肝昏迷的診治專家講座

肝昏迷診治肝昏迷的診治第1頁一、定義肝昏迷是肝性腦病發(fā)展過程中一個危重階段或類型。肝性腦病是由嚴重肝病時肝功效衰竭或門-體靜脈分流引發(fā)并發(fā)癥。臨床上以意識改變與昏迷等精神癥狀為主要表現(xiàn)。肝昏迷的診治第2頁二、病因病理1、病因：50%由肝硬化引發(fā)30%發(fā)生于重癥肝炎其余：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等肝昏迷的診治第3頁二、病因病理2、誘因上消化道出血嚴重感染急性大量利尿和放腹水過食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)和麻醉肝昏迷的診治第4頁二、病因病理3、發(fā)病機理：肝昏迷發(fā)病機理還未完全明了。當前認為主要是代謝嚴重紊亂形成一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒和去除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功效障礙（昏迷）其形成機制主要有以下幾個方面肝昏迷的診治第5頁3、發(fā)病機理（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪協(xié)同作用（3）氨基酸代謝失常（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（5）γ-氨基丁酸（6）中分子物質(zhì)肝昏迷的診治第6頁3、發(fā)病機理（1）氨中毒是當前公認發(fā)病主要原因。有報道肝昏迷時有75%患者血氨有不一樣程度升高，腦細胞對NH3極為敏感，過量NH3影響乙酰輔酶A生成和乙酰膽堿合成，進而影響大腦功效。肝昏迷的診治第7頁3、發(fā)病機理（2）氨、硫醇和脂肪協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸↑

大鼠試驗證實：當同時給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時，可引發(fā)腦病，證實三者之間有協(xié)同作用。肝昏迷的診治第8頁3、發(fā)病機理（3）氨基酸代謝失常肝性腦病時，支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中酪氨酸和苯丙氨酸最終會形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂→→昏迷肝昏迷的診治第9頁3、發(fā)病機理（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→鱆胺和苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）其結(jié)構(gòu)與多巴胺相同，可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取，但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)1/50，不能起正常神經(jīng)傳導作用，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。肝昏迷的診治第10頁3、發(fā)病機理（5）γ-氨基丁酸正常神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性兩大類，當前研究認為：γ-氨基丁酸是大腦中主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時在腦中濃度升高，對大腦起抑制作用→→昏迷肝昏迷的診治第11頁3、發(fā)病機理（6）中分子物質(zhì)研究發(fā)覺：肝昏迷時這類物質(zhì)都有升高。有些人認為是肝代謝缺點或壞死物質(zhì)降解產(chǎn)物，假如用濾膜選擇性過濾這類物質(zhì)，可改變患者神志狀態(tài)，所以認為與肝昏迷相關(guān)。肝昏迷的診治第12頁3、發(fā)病機理在各型肝昏迷患者中，甚至同一類型患者處于不一樣病期時，其發(fā)病機理可能是不一樣，是多樣組合。肝昏迷的診治第13頁三、診療1、臨床表現(xiàn)肝昏迷臨床表現(xiàn)各種多樣，與原發(fā)肝病相關(guān)急性肝性腦?。后E然起病→→快速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦病：顯著誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復→→昏迷肝昏迷的診治第14頁臨床上當前對肝性腦病采取5期分型法，肝昏迷屬于最終兩型，見下表肝昏迷的診治第15頁分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無正常可正常I性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無意識動作睡眠時間晝夜顛倒震顫或抖動（-）正常反射存在病理反射（-）無顯著異常II定向障礙定時障礙簡單計數(shù)錯誤書寫潦亂語言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)異常θ波（每秒4-7次）III昏睡狀態(tài)反應存在（包含能叫醒）狂躁擾動撲翼樣震顫（+）腱反射亢進肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)顯著異常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應消失（包含不能叫醒）陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（+）反射消失出現(xiàn)δ波肝昏迷的診治第16頁2、輔助檢驗（1）肝功效：總膽紅素升高（2）血氨：75%患者有不一樣程度升高（3）凝血酶：時間延長（4）腦電圖：改變見上表（5）視覺觸發(fā)電位：早期診療伎倆（6）氨基酸譜：芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓肝昏迷的診治第17頁3、診療標準

（1）有急性或慢性肝病病史，包含門體分流術(shù)史，并有對應肝病臨床表現(xiàn)及肝病肝功效試驗異常（2）有肝性腦病各期臨床表現(xiàn)，從輕度肝性腦病精神異常到肝性昏迷（3）有血氨、血漿氨基酸譜改變，或血漿色氨酸顯著升高（4）有腦電圖或視覺誘發(fā)電位異常改變，能排除其它原因者（5）有引發(fā)肝性腦病誘因臨床診療常以1、2、3項為主要依據(jù)，4、5兩項作為參考肝昏迷的診治第18頁4、判別診療（1）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致昏迷判別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷（2）與糖尿病、尿毒癥所致昏迷相判別肝昏迷的診治第19頁5、并發(fā)癥腦水腫上消化道出血感染肝腎綜合癥DIC

一但出現(xiàn)，死亡率100%肝昏迷的診治第20頁四、治療1、飲食控制2、護理3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植肝昏迷的診治第21頁1、飲食控制

禁食蛋白質(zhì)，神志清醒后，可口服少許植物蛋白如豆?jié){或少許動物蛋白如鮮牛奶肝昏迷的診治第22頁2、護理（1）加強監(jiān)測，及時了解病情改變（2）昏迷患者進行鼻飼（3）準確記入量，普通病人入水量每日<2500ml（4）勤翻身，防褥瘡，并予床欄護理肝昏迷的診治第23頁3、支持療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采取高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補鉀6-9克，濃度0.3%--0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量〉500ml，在應用排鉀利尿劑情況下，也應補鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時補糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應注意有沒有低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少許屢次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白肝昏迷的診治第24頁4、治療腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時1次，癥狀緩解后減量，應用時間普通不超出1周（3）小劑量皮質(zhì)激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補鉀肝昏迷的診治第25頁5、降低血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，口服或鼻飼硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽→→谷氨酰胺→→血氨↓

普通以3：1或2：1谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g加入GS中靜滴，同時加入ATP及鎂鹽，可增加療效以上兩藥，國外學者認為非但無效，而且有害，已放棄不用；國內(nèi)主張二者聯(lián)合應用（5）乙酰谷氨酰胺→→經(jīng)過血腦屏障→→血氨↓500-1000mg稀釋后靜滴肝昏迷的診治第26頁6、支鏈氨基酸改進支/芳百分比每日250-500ml靜滴肝昏迷的診治第27頁7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲腎上腺素口服：2-4g/d分次口服靜滴：0.3-0.6g加入GS中靜滴每日1-2次（2）溴隱亭→→多巴胺開始劑量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大劑量15mg/d，維持8-12周肝昏迷的診治第28頁8、減低γ-氨基丁酸氟馬西尼（安易醒）、苯二氮卓類受體拮抗劑：反抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，1mg稀釋遲緩靜注，10分鐘總劑量不超出2mg有研究者取得平均7分鐘改進腦電圖，平均83分鐘中度改進臨床癥狀療效，也有報道總有效率達76%肝昏迷的診治第29頁9、中成藥（1）口服或鼻飼：安宮牛黃丸、局方至寶丹（2）清開靈注射液20-