十四五時期中國養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展展望

“十四五”時期中國養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展展望

隨著人口老齡化、生育率下降和家庭小型化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老保障功能越來越弱化，人們對社會化養(yǎng)老保險的需求，尤其是對養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷上升，養(yǎng)老后顧之憂日益加重。在此背景下，黨的十七大、十八大、十九大明確提出要實現(xiàn)全體人民“老有所養(yǎng)”的目標(biāo)。特別是黨的十九大報告明確提出要“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。進(jìn)入新世紀(jì)以來，特別是黨的十八大以來，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進(jìn)入了一個快速發(fā)展時期。一“十三五”時期我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的成就“十三五”規(guī)劃確定的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃順利推進(jìn)，各項指標(biāo)有望基本完成甚至超額完成。（一）“十三五”規(guī)劃及完成情況為積極開展應(yīng)對人口老齡化行動，推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，健全養(yǎng)老體系，根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》和《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，國務(wù)院于2017年2月28日印發(fā)了《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》就我國養(yǎng)老體系建設(shè)的指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標(biāo)，從夯實居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)、推動養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效、加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)等方面健全養(yǎng)老服務(wù)體系，從推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、加強(qiáng)老年人健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、發(fā)展老年醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理服務(wù)、加強(qiáng)老年體育健身等方面健全健康支持體系，從豐富養(yǎng)老服務(wù)業(yè)態(tài)、繁榮老年用品市場等方面繁榮老年消費市場，從推動設(shè)施無障礙建設(shè)和改造、營造安全綠色便利的生活環(huán)境、弘揚敬老養(yǎng)老助老的社會風(fēng)尚等方面推進(jìn)老年宜居環(huán)境建設(shè)，從發(fā)展老年教育、繁榮老年文化、加強(qiáng)老年人精神關(guān)愛等方面豐富老年人精神文化生活，以及從培育積極老齡觀、加強(qiáng)老年人力資源開發(fā)、發(fā)展老年志愿服務(wù)、引導(dǎo)基層老年社會組織規(guī)范發(fā)展等方面擴(kuò)大老年人社會參與范圍，從完善老齡事業(yè)法規(guī)政策體系、健全老年人權(quán)益保障機(jī)制、加大普法宣傳教育力度等方面保障老年人合法權(quán)益，從強(qiáng)化工作基礎(chǔ)保障、強(qiáng)化規(guī)劃實施保障等方面強(qiáng)化工作基礎(chǔ)和規(guī)劃實施保障，做出了全面規(guī)劃，提出了一系列導(dǎo)向性指標(biāo)，特別是提出了一系列約束性指標(biāo)，主要是政府運營的養(yǎng)老床位數(shù)占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過50%，護(hù)理型床位占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不低于30%。根據(jù)民政部數(shù)據(jù)，截至2018年底，全國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施16.8萬家，養(yǎng)老床位合計達(dá)到727.1萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位29.1張。其中全國共有注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2.9萬家，床位379.4萬張；社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施4.5萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施9.1萬個，社區(qū)留宿和日間照料床位達(dá)到347.8萬張。[1]截至2019年第二季度，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到2.99萬家，養(yǎng)老床位達(dá)到392.8萬張[2]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)均較2018年度有一定增加。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)，截至2018年，全國設(shè)有國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心6個，設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1519個，設(shè)有臨終關(guān)懷（安寧療護(hù)）科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)276個，65歲以上老年人占住院總?cè)藬?shù)的29.2%。在90個城市開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點。聯(lián)合工信部、民政部開展第二批智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用示范工作，確定了26個示范企業(yè)、48個示范街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、10個示范基地。[3]總體看來，“十三五”規(guī)劃確定的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃順利推進(jìn)，各項指標(biāo)有望基本完成甚至超額完成。（二）“十三五”期間養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的突出亮點大體上講，2000年前，我國在養(yǎng)老保障體系建設(shè)方面的重點是建立和完善養(yǎng)老保險制度。進(jìn)入新世紀(jì)后，在繼續(xù)完善養(yǎng)老保險制度并不斷提高養(yǎng)老金水平的同時，才把養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)擺到了應(yīng)有的重要位置。但在“十二五”期間，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點實際上是放在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，為此出臺了包括建設(shè)補(bǔ)貼和運營補(bǔ)貼等激勵措施，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和增加床位供給?！笆濉睍r期，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的政策思路有所調(diào)整，居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位得到重視，社區(qū)居家機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)的養(yǎng)老服務(wù)體系初步形成。1.養(yǎng)老服務(wù)政策框架基本確立自《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）頒布以后，國務(wù)院辦公廳又相繼發(fā)布了《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》（國辦發(fā)〔2016〕91號）和《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5號）等綱領(lǐng)性文件。民政部及相關(guān)部門配套出臺了50多件具體指導(dǎo)性文件，涵蓋了養(yǎng)老服務(wù)各領(lǐng)域。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在納入“十二五”國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃綱要后，繼續(xù)納入“十三五”國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃綱要，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)成為國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要組成部分。特別是國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，提出了28條具體舉措，包括從提供基本服務(wù)、滿足多元需求、提升支付能力、支持社會參與、保護(hù)合法權(quán)益等方面解決養(yǎng)老服務(wù)“住不上”“住不起”“住不好”等問題的政策舉措；進(jìn)一步放寬行業(yè)準(zhǔn)入限制，進(jìn)一步擴(kuò)大投融資渠道，完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施供地政策，推動居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老融合發(fā)展，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境等為社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)集中“清障”的政策措施；完善工作機(jī)制，建立綜合監(jiān)管，完善標(biāo)準(zhǔn)體系等破解養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)良莠不齊、監(jiān)管薄弱難題的政策措施；解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防審驗問題、推行養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理和實施民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全達(dá)標(biāo)工程等守住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全的底線的政策措施；建立完善養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能等級認(rèn)定和教育培訓(xùn)制度，大力推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)吸納就業(yè)、建立養(yǎng)老服務(wù)褒揚機(jī)制等提升從業(yè)人員的培養(yǎng)和社會認(rèn)同的政策措施。這些政策舉措，是為養(yǎng)老服務(wù)打通“堵點”、消除“痛點”，讓老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高。2.養(yǎng)老服務(wù)體系基本形成截至2019年1月底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施16.38萬家，其中注冊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2.97萬家，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施4.66萬個，互助型養(yǎng)老設(shè)施8.73萬個。各類養(yǎng)老服務(wù)床位合計746萬張?！笆濉睂崿F(xiàn)了每千名老年人擁有30張養(yǎng)老床位的目標(biāo)，“十三五”繼續(xù)保持適量增加。[4]自2016年起開展的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點，五年共計安排50億元，前三批共確定了北京市豐臺區(qū)等90個試點地區(qū)。開展智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點，兩批共創(chuàng)建了79家示范企業(yè)、130個示范街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和29個示范基地。[5]助餐、助浴、助急、助醫(yī)等居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)普遍推開，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。截至2018年底，共確定兩批90個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，我國506家三級中醫(yī)類醫(yī)院中有200家設(shè)立了老年病科。[4]推動“養(yǎng)老服務(wù)”+老年人用品產(chǎn)品、“養(yǎng)老服務(wù)”+金融、“養(yǎng)老服務(wù)”+教育、“養(yǎng)老服務(wù)”+文化、“養(yǎng)老服務(wù)”+旅游、“養(yǎng)老服務(wù)”+餐飲、“物業(yè)服務(wù)+養(yǎng)老服務(wù)”的融合發(fā)展，不斷創(chuàng)新服務(wù)業(yè)態(tài)，推進(jìn)融合發(fā)展。以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)基本形成。3.服務(wù)市場逐步放開“十三五”期間，在全面放開養(yǎng)老服務(wù)業(yè)市場、深化放管服改革方面取得了較大進(jìn)展。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批改為備案制，營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改為先照后證管理。放開境外投資者在華投資養(yǎng)老服務(wù)，實行同等優(yōu)惠。著力解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防審批樓層設(shè)置限制等問題。2018年12月29日，第十三屆全國人大常委會第七次會議審議通過修改的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，正式取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可。持續(xù)推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革、智慧健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等重大試點，通過建立產(chǎn)業(yè)引導(dǎo)基金、發(fā)行專項企業(yè)債券、實施PPP項目等政策措施，引導(dǎo)社會資本投入。4.長期護(hù)理保險試點順利推進(jìn)為積極應(yīng)對人口老齡化，妥善解決失能老人長期護(hù)理保障問題，按照中央決策部署，2016年人力資源和社會保障部組織在安慶等15個城市開展長期護(hù)理保險制度試點，探索建立以社會互助共濟(jì)方式籌集資金，對符合條件的長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。參保人群主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險，隨制度探索完善，綜合平衡資金和保障需要等因素，合理確定參保范圍并逐步擴(kuò)大。同時，探索護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，并根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策。目前試點工作總體進(jìn)展順利，取得了階段性成效。2018年，15個試點城市覆蓋群體達(dá)到6360萬人，共25.5萬名參保人員享受了長期護(hù)理保險待遇，人均基金支付9200多元。[6]5.服務(wù)質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)從2017年開始開展為期四年的全國養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動，從排除安全隱患、規(guī)范基本服務(wù)入手，逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、信息化的長效監(jiān)管過渡。2017年整治服務(wù)質(zhì)量隱患近19.7萬處，2018年整治16.3萬處，頒布了國家標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量顯著改善。制定出臺了《城市道路和建筑物無障礙設(shè)計規(guī)范》《無障礙設(shè)計規(guī)范》《無障礙建設(shè)指南》《社區(qū)老年人日間照料中心設(shè)施配置》《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，將老年人無障礙環(huán)境改造建設(shè)納入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。目前，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部正在推進(jìn)研究編制《無障礙通用規(guī)范》《無障礙及適老建筑產(chǎn)品基本技術(shù)要求》等，形成了較為完善的無障礙建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系。在服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測工作方面，在全國31個省份持續(xù)開展公共服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測，引導(dǎo)地方政府不斷提升公共服務(wù)質(zhì)量供給水平。監(jiān)測結(jié)果顯示，全國養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量總體滿意度為“比較滿意”（占比77.87%）。[7]6.老年人關(guān)愛服務(wù)體系建設(shè)持續(xù)推進(jìn)為落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2017〕13號）和國辦發(fā)〔2019〕5號文件要求，建立健全了定期巡防獨居、空巢、留守老年人工作機(jī)制，積極防范和及時發(fā)現(xiàn)意外風(fēng)險。進(jìn)一步強(qiáng)化家庭主體責(zé)任，突出以經(jīng)濟(jì)困難家庭的高齡、失能和空巢留守老年人為重點服務(wù)對象，開展精準(zhǔn)關(guān)愛服務(wù)。支持家庭成員和親友對留守老年人給予生活照料和精神關(guān)愛，提高子女或其他贍養(yǎng)人的守法意識，鼓勵鄰里鄉(xiāng)親為留守老年人提供關(guān)愛服務(wù)。各地因地制宜，將關(guān)愛服務(wù)體系建設(shè)納入養(yǎng)老服務(wù)體系，納入脫貧攻堅戰(zhàn)略，納入基層治理體系中統(tǒng)籌落實，并及時總結(jié)推廣典型經(jīng)驗。加快推動信息系統(tǒng)建設(shè)，研發(fā)全國統(tǒng)一的留守老年人信息管理系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)分析農(nóng)村留守老年人的需求，為精準(zhǔn)幫扶、精準(zhǔn)關(guān)愛提供數(shù)據(jù)支撐。利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代技術(shù)搭建高效、便捷、適用的智能服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，暢通留守老年人與子女之間的親情溝通的渠道。7.農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)短板有所消除“十三五”以來，發(fā)展改革委組織實施了社會服務(wù)兜底工程，累計安排中央投資69億元，重點支持老年養(yǎng)護(hù)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老設(shè)施等。“十三五”期間，中央財政支持的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點工作，每年投入10億元用于推進(jìn)包括農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)試點。中央財政每年均安排福利彩票公益金支持城鎮(zhèn)社區(qū)福利機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、農(nóng)村五保供養(yǎng)設(shè)施、光榮院等設(shè)施設(shè)備更新改造，2016～2018年共安排彩票公益金41.1億元。目前，初步形成了以家庭贍養(yǎng)為基礎(chǔ)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和農(nóng)村幸福院為依托、農(nóng)村老年協(xié)會參與、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院托底的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給格局。普遍建立了針對經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人補(bǔ)貼制度，農(nóng)村困難老年人生活保障體系不斷完善。高齡老年人津貼制度已實現(xiàn)省級全覆蓋，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼制度分別覆蓋30個、29個省份，初步形成了老年人社會救助、老年人福利補(bǔ)貼相銜接的農(nóng)村困難老年人生活保障體系。各省份均制定了加強(qiáng)農(nóng)村留守、空巢老年人關(guān)愛服務(wù)體系的專項政策文件或?qū)嵤┘?xì)則，定期巡訪獨居、空巢、留守老年人，積極防范和及時發(fā)現(xiàn)意外風(fēng)險。8.養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)力度持續(xù)加大實施養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)工程，采用財政補(bǔ)貼、購買服務(wù)等方式，對養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)培訓(xùn)、技能鑒定、從業(yè)補(bǔ)貼、表彰獎勵等予以支持。教育部修訂《中等職業(yè)學(xué)校專業(yè)目錄》（2010年修訂），2019年增設(shè)了智能養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)。2018年發(fā)布了92個本科專業(yè)類的教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)，要求設(shè)置護(hù)理學(xué)等與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)的高等學(xué)校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)等養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)課程。2019年，教育部、發(fā)展改革委、財政部、市場監(jiān)管總局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在院校實施“學(xué)歷證書+若干職業(yè)技能等級證書”制度試點方案》（教職成〔2019〕6號），在老年服務(wù)與管理領(lǐng)域啟動“1+X”證書制度試點工作，深化復(fù)合型技術(shù)技能人才培養(yǎng)培訓(xùn)模式和評價模式改革。根據(jù)《職業(yè)技能提升行動方案（2019～2021年）》（國辦發(fā)〔2019〕24號），將養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)職業(yè)納入培訓(xùn)范圍，擴(kuò)大培訓(xùn)規(guī)模，提高培訓(xùn)質(zhì)量。不斷完善養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員激勵政策，建立養(yǎng)老服務(wù)褒揚機(jī)制，開展養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)愛活動，讓養(yǎng)老護(hù)理員的勞動創(chuàng)造和社會價值在全社會得到尊重。二“十三五”時期養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)存在的主要問題“十三五”以來，我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的成就很大，但目前存在的問題也不少。首先，發(fā)展不平衡的問題仍然存在。既表現(xiàn)在區(qū)域發(fā)展的不平衡，也表現(xiàn)在城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡，更表現(xiàn)在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的不平衡，表現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)發(fā)展的不平衡，也表現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般性養(yǎng)老床位與護(hù)理型床位比例的失衡等方面。受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、公共資源配置、地方政府重視程度等因素的制約，中西部社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的整體水平明顯滯后于東部地區(qū)，而且同一區(qū)域內(nèi)不同省市社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展水平也存在比較大的差距。與城市相比，我國農(nóng)村地區(qū)社會養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和養(yǎng)老服務(wù)供給嚴(yán)重不足，而且功能不完善、服務(wù)項目少、質(zhì)量效益低、可及性差的問題仍然沒有根本改變。其次，從2017年開始的為期四年的全國養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動成效不小，但養(yǎng)老服務(wù)的總體質(zhì)量和水平仍然不能令人滿意。養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的不平衡不充分與老年人對更加美好的老年生活需要之間的矛盾，是我國社會主要矛盾在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的反映。養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和水平不高，同老年人日益增長的多層次、多樣化、個性化的養(yǎng)老服務(wù)需求仍然存在比較大的差距。在國家強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)，特別是有關(guān)強(qiáng)制性規(guī)劃和政策要求下，各地養(yǎng)老床位、社區(qū)日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)等設(shè)施建設(shè)逐步達(dá)標(biāo)，但是服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)方式單一等問題仍然比較突出。最后，養(yǎng)老服務(wù)的供給與老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求仍然存在脫節(jié)的問題。養(yǎng)老服務(wù)是特殊的服務(wù)，不能簡單地以供給引導(dǎo)需求，不能是社會能提供哪些養(yǎng)老服務(wù)，老年人就被動接受哪些服務(wù)。目前比較普遍存在的一個問題，是有養(yǎng)老服務(wù)需求的老年人沒有相應(yīng)的服務(wù)供給，社會能夠提供的養(yǎng)老服務(wù)供給卻不一定有需求，需求與供給不匹配、相脫節(jié)。發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，不僅要考慮到滿足老年人“大眾化”的養(yǎng)老服務(wù)需求，也要充分考慮到老年人“小眾化”的需求，充分做到有需求有供給，供需相匹配，以滿足老年人對更加美好生活的需要和向往。除上述問題外，我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)還面臨著人才隊伍建設(shè)、行業(yè)規(guī)范建設(shè)等亟待解決的突出問題。三“十四五”時期我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策建議“十四五”時期是我國“兩個一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期。在全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個一百年奮斗目標(biāo)的基礎(chǔ)上，將開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程，向第二個一百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍。但這一時期，也將是我國老齡化速度進(jìn)一步加快，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)面臨更嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的時期。要“確保到2022年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高”，必須在打通“堵點”，消除“痛點”，破除發(fā)展障礙，健全市場機(jī)制，持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系方面真抓實干，既要更新理念、擴(kuò)寬思路，又要完善政策體系和落實到具體舉措上。（一）從“健康老齡化”走向“積極老齡化”面對20世紀(jì)70年代以后世界范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的人口老齡化問題，1987年5月召開的世界衛(wèi)生大會首次提出了健康老齡化理論，這一理論是基于老年人的健康需求而建構(gòu)起來的。盡管人們對這一理論的內(nèi)涵存在分歧[8]，但其核心要義是清晰的，即它的目標(biāo)是整體提高老年群體的生命長度和生活質(zhì)量，不僅關(guān)注平均預(yù)期壽命，而且更加關(guān)注生活的質(zhì)量，既要提高預(yù)期壽命，更要提高健康壽命。顯然，該理論暗含著把老年人視為社會負(fù)擔(dān)的消極觀點，雖然關(guān)注到了老年人的健康需求，但目的恰恰是通過提高老年人的健康質(zhì)量，減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代末新世紀(jì)初，一種基于老年人社會權(quán)利的新的老齡化理論應(yīng)運而生，這就是積極老齡化理論。該理論不僅關(guān)注老年人的健康需求，而且強(qiáng)調(diào)要關(guān)注老年人的社會參與權(quán)利和需求。老年人在需要幫助時，能夠獲得充分的安全保護(hù)和照料，而且能夠按照自己的需要、愿望和能力參與社會經(jīng)濟(jì)文化和公共事務(wù)，“在工作中退休下來的老年人和那些患病或有殘疾的人，能夠仍然是他們親屬親友社區(qū)和國家的積極貢獻(xiàn)者”。這一理論的積極意義，在于改變了以往人們把老年人視為社會負(fù)擔(dān)的觀點，強(qiáng)調(diào)：“老年人是被忽視的寶貴的社會資源，他們健康地參與社會經(jīng)濟(jì)文化與公共事務(wù)，將依然是社會財富的創(chuàng)造者和社會發(fā)展的積極貢獻(xiàn)者?！盵9]面對我國日益嚴(yán)峻的人口老齡化形勢及其挑戰(zhàn)，我國相關(guān)部門制定和實施了健康老齡化規(guī)劃。[10]顯然，健康老齡化規(guī)劃是以20世紀(jì)80～90年代國際社會提出的健康老齡化理論為依據(jù)的。但是，20世紀(jì)末21世紀(jì)初，國際社會已經(jīng)用積極老齡化理論取代健康老齡化理論，積極老齡化理論成為國際社會應(yīng)對人口老齡化的主流理論。所以，我們的應(yīng)對思路從一開始就滯后了。積極老齡化是比健康老齡化更全面更概括的老齡化概念和理論。我們既要促進(jìn)健康老齡化，更要引導(dǎo)和推動積極老齡化。老年人不僅需要健康、長壽，而且需要積極參與社會經(jīng)濟(jì)文化和公共事務(wù)，老年人是社會的寶貴資源，他們?nèi)匀皇巧鐣敻坏膭?chuàng)造者和社會發(fā)展進(jìn)步的積極貢獻(xiàn)者。進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。同全國人民一樣，廣大老年人的美好生活需要也日益廣泛，不僅對物質(zhì)文化生活提出了更高要求，而且在民主、法治、公平、正義、安全、環(huán)境等方面的要求日益增長；不僅要求分享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的成果，而且要求有更多的機(jī)會、在更廣泛的領(lǐng)域、更加積極主動地參與社會經(jīng)濟(jì)文化和公共事務(wù)。因此，必須適時地把我國應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略和政策體系從健康老齡化轉(zhuǎn)向積極老齡化，這不僅僅是因應(yīng)國際社會人口老齡化理論的發(fā)展，更主要是因應(yīng)老年人群積極入世，從而享有更加美好生活的需要。堅持既要促進(jìn)健康老齡化，更要引導(dǎo)和推動積極老齡化的理念，對發(fā)展我國老齡事業(yè)和老齡產(chǎn)業(yè)具有重要的指導(dǎo)意義。老年人不僅要老有所養(yǎng)、老有所依，也要老有所學(xué)、老有所樂、老有所為。是國家制定和實施“十四五”時期應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略、加快養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展必須堅持的重要理念。（二）進(jìn)一步夯實居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)“十四五”期間，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的重點必須切實從以前重機(jī)構(gòu)、輕居家轉(zhuǎn)變到打牢居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老只是補(bǔ)充上來，從以前把大量人力物力財力用于建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、增加養(yǎng)老床位轉(zhuǎn)變到健全和完善居家養(yǎng)老服務(wù)支持體系上來，以滿足最大多數(shù)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的需求。因為中國人的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念和當(dāng)前我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的滯后，決定了我國絕大多數(shù)老年人選擇的是居家養(yǎng)老。據(jù)有關(guān)方面調(diào)研，選擇居家養(yǎng)老的老年人超過90%，只有不到10%的老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。北京的“9064”和上海的“9073”等地方性養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方案，正是根據(jù)老年人的這種養(yǎng)老意愿設(shè)計的。同家庭養(yǎng)老相比，居家養(yǎng)老是專業(yè)、高效的養(yǎng)老服務(wù)方式，具有明顯的優(yōu)勢。同機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，居家養(yǎng)老是一種投入小、經(jīng)濟(jì)和社會效益更高的養(yǎng)老方式。[11]近年來，國家在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面出臺了許多政策，關(guān)鍵是落實到位。首先，要進(jìn)一步落實家庭成員贍養(yǎng)和扶養(yǎng)老人的法律責(zé)任。作為贍養(yǎng)人的家庭成員對老年人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，在法律層面上已經(jīng)做出相關(guān)規(guī)定，要制定具體保障落實的政策措施。其次，要進(jìn)一步健全居家養(yǎng)老的支持政策，實施有利于家庭發(fā)展的戶籍政策、住房政策和稅收政策，鼓勵和支持家庭成員與老年人共同或就近居住。特別是制定鼓勵和支持家庭成員與老年人共同生活或者就近居住的政策，以及用人單位按照國家有關(guān)規(guī)定保障贍養(yǎng)人探親休假和請假照護(hù)老年人的權(quán)利的具體政策。再次，政府要加大對居家養(yǎng)老的財政投入。政府財政投入的方式很多，包括政府的直接投入，也包括在用于養(yǎng)老服務(wù)的公益彩票金中列支合理比例支持居家養(yǎng)老服務(wù)，還包括政府為特殊人群的老年人購買居家養(yǎng)老服務(wù)。在當(dāng)前各級政府加大公共服務(wù)體系建設(shè)，并加大政府購買基本公共服務(wù)的背景下，各級政府及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)將發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，納入公共服務(wù)體系建設(shè)的重點領(lǐng)域，強(qiáng)化對發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的政策引導(dǎo)和扶持。最后，要改進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)以更好地滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。一方面，現(xiàn)在相當(dāng)多的居家養(yǎng)老服務(wù)并不一定符合老年人的需求；另一方面老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求又無法得到滿足。也就是說，有供給無需求，有需求無供給的問題比較突出。因此，整合各類居家養(yǎng)老服務(wù)資源，提高居家養(yǎng)老服務(wù)資源的利用效率，是當(dāng)前發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)必須著力解決的一個現(xiàn)實問題。（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要重在“結(jié)合”上下功夫養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的“醫(yī)”，主要包括兩個方面。一是醫(yī)療，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通道，為入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢、預(yù)約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)，確保入住老年人能夠得到及時有效的醫(yī)療救治。二是護(hù)理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為醫(yī)院醫(yī)療救治后的老人的后期康復(fù)護(hù)理場所，為老年人提供康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷等健康和養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的職能定位，最主要的是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接為入住老人提供醫(yī)療服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可根據(jù)服務(wù)需求和自身能力，按相關(guān)規(guī)定申請開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、中醫(yī)醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等，也可內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要避免一哄而起內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法。距離社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他?？漆t(yī)院比較近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)該采取合約的方式，把入住老人的醫(yī)療問題委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該全力配合，采取定時定點派駐醫(yī)生坐診的方式解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人的就業(yè)需求。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的職能定位，最主要的是兩個方面。一是適應(yīng)人口老齡化，重點加強(qiáng)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)，積極穩(wěn)妥地將部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為康復(fù)、老年護(hù)理等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。二是推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，發(fā)揮衛(wèi)生計生系統(tǒng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展為老年人建立健康檔案，為老年人提供健康管理服務(wù)，為社區(qū)高齡、重病、失能、部分失能以及計劃生育特殊家庭等行動不便或確有困難的老年人，提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理、健康管理等基本服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力。所以，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”，應(yīng)該嚴(yán)格同醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)區(qū)分開來。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，不應(yīng)該簡單地理解為養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)院，醫(yī)院直接開辦養(yǎng)老院。從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體和主角是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生和醫(yī)療部門是配角，是配合和支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的一方。從居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老來講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體和主角是衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和上門服務(wù)。（四）在普遍建立長期護(hù)理保險制度的同時重視長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)長期護(hù)理保障，主要包括長期護(hù)理保險和長期護(hù)理服務(wù)兩個大的方面。建立老年人長期護(hù)理保障體系，是近年來我國政府和學(xué)術(shù)界、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險業(yè)界共同關(guān)注的一個重要議題。這是因為，我國幾千萬高齡老人、失能老人、空巢老人，大多數(shù)體弱多病，需要接受長期照護(hù)服務(wù)，但是，一方面老年人的長期護(hù)理費用高昂，一般家庭難以承受；另一方面我國家庭結(jié)構(gòu)已經(jīng)高度核心化，尤其是家庭的小型化，使得家庭成員越來越難以承擔(dān)其他家庭成員的長期護(hù)理服務(wù)重?fù)?dān)。只有適時建立長期護(hù)理保險制度和長期護(hù)理服務(wù)體系，才能有效解決高齡老人、失能老人、空巢老人的長期照護(hù)問題?？梢哉f，建立我國長期護(hù)理保障體系，已經(jīng)沒有向后推延的時間了。第一，要在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上全面建立長期護(hù)理保險制度，并確定為我國社會保險制度體系的“第六險”。為解決失能失智老人的長期護(hù)理服務(wù)問題，青島、南通、長春等部分地區(qū)先后進(jìn)行了建立長期護(hù)理保險制度的探索。黨的十八屆三中全會明確提出要“探索建立長期護(hù)理保險制度”。2016年，人力資源和社會保障部出臺了關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見，并確定在全國15個地區(qū)進(jìn)行長期護(hù)理保險試點。要邊試點邊總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，在條件成熟后及時地確定為我國社會保險制度體系的“第六險”。第二，要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的積極作用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立長期商業(yè)護(hù)理保險，開發(fā)更多的老年護(hù)理保險產(chǎn)品，鼓勵老年人投保長期護(hù)理保險產(chǎn)品，國家對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開辦長期護(hù)理保險和老年人參保提供政策支持。第三，要建立專業(yè)化長期護(hù)理服務(wù)提供體系。無論是政府主導(dǎo)的長期護(hù)理保險，還是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)舉辦的商業(yè)護(hù)理保險，都只是解決護(hù)理費用的問題。失能失智老人的長期護(hù)理服務(wù)必須由專業(yè)化的長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員來提供。因此，要建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機(jī)構(gòu)等比較健全的專業(yè)化長期護(hù)理服務(wù)提供體系，開展老年人護(hù)理服務(wù)。與此同時，要進(jìn)一步落實好將有關(guān)醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的政策，為失能失智和部分失能老年人治療性康復(fù)提供相應(yīng)保障。（五）促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的廣泛運用“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)是互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)主動參與養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)界主動運用互聯(lián)網(wǎng)升級改造傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)而出現(xiàn)的養(yǎng)老服務(wù)新業(yè)態(tài)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老作為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的一種升級業(yè)態(tài)，既可以是通過對傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的升級改造而形成新的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，也可以是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)手段開展養(yǎng)老服務(wù)，還可以是互聯(lián)網(wǎng)運營機(jī)構(gòu)運用自己的網(wǎng)絡(luò)信息平臺開展養(yǎng)老服務(wù)。根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)供需雙方與養(yǎng)老服務(wù)信息平臺建立連接、取長補(bǔ)短、深度融合的不同，又形成了“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的不同模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)雖然并不能取代傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老，但它顯然是對傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的超越，它能有效地促進(jìn)供需有效匹配，優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)資源的配置和整合，有效節(jié)省人工成本，更好滿足老年人多層次、多樣化和個性化需求，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的智能化、專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高養(yǎng)老服務(wù)的水平和質(zhì)量?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”已經(jīng)在我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中得到了越來越多、越來越廣泛的運用。我國“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)得到了迅速發(fā)展，不僅出現(xiàn)了一批專業(yè)化的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)信息平臺和網(wǎng)站，而且形成了一個沒有邊界的依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段的養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)體系，與此同時，大批傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段和運營平臺進(jìn)行升級改造，在養(yǎng)老服務(wù)中廣泛運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段以提高服務(wù)的水平和質(zhì)量?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”已經(jīng)在我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中得到了越來越多、越來越廣泛的運用?！笆奈濉睍r期，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展要更充分地運用互聯(lián)網(wǎng)思維，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”以及區(qū)塊鏈快速發(fā)展的機(jī)遇，推動養(yǎng)