)理第51頁六、并發(fā)癥⒈咽喉疼痛，聲音嘶啞。⒉喉炎及喉頭水腫，重者可用抗生素、激素和高滲葡萄糖治療，發(fā)生呼吸道梗阻時(shí)應(yīng)做緊急氣管切開。⒊牙齒松動(dòng)、脫落。⒋頸部皮下或縱隔氣腫，其原因與管芯或喉鏡插入過深，以及與氣管導(dǎo)管套囊長(zhǎng)久壓迫局部組織相關(guān)。⒌呼吸道梗阻與以下原因相關(guān)：喉痙攣；導(dǎo)管過細(xì)致缺氧和二氧化碳儲(chǔ)積；導(dǎo)管扭折或因痰和血痂堵塞；導(dǎo)管插入過深；導(dǎo)管滑脫。呼吸道梗阻一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)查明原因，并處理。⒍肺炎及支氣管炎，肺不張。⒎經(jīng)鼻氣管插管易引發(fā)鼻出血、鼻損傷、咽后壁損傷及穿孔、顱內(nèi)壓增加、誤插入食管、引發(fā)鼻竇炎等。氣管插管護(hù)理第52頁注意事項(xiàng)1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時(shí)增加病人缺氧時(shí)間。2、插管前檢驗(yàn)用物是否齊全。3、選擇適當(dāng)導(dǎo)管。4、插管時(shí)動(dòng)作快速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長(zhǎng)度6、插入后檢驗(yàn)兩肺呼吸音是否對(duì)稱。7、吸痰時(shí)，每次不應(yīng)超出15秒。8、吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，超出72小時(shí)病情無改進(jìn)應(yīng)氣管切開。10、氣囊內(nèi)氣體量普通為3-5ml。氣管插管護(hù)理第53頁拔管方法：1.先將氣管內(nèi)分泌物吸除潔凈，每次吸引時(shí)間不超出10

～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除潔凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后快速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢驗(yàn)呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)

SpO2。2.頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊?、年邁體胖者、飽胃后急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。3.麻醉過淺時(shí)拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動(dòng)過速。4.拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測(cè)氣管插管護(hù)理第54頁六、拔管后并發(fā)癥

創(chuàng)傷

氣管塌陷

氣道梗阻

喉痙攣

喉水腫

聲帶麻痹

與上呼吸道梗阻相關(guān)肺水腫

喉功效不全氣管插管護(hù)理第55頁

意外脫管應(yīng)急預(yù)案意外拔管判斷直接可見氣管導(dǎo)管顯著脫離氣管；患者氧飽和連續(xù)下降，呼吸機(jī)連續(xù)顯示低壓報(bào)警；在氣囊充氣狀態(tài)時(shí)，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出；氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后氣囊堵在傷口處情況發(fā)生。氣管插管護(hù)理第56頁

處理過程

若出現(xiàn)可疑情況時(shí)，一邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外拔管情況，同時(shí)馬上通知醫(yī)生；同時(shí)做好用物準(zhǔn)備：喉鏡，氣管插管導(dǎo)管，牙墊，插管內(nèi)芯，開口器，膠布，吸引器，簡(jiǎn)易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻導(dǎo)管等；若脫出距離≤6~8cm，吸凈患者口鼻及氣囊上滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體；將導(dǎo)管插回原深度，聽診其雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，必要時(shí)拍胸片以確定其位置；查血?dú)庠u(píng)定其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整；若脫出距離≥6~8cm，馬上放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；