消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評分細那么

重慶市各級醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)評判標(biāo)準(zhǔn)及評分一覽項目學(xué)科設(shè)置與功能人力資源醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)鏡室管理科室管理教育與科研合計評分權(quán)重1001004002001001001000達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：三甲醫(yī)院M850分三乙醫(yī)院N800分二甲醫(yī)院M700分二乙醫(yī)院M600分帶★條款為大體要求，具有單項否決作用

消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評分細那么一、學(xué)科設(shè)置與功能（總分100分）項目評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)與細則分值考核評價結(jié)果得分備注達標(biāo)基本達標(biāo)未達標(biāo)1?建科50分1-1設(shè)置消化內(nèi)科或消化專業(yè)組25分1-1-1二級以上醫(yī)院均建立消化內(nèi)科或?qū)I(yè)組★101-1-2消化內(nèi)科是醫(yī)院的二級臨床科室，有醫(yī)院相應(yīng)的建科文件★51-1-3消化內(nèi)科應(yīng)該包括病房、?？崎T診及內(nèi)鏡中心/內(nèi)鏡室。101-2消化內(nèi)科病房25分1-2-1獨立病區(qū)，消化內(nèi)科基本床位三30張，專業(yè)組三15151-2-2設(shè)置搶救室，有條件的科室應(yīng)該設(shè)置重癥病房★51-2-3有條件的應(yīng)該進行亞?？品纸M52.消化?？崎T診25分2-1消化?？崎T診15分3-1-1獨立的消化?？崎T診及專家門診診★103-1-2消化?？漆t(yī)師坐診5

3.內(nèi)鏡中心25分3-1消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心或內(nèi)鏡室25分3-1-1場地設(shè)置包括準(zhǔn)備、診療、復(fù)蘇、清洗消毒等，布局流程合理。配備專職醫(yī)生及護士53-1-2配備胃鏡、腸鏡及治療的輔助設(shè)備53-1-3內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備、基本的搶救設(shè)備53-1-4有條件的應(yīng)該配備小C臂53-1-5開展胃腸鏡常規(guī)檢查及治療，有規(guī)范及各種規(guī)章制度★5二、人力資源（總分100分）項目評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)與細則分值考核評價結(jié)果得分備注達標(biāo)基本達標(biāo)未達標(biāo)1.人員配備50分1-1臨床醫(yī)護人員25分1-1-1病房人員按床位數(shù)定編： 醫(yī)護比例1:2,床護比三:1；15分^251-1-2附屬醫(yī)院需在上述基礎(chǔ)上增加10%；10分1-2內(nèi)鏡操作人員15分1-2-1內(nèi)鏡操作人員按檢查量定編：胃鏡操作人員三1:15人次/天，腸鏡操作人員三1:15人次/天；10分151-2-2內(nèi)鏡室醫(yī)護比例三1：；5分1-3放射介入操作人員1-3-1介入操作人員按照手術(shù)需要及工作量配備：介10

10分入操作人員三1：3人次；5分1-3-2介入操作人員接受放射培訓(xùn)及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；5分2.學(xué)歷結(jié)構(gòu)25分2-1科室學(xué)歷結(jié)構(gòu)及梯隊建設(shè)2-1-1科室具有醫(yī)學(xué)院（校）本（專）科或以上學(xué)歷，三級醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)部分具有碩士或博士研究生學(xué)歷15分252-1-2科室具有初、中、高三級醫(yī)師以及青中年醫(yī)師隊伍10分★3.人員資質(zhì)25分3-1人員執(zhí)業(yè)及崗位任職資質(zhì)3-1-1所有醫(yī)護人員均獲得醫(yī)師（護士）執(zhí)業(yè)資格15分253-1-2科主任應(yīng)由具有副主任醫(yī)師以上職稱、并具有消化疾病、內(nèi)鏡診療專長的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，其中市級重點?？频目浦魅螒?yīng)由具有上述專長的主任醫(yī)師擔(dān)任10分三、醫(yī)療質(zhì)量與平安治理（總分400分）項目評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)與細則分值考核評價結(jié)果得分備注達標(biāo)基本達標(biāo)未達標(biāo)

1.醫(yī)療核心制度250分1-1三級查房制度★25分1-1-1科室有制度10分251-1-2住院病歷能夠落實三級查房15分1-2疑難討論、死亡討論及危重搶救制度★15分1-2-1科室有制度5分151-2-2住院病歷有記錄5分1-2-3有討論記錄本5分1-3會診及多學(xué)科診療制度★10分1-3-1科室有制度5分101-3-2住院病歷有記錄5分1-4首診負責(zé)及綠色通道制度10分1-4-1科室有制度5分101-4-2現(xiàn)場訪視能夠落實5分1-5值班及交接班制度20分1-5-1科室有制度5分201-5-2有排班表及簽到表供查詢5分1-5-3交班記錄規(guī)范10分1-6分級護理及查對制度15分1-6-1科室有制度5分151-6-2病歷及醫(yī)囑有落實記錄5分1-6-3現(xiàn)場訪視能夠執(zhí)行制度5分

1-7合理用血制度★25分1-7-1有合理用血制度5分251-7-2有完善的輸血前檢查及輸血同意書5分1-7-3合理的輸血指征及輸血前評估記錄5分1-7-4輸血后評估有記錄5分1-7-5輸血不良事件有記錄5分1-8合理用藥制度★30分1-8-1有合理用藥指南及方案5分301-8-2現(xiàn)場及病歷檢查藥物使用有適應(yīng)癥5分1-8-3有抗菌素分級管理制度及醫(yī)師授權(quán)5分1-8-4抗菌藥物治療標(biāo)本送檢率三30%3分1-8-5抗菌素使用有記錄及分析5分1-8-6手術(shù)預(yù)防用抗菌素符合規(guī)定2分1-8-7藥物不良事件有報告及記錄3分1-8-8用藥安全制度2分1-9病歷質(zhì)量管理制度★35分1-9-1有病歷質(zhì)量管理制度5分351-9-2有病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)5分1-9-3有病歷質(zhì)量檢查及評估記錄5分1-9-4現(xiàn)場檢查病程記錄、手術(shù)操作記錄、查房記錄

等符合病歷書寫規(guī)范5分1-9-5甲級病歷率》90%5分1-9-6三級醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)5分1-9-7出院病歷疾病診斷符合標(biāo)準(zhǔn)分類編碼5分1-10醫(yī)患溝通制度15分1-10-1有醫(yī)患溝通制度5分151-10-2醫(yī)患溝通記錄100%合格5分1-10-3有患者及家屬參與醫(yī)療活動的制度及記錄5分1-11手術(shù)管理制度★30分1-11-1有術(shù)前評估制度及記錄5分301-11-2術(shù)前醫(yī)患溝通記錄5分1-11-3術(shù)前用藥管理及記錄5分1-11-4術(shù)前預(yù)防用抗菌素制度及記錄5分1-11-5手術(shù)安全核查制度及記錄3分1-11-6手術(shù)記錄完善與規(guī)范2分1-11-7術(shù)后醫(yī)患溝通制度及記錄3分1-11-8疑難及重大手術(shù)管理制度及記錄2分1-12患者安全管理制1-12-1身份識別管理4分20

度^20分1-12-2手衛(wèi)生管理4分1-12-3危急值報告制度4分1-12-4防范跌倒等意外事件制度4分1-12-5醫(yī)療不良事件報告與處理制度4分2.疾病規(guī)范化診療管理50分2-1疾病診療指南及規(guī)范30分*2-1-1建立消化疾病常見及重點疾病診療規(guī)范 10分302-1-2有培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄10分2-1-3診療規(guī)范有更新10分2-2藥物臨床應(yīng)用指南20分2-2-1建立消化疾病常見及重點疾病用藥指南 10分202-2-2有培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄5分2-2-3用藥指南有更新5分3?臨床路徑與單病種管理25分3-1三級醫(yī)院逐步建立臨床路徑管理制度15分3-1-1有臨床路徑管理制度10分253-1-1科室落實臨床路徑管理5分3-2三級醫(yī)院建議建立單病種管理制度10分3-2-1有單病種管理制度5分3-2-2落實單病種管理5分

4.醫(yī)療技術(shù)管理★50分4-1醫(yī)療技術(shù)分類管理20分4-1-1科室有醫(yī)療技術(shù)分類管理制度10分204-1-2科室開展的II類及III類醫(yī)療技術(shù)有相應(yīng)衛(wèi)生主管部門的批準(zhǔn)5分4-1-3醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制及記錄5分4-2手術(shù)分級管理20分4-2-1科室有手術(shù)分級管理制度5分204-2-2手術(shù)醫(yī)師有授權(quán)、考核及再授權(quán)5分4-2-3手術(shù)醫(yī)師資格是否符合手術(shù)級別5分4-2-4手術(shù)質(zhì)量控制及記錄5分4-3放射介入管理10分4-3-1科室放射介入準(zhǔn)入與授權(quán)4分104-3-2介入醫(yī)師資質(zhì)、授權(quán)、考核與再授權(quán)2分4-3-3介入材料管理2分4-3-4介入質(zhì)量控制及記錄2分5.患者預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診及隨訪管理25分5-1患者雙向轉(zhuǎn)診制度5分5-1-1科室有雙向轉(zhuǎn)診制度3分55-1-2雙向轉(zhuǎn)診有落實2分5-2患者隨訪制度10分5-2-1科室有患者隨訪制度5分105-2-2科室建立患者隨訪記錄本5分5-3門診預(yù)約制度5-3-1科室有門診預(yù)約制度3分5

5分5-3-2門診預(yù)約有落實2分5-4住院預(yù)約制度5分5-4-1住院患者實行預(yù)約制度3分55-4-2預(yù)約制度有落實2分四、內(nèi)鏡室治理（總分200分）項目評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)與細則分值考核評價結(jié)果得分備注達標(biāo)基本達標(biāo)未達標(biāo)1.內(nèi)鏡室資質(zhì)20分1-1內(nèi)鏡室有醫(yī)院或上級部門批準(zhǔn)10分1-1有批準(zhǔn)批件10分201-2內(nèi)鏡室開展項目及收費符合規(guī)范10分1-2有開展項目目錄5分1-3有收費目錄并符合標(biāo)準(zhǔn)5分2.內(nèi)鏡室操作人員資質(zhì)30分^2-1內(nèi)鏡室所有操作人員有資質(zhì)30分2-1-1醫(yī)護操作人員均有授權(quán)15分302-1-2操作人員有考核與再授權(quán)15分3.內(nèi)鏡操作及報告規(guī)范50分^3-1內(nèi)鏡操作有規(guī)范25分3-1-1建立內(nèi)鏡操作規(guī)范15分253-1-2內(nèi)鏡操作人員根據(jù)規(guī)范進行標(biāo)準(zhǔn)化操作 10分32內(nèi)鏡報告規(guī)范3-2-1內(nèi)鏡報告人員有資質(zhì)10分25

25分3-2-2內(nèi)鏡報告有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)10分3-2-3內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)有更新5分4.內(nèi)鏡室消毒及操作符合院內(nèi)感染管理規(guī)范^50分4-1內(nèi)鏡室設(shè)置符合院內(nèi)感染規(guī)范15分4-1-1內(nèi)鏡室操作臺布置合理10分4-1-2人員通道布置合理5分154-2內(nèi)鏡消毒符合規(guī)范20分4-2-1內(nèi)鏡消毒有規(guī)范5分204-2-2內(nèi)鏡消毒能夠嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化流程5分4-2-3有內(nèi)鏡消毒記錄本5分4-2-4內(nèi)鏡消毒有院感質(zhì)控記錄5分4-3內(nèi)鏡室物品使用符合院內(nèi)感染規(guī)范15分4-3-1內(nèi)鏡室使用的所有物品符合院感規(guī)范5分154-3-2操作過程能夠嚴(yán)格執(zhí)行流程，避免院內(nèi)感染發(fā)生5分4-3-3所有物品均有院感質(zhì)控記錄5分5.內(nèi)鏡室應(yīng)急與安全管理20分51內(nèi)鏡室患者安全管理10分5-1-1有患者身份識別及安全管理制度5分105-1-2操作中能否執(zhí)行安全管理制度，避免意外事故3分5-1-3有良好的患者身份識別流程2分5-2內(nèi)鏡室應(yīng)急管理5-2-1有停水、停電、火災(zāi)等應(yīng)急管理制度5分10

10分5-2-1應(yīng)急演練中能夠良好執(zhí)行制度5分6.內(nèi)鏡室崗位職責(zé)10分6-1建立內(nèi)鏡室崗位制度10分6-1-1有各級崗位職責(zé)制度5分106-1-2能夠很好執(zhí)行崗位職責(zé)5分7.內(nèi)鏡室設(shè)備管理10分7-1內(nèi)鏡室設(shè)備管理有制度10分7-1-1建立內(nèi)鏡設(shè)備管理制度5分107-1-2設(shè)備管理有專人負責(zé)3分7-1-3設(shè)備維護有暢通渠道2分&內(nèi)鏡室規(guī)范化培訓(xùn)10分8-1內(nèi)鏡室建立操作規(guī)范化培訓(xùn)制度10分8-1-1內(nèi)鏡室有操作培訓(xùn)規(guī)范5分108-1-2教學(xué)醫(yī)院有內(nèi)鏡培訓(xùn)計劃3分8-1-3內(nèi)鏡培訓(xùn)有考核制度2分五、科室治理（總分100分）項目評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)與細則分值考核評價結(jié)果得分備注達標(biāo)基本達標(biāo)未達標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量1-1醫(yī)療質(zhì)量與安全管111科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組5分10與安全核心理小組制度10分1-1-2定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全會議并有記錄3分指標(biāo)管理1-1-3有定期總結(jié)及持續(xù)改進記錄2分

60分1-2平均住院日目標(biāo)管理及持續(xù)改進10分^1-2-1有平均住院日管理制度5分101-2-2制度有落實及持續(xù)改進措施5分1-3住院三30天患者官理及評價5分*1-3-1有超長住院患者管理制度3分51-3-2制度有落實及持續(xù)改進措施2分14手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)管理及評價5分1-4-1重點手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計及分析1分51-4-2手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)統(tǒng)計及分析1分1-4-3術(shù)后感染例數(shù)統(tǒng)計及分析1分1-4-4圍手術(shù)期抗菌素使用1分1-4-5非計劃再次手術(shù)監(jiān)測1分1-5高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)管理與評價5分1-5-1科室建立高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)管理制度2分51-5-2高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理2分1-5-3高風(fēng)險醫(yī)療操作規(guī)范1分1-6三基培訓(xùn)管理5分^1-6-1科室有三基定期培訓(xùn)制度3分51-6-2制度有落實2分1-7醫(yī)療風(fēng)險管理5分1-7-1有醫(yī)療風(fēng)險管理制度3分51-7-2定期進行醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)、總結(jié)與分析2分

1-8重點疾病管理5分^1-8-1重點疾病管理制度1分51-8-3消化道大出血管理流程2分1-8-4重癥急性胰腺炎管理流程2分1-9應(yīng)急管理5分1-9-1科室有重大應(yīng)急管理制度3分51-9-2現(xiàn)場檢查應(yīng)急制度能執(zhí)行2分1-10院內(nèi)感染管理5分1-10-1科室有院內(nèi)感染管理制度2分51-10-2院內(nèi)感染有記錄、分析及評價3分2.檔案管理20分3-1有專人負責(zé)4分3-1-1核查負責(zé)人4分203-2設(shè)備儀器檔案4分3-2-1建有5萬元以上醫(yī)療設(shè)備儀器的使用、保養(yǎng)、維修檔案，檢查記錄4分3-3醫(yī)療文件匯總4分3-3-1及時將各種記錄單、知情同意書、診療指南等文件匯總并保存4分3-4其他文檔4分3-4-1建立有會診登記本、父接班登記本、危重疑難討論登記本、死亡病例討論登記本等，并及時歸檔4分3-5各項制度匯總4分3-5-1將各項醫(yī)療制度匯總并保存4分

3?信息管理20分4-1提倡全面使用電子病歷10分4-1-1科室有電子病歷系統(tǒng)10分204-2建立核心醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計系統(tǒng)10分4-2-1電子病歷中能提取各項醫(yī)療核心指標(biāo)的統(tǒng)計10分六、教學(xué)與科研（總分100分）項目評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)與細則分值考核評價結(jié)果得分備注達標(biāo)基本達標(biāo)未達標(biāo)1?教學(xué)50分1-1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)^25分1-1-12011年起，各培訓(xùn)基地能按重慶市衛(wèi)生局要求全面進行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)5分25112有培訓(xùn)計劃及輪轉(zhuǎn)安排表5分1-1-3有培訓(xùn)記錄，第一階段臨床實踐能達標(biāo)（詳見《規(guī)范》相關(guān)章節(jié)）10分1-1-4有考試、考核記錄5分1-2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）25分1-2-1三甲醫(yī)院及列為市級臨床重點?？漆t(yī)院的消化科須有市級及其以上CME項目，每2年1次，其他醫(yī)院有市級及其以上項目，每2年1次；10分25

1-2-2中級及其以上職稱的醫(yī)護人員每年累計CME學(xué)分三25分，有學(xué)分證書；10分1-2-3CME學(xué)分列為醫(yī)院繼續(xù)聘任的條件之一，有相應(yīng)文件或記錄；5分2?科研50分2-1課題15分2-1-1三甲醫(yī)院及列為市級臨床重點?？漆t(yī)院的必須有市級（含省部級、廳局級，下同）及其以上課題，年三2項，或獲得省部級及其以上課題每年貝項；2-1-2三級醫(yī)院一般科室必須有市級及其以上課題每年三1項，二級醫(yī)院鼓勵申報科研項目15每2-2論文15分2-2-1三甲醫(yī)院及列為市臨床重點?？漆t(yī)院