室性心動(dòng)過(guò)速的治療策略

關(guān)于室性心動(dòng)過(guò)速的治療策略第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無(wú)理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.室速機(jī)制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速

—多為折返(2)通道疾病引起的室速

—多為觸發(fā)(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo)觸發(fā)異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律性/觸發(fā)第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見(jiàn)疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥物觸發(fā)心律失常第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5.心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1%

起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6.室性心動(dòng)過(guò)速治療(1)中止急性發(fā)作

(2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)

(3)防治猝死第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7.中止急性發(fā)作藥物選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無(wú)效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無(wú)效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8.中止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負(fù)荷量1.5mg/kg3-5min

維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負(fù)荷量15mg/kg不快于50mg/min

維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負(fù)荷量150mg/10min

維持量1mg/min6h

維持量0.5mg/min18h(4)普魯帕酮一次量75-150mg/10min第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動(dòng)過(guò)緩—臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊

IC類鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3Ⅲ類藥物引起者——異丙腎素，補(bǔ)鉀第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

心源性、藥物毒副作用、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

常見(jiàn)病因第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療原則：1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選藥物復(fù)律2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三電擊復(fù)律：劑量：0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次，間隔2-3分鐘重復(fù)

新生兒5-10瓦秒最大量20瓦秒

嬰兒10-20瓦秒50瓦秒

兒童20-50瓦秒100瓦秒

有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律

第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三位置：背左肩胛區(qū)/心前區(qū)

胸骨右緣1-2肋間/左鎖骨中線劍突水平

禁忌：1.洋地黃中毒或已達(dá)洋地黃飽和量的患者

2.電解質(zhì)紊亂第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其他：(1)對(duì)于電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡所致室速者→先糾正(2)對(duì)于心臟腫瘤或先心病引起者→應(yīng)盡早手術(shù)治療(3)洋地黃中毒所致室速者→停用洋地黃類藥，如有低血鉀，予靜脈滴注0.3%氯化鉀，并靜脈注射利多卡因。急性洋地黃中毒伴有高血鉀及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，采用地高辛特異抗體治療。第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)律后的治療

1、室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)律后，可用復(fù)律藥?kù)o脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；2、對(duì)于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；3、對(duì)于肥厚型心肌病則用普萘洛爾0.1mg/(kg·d)或維拉帕米0.5mg/(kg·d)維持；

4、對(duì)于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動(dòng)除顫器。第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療分型：左心型：V1的QRS呈右束支阻滯＋電軸左偏右心型：V1的QRS呈左束支阻滯＋電右軸偏第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三終止發(fā)作治療：⑴左心型:①維拉帕米每次0.1—0.2mg/kg緩慢靜注,無(wú)效可于15min后重復(fù)1次。②普羅帕酮1～2mg／(kg·次)靜脈注射。自行口服普羅帕酮(5～7mg/kg)，半小時(shí)后部分可復(fù)律，無(wú)效可靜脈用藥。注：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持?jǐn)?shù)日防止反復(fù)發(fā)作。③可用同步直流電復(fù)律。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三⑵右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或普萘洛爾（心得安）等，藥物作用的個(gè)性差異較大。對(duì)藥物治療無(wú)效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。余同左心型治療幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防發(fā)作治療：反復(fù)發(fā)作者(>3次/年)可用普羅帕酮、維拉帕米或普萘洛爾口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以6～8個(gè)月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三根治治療：對(duì)于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無(wú)效者，可采用射頻消融根治。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

加速性室性心律的治療

其不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，可不用抗心律失常藥治療，以臨床隨診為主。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病者，以治療基礎(chǔ)疾病為主，對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病者，第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

(一)獲得性長(zhǎng)Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．糾正或解除病因2．提高基礎(chǔ)心率：

(1)異丙腎上腺素：首選藥機(jī)制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。劑量:0.06～0.1μg/(kg·mim)(2～8μg/min)持續(xù)靜脈滴注，先小劑量后大劑量，使心室率在90～110次／min。

(2)阿托品:

機(jī)制:提高心室率，劑量:靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時(shí)1次。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

3．補(bǔ)鉀治療：(不論有無(wú)低血鉀，均可補(bǔ)鉀治療)

靜注0.3%氯化鉀，甚至可達(dá)0.5%，總量75～100mg/(kg·d)機(jī)制:體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，U波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。

第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)4．補(bǔ)鎂治療：25%硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度<1%

機(jī)制可能與下列幾方面有關(guān)(1)鎂是鈣離子天然拮抗劑，可能對(duì)早期后除極有抑制作用。(2)鎂與體內(nèi)300多種酶活性有關(guān)，機(jī)體缺乏鎂時(shí)，可導(dǎo)致這些鎂，尤其是與ATP有關(guān)酶的功能不足。如細(xì)胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足，使鉀離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鈉離子不能釋放出細(xì)胞外，從而誘發(fā)TDP的發(fā)生。(3)鎂離子可抑制交感神經(jīng)節(jié)，減低心肌應(yīng)激性，對(duì)消除異位心律有作用。注：靜脈滴注鎂劑可引起血壓降低

第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

55利多卡因：對(duì)TDP的療效評(píng)價(jià)不一，利多卡因?qū)θ毖孕募∮醒娱L(zhǎng)復(fù)極作用，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及基礎(chǔ)心率緩慢者不宜使用。6維拉帕米：不宜作第一線藥物。劑量0.1～0.2mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過(guò)5mg。機(jī)制不清①抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流而抑制早期后除極的發(fā)生；②非競(jìng)爭(zhēng)性地降低交感神經(jīng)和增加迷走神經(jīng)張力的作用，7．直流電擊復(fù)律：對(duì)TDP的療效不定。低血鉀、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、藥物中毒情況下慎用。第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急)

(二)先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2．避免使用交感神經(jīng)類藥物和腎上腺素類藥物。但有作者認(rèn)為先天性者同時(shí)存在心動(dòng)過(guò)緩依賴和腎上腺素依賴，并有報(bào)道應(yīng)用異丙腎上腺素有效，但需慎用。3．β受體阻滯劑為首選藥物，普萘洛爾0.05～0.15mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過(guò)3mg。4．苯妥英鈉使Q-T間期縮短，對(duì)控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能有效。5．對(duì)頑固性發(fā)作者，安裝起搏器或手術(shù)治療。第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三兒茶酚胺相關(guān)性室速特點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)或情緒緊張時(shí)誘發(fā)

②持續(xù)時(shí)間大多為幾秒鐘，少數(shù)為幾分鐘

③幾乎全部能自行轉(zhuǎn)律

④治療主要是預(yù)防暈厥和室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生

治療：1、β受體阻滯劑是首選，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加達(dá)到足夠劑量，將運(yùn)動(dòng)心率控制在130次/min以下

2、普羅帕酮、維拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三策略更重要第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一類：當(dāng)機(jī)立斷，立即干預(yù)

室速不等于惡性心律失常，只有室速中的「戰(zhàn)斗機(jī)」才對(duì)得起這樣的稱號(hào)。它們具有以下特征：

（1）心室率

>230次

/分的單形性持續(xù)性室速。

（2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。

（3）室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

（4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230bpm）或持續(xù)增快的室速。這時(shí)候不需多想，馬上予電復(fù)律。上述

4條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，而在臨床工作中，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識(shí)障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三電復(fù)律之后怎么辦：

1.抗心律失常藥物

觀察心率、血壓，有無(wú)心衰癥狀，拉心電圖。如無(wú)

QT延長(zhǎng)，則使用胺碘酮，一般先予

150mg負(fù)荷，10~15min后可再給

150mg，1mg/min，維持

6h。隨后以

0.5mg/min維持

18h，同時(shí)加上口服

200mgtid，以快速達(dá)到有效的累積量。QT延長(zhǎng)者禁用胺碘酮，這在尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）的病人要特別注意。曾碰到有

QT延長(zhǎng)的室速患者，使用胺碘酮后室速室顫發(fā)作明顯增多。

如有胺碘酮的禁忌證，則選用利多卡因。一般先予100mg，然后以

1～4mg/min維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。

如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用β受體阻滯劑。可選用短效制劑倍他洛克平片

6.25mg起，或者使用超短效的艾司洛爾，可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.尋找誘因，立即糾正可逆因素

（1）查看血鉀情況，糾正低血鉀。Tdp患者注意補(bǔ)鎂。

（2）查看用藥情況，盡量停用或減量可能致心律失常藥物，常見(jiàn)的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦、異丙腎上腺素、氨茶堿（包括其合劑，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇霧化劑等。如有QT延長(zhǎng)者停用胺碘酮。

（3）糾正心衰：利尿劑、擴(kuò)管為主，必要時(shí)透析，慎用強(qiáng)心藥。

（4）糾正心肌缺血。如為不穩(wěn)定型心絞痛或非

ST段抬高型心肌梗死，應(yīng)考慮行急診

PCI。糾正嚴(yán)重的心肌缺血是室速治療的根本。

第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.遠(yuǎn)期治療(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速藥物，ICD(2)通道疾病

ICD，藥物(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常消融，藥物第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二類：初辨原因，盡快干預(yù)

達(dá)不到惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于

30s），無(wú)明顯心悸外的伴隨癥狀（意識(shí)障礙、氣促、胸悶胸痛），我們有時(shí)間進(jìn)行初步的鑒別診斷。這時(shí)需要緊張，但不需爭(zhēng)分奪秒地電復(fù)律。

首先，床邊備用除顫儀。

密切觀察室速的速度（有無(wú)增快），波形（是否多變或增寬），血壓、神志、伴隨癥狀的變化。拉十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.鑒別是否真是室速寬

QRS波心動(dòng)過(guò)速，還需鑒別室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳

3種情況。個(gè)人總結(jié)了簡(jiǎn)單實(shí)用的幾點(diǎn)：

（1）先看律齊不齊。如不齊，考慮房顫。

（2）再看不發(fā)作時(shí)的心電圖，如原有束支阻滯則考慮室上速合并傳導(dǎo)阻滯，如有預(yù)激波則考慮旁路前傳可能。

（3）AvR起始為

R波，胸前導(dǎo)聯(lián)

QRS主波同向上或同向下，胸前導(dǎo)聯(lián)

QRS演變既不像左束支又不像右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮室速。當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可使用

Brugada四步法或者

avR單導(dǎo)聯(lián)四步法仔細(xì)鑒別。但以上均不能鑒別旁路前傳。

特別需要注意的是，從幾率上看，寬

QRS波心動(dòng)過(guò)速有

95%為室速，因此常規(guī)按室速處理一般沒(méi)有大問(wèn)題。然而，如心電圖有疑點(diǎn)，或者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)（如無(wú)心肌缺血、心衰、心血管危險(xiǎn)因素少、年輕）的患者，應(yīng)該懷疑室上速。

第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3處理應(yīng)該予抗心律失常藥物，原則及用藥方法同上。首選β受體阻滯劑或胺碘酮。若β受體阻滯劑或胺碘酮無(wú)效,或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證,可應(yīng)用利多卡因。尋找誘因，及糾正可逆因素。

另外，有部分特發(fā)性室速對(duì)維拉帕米敏感，又叫維拉帕米敏感性室速。這類室速無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，一般耐受較好，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔蜮婪浅Ｉ俸币?jiàn)，典型心電圖表現(xiàn)為類似

RBBB合并電軸左偏。如臨床上碰到室速的病人，較高頻率（180bpm以上）仍耐受較好，說(shuō)話流暢，無(wú)氣促，既往無(wú)缺血性心臟病、心衰等病史，有典型心電圖改變，需考慮特發(fā)性室速尤其是維拉帕米敏感性室速的可能。

這類室速一般對(duì)胺碘酮及利多卡因效果較差，應(yīng)予維拉帕米

5~10mg靜注復(fù)律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均對(duì)維拉帕米敏感。這里需要提醒的是，維拉帕米在非結(jié)構(gòu)性心臟病特發(fā)性室速中使用是安全有效的，但在結(jié)構(gòu)性心臟病中使用就有風(fēng)險(xiǎn)。室速是否使用維拉帕米復(fù)律，需要有一定心電生理基礎(chǔ)的心血管專科醫(yī)生進(jìn)行判斷。

第36頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第三類：鑒別診斷，風(fēng)險(xiǎn)有別，合理干預(yù)其實(shí)臨床上遇到的大部分室速均為非持續(xù)性室速（NSVT），并不需要過(guò)分緊張，有充分的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷。非持續(xù)性室速是指連續(xù)3跳或以上、持續(xù)小于

30s，頻率大于

100bpm的室性心律失常。

第37頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.