小腸腫瘤影像診斷學

關(guān)于小腸腫瘤影像診斷學第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸的解剖和生理1.小腸是消化道中最長的一段，成人長5-7M，分為十二指腸、空腸、回腸。2.組織學上，小腸管壁分為四層，粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。3.空回腸全長600cm，空腸占近側(cè)2/5，回腸占3/5，空腸管徑稍大，為2-3cm，粘膜環(huán)狀皺襞密而多，回腸管徑較小，約1.5-2.5cm，粘膜環(huán)狀皺襞稀疏。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三檢查小腸的方法1.口服鋇劑小腸造影（Peroral-Enterography）2.小腸灌腸雙重對比造影（Enteclysis）3.CT小腸造影（CTEnterography）4.MRI小腸造影（MRIEnterography）5.小腸血管造影（AngiographyofSmallIntestine）第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸腫瘤1.小腸各種類型的腫瘤均較少見，約占消化道腫瘤的10%，其中60%為良性，消化道良性腫瘤中約25%發(fā)生在小腸。小腸原發(fā)惡性腫瘤更少見，約占全身惡性腫瘤的0.1%-0.3%。

2.小腸腫瘤包括十二指腸腫瘤、空腸腫瘤及回腸腫瘤。

3.小腸腫瘤可分為良性的上皮、平滑肌、結(jié)締組織、神經(jīng)、血管、淋巴管、脂肪等腫瘤，以及相應來源的惡性腫瘤。

4.良性腫瘤中以腺瘤最多見，其次為良性間質(zhì)瘤和脂肪瘤；惡性腫瘤以腺癌最多，其次為惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類癌

5.近年來，小腸惡性間質(zhì)瘤明顯增多，有取代腺癌而居小腸惡性腫瘤首位的趨勢。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸腺瘤1.腺瘤占小腸良性腫瘤30%-35%，屬癌前病變，與小腸腺癌的發(fā)生關(guān)系密切。2.臨床表現(xiàn)：小的腺瘤多無明顯癥狀，偶有腹痛。有癥狀者多為出血，長期慢性出血可導致貧血。當腺瘤惡變后，可出現(xiàn)消化道出血癥狀，約35%出現(xiàn)不完全性腸梗阻。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸腺瘤影像學表現(xiàn)胃腸鋇餐造影主要表現(xiàn)：1.出現(xiàn)邊界銳利、有蒂或無蒂寬基的圓形、類圓形或分葉狀充盈缺損（圖）2.腫塊表面布滿網(wǎng)狀鋇影，為鋇劑涂布在腫瘤分葉皺襞和絨毛間隙之間所形成的征象，本病較特征的X線表現(xiàn)。3.腫瘤質(zhì)地柔軟，大小、形態(tài)隨腸道蠕動而有輕度改變。帶蒂者可有移動。4.腫塊周圍粘膜規(guī)則、腸壁柔軟能擴張。5.多發(fā)腺瘤與單發(fā)基本相似。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

腺瘤惡變僅依靠X線表現(xiàn)來判斷幾乎不可能，因其惡變病灶往往較小，可位于腫瘤的任何部位。一般認為結(jié)合CT，出現(xiàn)以下征象要考慮腺瘤惡變的可能1.瘤體直徑大于2cm，邊緣不規(guī)則，有明顯分葉征象，CT可見腫瘤有明顯壞死，甚至囊變。2.瘤體表面可見明顯的裂隙征象或腫瘤較大，因供血不足瘤內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則龕影3.如瘤已侵及肌層可引起腸腔縮小、腸壁僵硬，蠕動消失。4.腫瘤在短期內(nèi)迅速發(fā)展或發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時可作出惡變診斷。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸間質(zhì)瘤（GIST）1.廣義范疇的GIST支持這一觀點的學者認為GIST包括了胃和小腸原發(fā)性非上皮性腫瘤的絕大部分，該腫瘤起源于胃腸道管壁的細胞，以其分化途徑的差異，可形成以下4個方面的腫瘤第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三廣義范疇GIST1.顯示向平滑肌分化的腫瘤，如平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，占GIST的絕大部分。2.顯示明顯向神經(jīng)成分分化的腫瘤，如胃腸自主神經(jīng)腫瘤（GANS）或又稱叢狀肉瘤，這構(gòu)成第2大組的GIST3.具有平滑肌和神經(jīng)成分雙向分化的腫瘤，這類腫瘤并不常見。4既不顯示平滑肌分化又不顯示神經(jīng)分化的腫瘤，這組腫瘤也不多見。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三狹義范疇GIST持這種觀點的學者認為GIST是一類獨立來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，部分可伴有平滑肌或（和）神經(jīng)鞘細胞的不完全分化，就是說GIST不包括完全由平滑肌細胞起源的平滑肌類腫瘤和由神經(jīng)鞘細胞起源的神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤）第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三良惡性GIST鑒別及判定通常認為GIST惡性指標有：1.腫瘤具有浸潤性，出現(xiàn)局部粘膜及肌層浸潤和鄰近器官的侵犯2.腫瘤出現(xiàn)遠近臟器的轉(zhuǎn)移。第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三GIST潛在惡性指標1.腫瘤體積，胃間質(zhì)瘤直徑大于5.5cm，腸間質(zhì)瘤直徑大于4cm2.核分裂象，以高倍鏡視野觀察，胃間質(zhì)瘤大于5/50HPF，腸間質(zhì)瘤大于等于1/50HPF3.腫瘤出現(xiàn)壞死4.腫瘤細胞有明顯異型性5.腫瘤細胞生長活躍，排列密集。第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三當腫瘤具備上述一項惡性指標及以上，或兩項潛在惡性指標時，則為惡性GIST。僅有一項潛在惡性指標時，則為潛在惡性GIST（或稱交界性GIST）沒有上述指標者，則為良性GIST。第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三GIST臨床表現(xiàn)1.GIST好發(fā)于中老年人，平均發(fā)病年齡60歲。小腸GIST更多見于女性。2.GIST多發(fā)于胃和小腸，其中胃60％－70％，小腸30％，直腸4％。3.GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床最多見的首發(fā)癥狀為不明原因的腹部不適、隱痛及腫塊，其次為消化道出血或僅表現(xiàn)為貧血。4.腹瀉、便秘、腸梗阻等。第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三影像學表現(xiàn)1.常規(guī)X線檢查：主要為胃腸鋇劑造影和小腸插管造影。GIST可發(fā)生在小腸任何部位，大多為單發(fā)，小腸造影主要表現(xiàn)為腸管受壓推移改變，腸曲間距明顯增寬，腔內(nèi)生長為充盈缺損，具備黏膜皺襞撐開，可以產(chǎn)生中心潰瘍，嚴重者出現(xiàn)腫塊內(nèi)氣液平或穿孔，少數(shù)腫瘤引起腸套疊而致腸梗阻。位于盆腔可類似卵巢腫瘤的影像表現(xiàn)。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三交界性GIST，十二指腸降部可見充盈缺損，邊界清楚，中間可見小龕影。惡性GIST，胃竇部、十二指腸球部及降部見巨大充盈缺損，邊界不清，表面見不規(guī)則充盈缺損第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三CT檢查及表現(xiàn)1.平掃；腫瘤多呈圓形或類圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形，良性者腫塊直徑多小于5cm，密度均勻，邊界銳利，極少侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)鈣化，鈣化多呈斑點狀或環(huán)形、弧形。惡性者，腫瘤多大于6cm，境界欠清晰，與鄰近組織器官相連，有分葉，密度不均，中央極易出現(xiàn)壞死、囊變及出血，腫瘤可出現(xiàn)高、等、低混雜密度，鈣化少見。當腫瘤壞死與胃腸道相通時，有明顯氣液平改變。腫瘤本身也可以壞死后繼發(fā)感染形成膿腫。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三2.增強檢查；均勻等密度者多呈均勻中度或明顯強化，靜脈期顯示較明顯。此種強化方式多見于良性GIST。壞死、囊變者，常表現(xiàn)腫瘤周邊實體部分強化明顯；惡性者，常出現(xiàn)腹水或腹腔出血，肝、肺可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，少數(shù)可發(fā)生腎上腺及骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移相當少見。第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三良性GIST第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三平掃：十二指腸區(qū)域見類圓形腫塊，密度均勻。增強：腫瘤明顯強化，不甚均勻，腫瘤邊界尚清。交界性GIST第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三惡性GIST平掃：腫瘤中央壞死、液化與腸管相通出現(xiàn)氣液平。增強：腫瘤呈厚薄不均的環(huán)形強化第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三3.CT小腸造影可以清楚顯示腫瘤部位、數(shù)量、與腸管及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對血管的侵犯等。尤以冠狀面圖像，顯示腫瘤很直觀。第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三MRI檢查GIST的MR信號表現(xiàn)復雜。良性實體腫瘤T1加權(quán)，信號與肌肉相似，T2加權(quán)呈均勻等或略高信號，境界清晰；惡性者，不論T1WI或T2WI信號表現(xiàn)均不一致，這主要由于瘤體內(nèi)壞死、囊變和出血?？梢允荰1不均勻等低信號，T2不均勻等高信號；也可以是T1、T2均呈不均勻等低或高低混雜信號，主要取決于瘤內(nèi)出血處于什么期。腫瘤常侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)。增強與CT基本類似第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸腺癌原發(fā)性小腸惡性腫瘤占胃腸道惡性腫瘤1％左右，較常見的有腺癌、惡性GIST、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類癌，少見有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等。主要發(fā)生在十二指腸和空腸近端，尤以十二指腸乳頭周圍多見，占40％－50％。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸腺癌臨床表現(xiàn)1.十二指腸腺癌：腹痛、黃疸、腸梗阻、出血、腹塊、貧血、發(fā)熱等。2.空回腸腺癌：梗阻、出血、排便習慣改變、腹塊、穿孔、鄰近器官受壓的一系列壓迫癥狀。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸腺癌影像學表現(xiàn)十二指腸癌1.常規(guī)X線檢查根據(jù)腫瘤的X線表現(xiàn)可分為：息肉型、潰瘍型及浸潤型。息肉型：表現(xiàn)為息肉樣隆起病變，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，鋇劑分流或受阻，近端腸腔擴張，可伴有潰瘍、腸壁僵硬等。2.潰瘍型：黏膜破壞，不規(guī)則腔內(nèi)龕影，潰瘍口可有環(huán)堤、裂隙征、指壓跡等惡性潰瘍征象。3.浸潤型：腸壁受到腫瘤浸潤而僵硬，蠕動消失，腸腔狹窄，近端腸管擴張，黏膜破壞、可伴潰瘍及不規(guī)則隆起性病變。第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三十二指腸腺癌CT檢查1.平掃：

a.表現(xiàn)為局部軟組織腫塊，大小約1-8cm，平均4.2cm，呈類圓形或分葉狀，可以侵犯周圍腸管、胰腺或十二指腸乳頭受侵，可顯示“雙管征”，腫塊密度可均勻，也可顯示斑片狀低密度區(qū)（腫瘤壞死），鈣化少見。

b.局部腸管狹窄，腸壁不規(guī)則形或環(huán)形增厚，可累及周圍腸管及胰腺?？娠@示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨近臟器的轉(zhuǎn)移灶（肝臟、腎上腺等）。第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三CT增強掃描表現(xiàn)為軟組織腫塊或增厚的腸壁在動脈、靜脈期呈輕至中度強化，延遲則強化不明顯第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三MRI表現(xiàn)1.直接征象：充盈缺損；十二指腸乳頭部腫瘤較小時（MRCP）為膽總管遠端淺杯口狀或肩征；十二指腸乳頭增大和局部腸壁增厚。2.間接征象：雙管征；肝外膽管擴張和膽囊積液；軟藤征。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三空回腸癌影像學表現(xiàn)常規(guī)X線造影檢查：主要表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損和顯示龕影的髓樣型或潰瘍型以及沿管壁浸潤生長的官腔縮窄型，可有局部粘膜破壞、腸壁僵硬，蠕動消失。后期局部腸管固定，推移受限。第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三腔內(nèi)腫塊可見不規(guī)則龕影空腸上段髓樣型腺癌第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三CT表現(xiàn)1.局部腸管內(nèi)軟組織腫塊，大小不等，小至1cm，大至8cm，為類圓形或分葉狀，邊界可清可不清，腫瘤較小時密度尚均勻，CT值20-50HU；腫塊較大時，易壞死。部分腫塊表面可顯示不規(guī)則龕影。增強后不規(guī)則輕中度強化，少數(shù)明顯強化。2.腸壁呈環(huán)形或不規(guī)則增厚，厚1-2cm不等，局部官腔狹窄、變形，可同時伴有局部軟組織腫塊。3.腫塊向周圍侵犯，累及腸系膜及血管，引起腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移或有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三回腸粘液腺癌平掃：腸管壁明顯增厚，管腔狹窄增強：病變輕微強化，不甚均勻第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸淋巴瘤臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、出血、食欲減退、消瘦、乏力、發(fā)熱、貧血等。60-70%的腫瘤直徑超過5cm，臨床可捫及腹塊。約40%患者可出現(xiàn)不完全性腸梗阻，15-20%可腸穿孔，腸套疊發(fā)生率約8%.第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸淋巴瘤影像學表現(xiàn)根據(jù)小腸淋巴瘤的病理及影像學可分：1.多發(fā)結(jié)節(jié)型：全小腸多發(fā)彌漫性或小腸局部多發(fā)性小息肉狀向腸腔突出結(jié)節(jié)灶，腸管無明顯狹窄，蠕動欠佳。2.浸潤型：局部腸管的腫瘤環(huán)形浸潤，粘膜破壞，官腔明顯狹窄，腸管局部僵硬，蠕動消失3.息肉樣腫塊型：表面可形成潰瘍4.“動脈瘤”樣擴張型：主要是受累腸段官腔明顯擴張，腸壁明顯增厚，正常粘膜消失。5.腸腔內(nèi)外腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)外生長，常累及臨近結(jié)構(gòu)。可壞死并與腸腔相通。6.腸系膜型：腸系膜多發(fā)結(jié)節(jié)或融合成較大腫塊。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三淋巴瘤常規(guī)X線造影表現(xiàn)1.彌漫或局灶多發(fā)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損，腸管蠕動不佳，但存在。也可表現(xiàn)為腸腔內(nèi)單一不規(guī)則腫塊，可見明顯龕影，粘膜破壞，腸管蠕動不佳。2.腸管狹窄和擴張交替出現(xiàn)。3.小腸粘膜皺襞有不同程度變平、增寬、僵硬，部分粘膜皺襞破壞消失。4.潰瘍：顯示小腸輪廓線呈鋸齒狀，有多個小的龕影。5.小腸受壓移位。6.蠕動消失7.腸瘺：小腸結(jié)腸瘺，小腸小腸瘺第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三小腸彌漫小結(jié)節(jié)灶，黏膜明顯增粗或變平呈腦回樣改變十二指腸水平部見不規(guī)則腫塊，可見明顯龕影，周圍黏膜破壞，腸壁僵硬蠕動欠佳。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三CT表現(xiàn)1.多發(fā)結(jié)節(jié)型：主要顯示小腸彌漫或局灶多處大或小結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊突向腔內(nèi)，形成充盈缺損。2.浸潤型：腸壁不規(guī)則環(huán)形增厚，腸腔變形，腸管邊緣不光整，增強見腸壁輕至中度強化。3.息肉樣腫塊型：腸腔內(nèi)較大息肉樣軟組織腫塊，不規(guī)則，可見中度強化，少數(shù)可有潰瘍。4.“動脈瘤”樣擴張型：腸壁環(huán)形增厚，受