2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案

2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)（范本）監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員___人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并___實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期—各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、髙效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提髙快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提髙診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位___或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉（范本）科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理—決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。(10)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11)抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提髙診斷、治療質(zhì)量。(12)在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。(13)病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：—種單病種、—個臨床路徑質(zhì)量控制。規(guī)范診療方案。制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率M902、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)M—次/年3、平均住院日W—天4、入院病人三日確診率M―%5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W—天6、入出院診斷符合率M957、手術(shù)前后診斷符合率M958、臨床主要診斷、病理診斷符合率$9012、甲級病案率$95無丙級病案13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率10015、院內(nèi)急會診到位時間W—分鐘16、手術(shù)、麻醉（范本）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10017、麻醉（范本）死亡率W0?0218、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率10019、法定傳染病報告率10020、完成政府指令性任務(wù)比例―%21、手術(shù)安全核查率―%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率%23、輸血適應(yīng)證合格率M9024、應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的___%25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過___個品規(guī)，注射劑型不超過___個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過___個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過___個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過__個品種（“一品兩規(guī)”）。26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于—年27、住院患者抗菌藥物使用率不超過―%28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過―%29、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下30、1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過—%31、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前___分鐘至小時32、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過—小時33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于—%（二）急診1、急救物品完好率1002、器械、儀器完好率―%3、急診留觀時間W—小時（三）門診1、處方合格率M952、門診病歷書寫格式合格率M903、門診與出院診斷符合率M904、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例$605、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間W—分鐘6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到―%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到―%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到―%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到―%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到―%。11、“先診療后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)―%。（四）護(hù)理1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率$95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率$952、危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率$903、病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度$954、健康教育覆蓋率達(dá)到―%5、護(hù)理表格書寫合格率$956、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到1007、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到1008、每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)W—%9、無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率―％主管護(hù)師以上繼教覆蓋率M―%12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每___年一次，參與率上___%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率上―%13、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.414、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋_%以上病房15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于%16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過—個（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率W52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率M964、醫(yī)院感染漏報率W55、清潔手術(shù)切口感染率W0.56、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到1007、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達(dá)100（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率M—%2、檢查報告誤診率W33、報告及時性M―%4、大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間W小時5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W___分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W___小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W___天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7、放射科平片出報告：急診W—分鐘；平診W—小時8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率M959、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間M—小時/周（七）放射科1、—光攝片甲片率M902、廢片率W—%3、—線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）^954、大型—光機檢查陽性率M705、CT檢查陽性率M706、MRI檢查陽性率M707、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度M90（八）檢驗科1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW80）2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）3、細(xì)菌室間質(zhì)評全—定正確率M954、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)—%5、報告單審核率達(dá)―%6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度M90（九）病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間w___分鐘（十）藥劑科1、處方復(fù)核率M―%2、調(diào)配處方出門差錯率W1/100003、中藥處方飲片誤差W土—%4、無假冒偽劣藥品5、藥品供應(yīng)滿足率M―%6、藥品收入占總收入比例W307、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W358、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W309、每―張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齏1510、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度M90（十一）臨床路徑1、—種臨床路徑管理病種臨床路徑管理入組率___%3、臨床路徑管理入組完成率—%4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期___實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。（二）每個科室定分_分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人___小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或髙級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次髙級職稱醫(yī)師查房；病人入院___天以上，必須有一次髙級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉（范本）會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。病歷質(zhì)量管理貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范(___年版)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。(范本)建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提髙甲級病歷率。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前___位住院病種。住院患者均有適宜的診療計劃。持續(xù)提髙診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。外科系統(tǒng)還應(yīng)A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉(范本)與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉(范本)同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并___實施。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診___小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較髙。（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。九、門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提髙門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（范本）加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度M_%。十、病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（二）嚴(yán)格執(zhí)行各項病理管理制度。（三）建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。（四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（六）室內(nèi)質(zhì)控1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。2、每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、___物品有專人保管。5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較髙水平。6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供___小時急診檢查服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)___線、與手術(shù)病理診斷對照分析。（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。（五）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)___線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。（七）每天科主任直接主持常規(guī)—線診斷統(tǒng)一讀片。（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。（十一）努力提髙患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。十二、檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。（二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供___小時急診檢驗服務(wù)。（五）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心___的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。（九）試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。（^一）不斷加強對放射性試劑、易燃___和___物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。（十二）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（十四）努力提髙患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。十三、輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法擅自采血。（二）具備為臨床提供___小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（三）制定臨床輸血管理規(guī)范。（范本）定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)，提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。（四）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（范本）（六）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。（七）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。（九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。（十）嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血___毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。（十一）根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。（十二）輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。（十三）努力提髙患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。十四、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立___藥品供應(yīng)與藥事管理機制。（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒___品、___品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（八）嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥。從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照），藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。（十二）努力提髙患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。十五、其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。（二）努力提髙患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。十六、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理___人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理___分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。（七）結(jié)合___部“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全事件防范預(yù)案1?強化安全醫(yī)療教育。每年定期___全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，不定期地進(jìn)行醫(yī)療安全、質(zhì)量意識教育，及時傳達(dá)上級___部門的有關(guān)醫(yī)療安全方面文件和各項規(guī)定。2?建立和健全各項醫(yī)療規(guī)章制度。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，尤其是核心制度和醫(yī)療安全制度等。重視病歷書寫質(zhì)量，病歷保管規(guī)定，規(guī)范填寫病人知情同意書。要加強對一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療植入物的管理。3.落實各科醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任制。各科室制定相應(yīng)的醫(yī)療安全管理制度，定期召開臨床科室科務(wù)會，進(jìn)行科室自查，交流經(jīng)驗，規(guī)避潛在醫(yī)療風(fēng)險，及時消除事故隱患。二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件處理程序醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)療產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官___損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件。造成___人以下死亡或中度以上殘疾、器官___損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成___人以下死亡或中度以上殘疾、器官___損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成___人以上中度以下殘疾、器官___損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。造成___人以上死亡或重度殘疾。當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全質(zhì)量事件是，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人在第一時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或行政值班匯報，接到報告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況向主要負(fù)責(zé)人匯報，發(fā)生醫(yī)療事故的按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起___日內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起___小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起___小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的，當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報同時，由科室或院部___最強技術(shù)力量，及時采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。發(fā)生醫(yī)療爭議時，有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，并___有關(guān)人員會同換房對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構(gòu)檢驗。對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定時間（患者死亡后___小時內(nèi)）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字的，院方應(yīng)當(dāng)如實記載，并記錄在場的其他證人。凡發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，當(dāng)事人必須將事情詳細(xì)經(jīng)過以書面形式陳述，經(jīng)科室談?wù)摚治鲈敢?，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在___天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責(zé)任認(rèn)定和提出整改措施。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療事故處理人員要及時到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，另一方面向責(zé)任人了解情況，當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合，在處理期間，當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，并有責(zé)任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護(hù)人員人身和公共財產(chǎn)安全，安全保衛(wèi)人員要迅速到達(dá)現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴大，立即報警。醫(yī)療安全事件處理程序（1）醫(yī)務(wù)科接待投訴工作，有工作規(guī)范與記錄文件，對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。（2）公布投訴電話、信箱、建立適宜的投訴處理流程。（3）通常一般問題應(yīng)在一周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜須增加時間進(jìn)一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。（4）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實情況。（5）醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防治類似事件重復(fù)發(fā)生。（6）建立完善醫(yī)患溝通體制，曾強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容形式，交流時用語通俗易懂，增強溝通效果。醫(yī)療安全事件處理程序（1）醫(yī)療投訴由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待工作。（2）接待者將患者或家屬投訴的事由、意見、建議記錄在登記表上，并告知答復(fù)時間。（3）將登記表交給當(dāng)事人寫出書面陳述后，交科室討論，交由科主任寫出定性結(jié)果于___日內(nèi)交回醫(yī)務(wù)科。（4）醫(yī)院___人員進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果報院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院醫(yī)療安全委員會討論，提出定性結(jié)論和整改意見。（5）由醫(yī)療糾紛處理辦公室在___周內(nèi)將處理意見告訴患者或家屬，如有不同意見，同時告知其他解決途徑。（6）將整改和處理結(jié)果反饋科室和當(dāng)事人。三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度：防范預(yù)案和處理辦法為確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效地防范醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的發(fā)生，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》《護(hù)士條例》（試行）、《___省醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理辦法》等法律、行政法規(guī)、政府規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院工作實際，制定本辦法。第一條各科室、各部門、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》（試行）、《___省醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理辦法》等衛(wèi)生法律、法規(guī)、政府規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和診療、護(hù)理操作常規(guī)，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，努力防范醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的發(fā)生。第二條定期進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。第三條認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。第四條強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。第五條嚴(yán)格執(zhí)行我院有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)定和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警方案，按規(guī)定報告不良醫(yī)療事件。第六條加強全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。按照我院醫(yī)療質(zhì)量院科兩級質(zhì)控方案，定期對全院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價、反饋、整改、獎懲，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)和提高。第七條加強醫(yī)療職業(yè)道德的宣傳教育，樹立全心全意為人民服務(wù)的思想。醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理患者過程中，應(yīng)以愛心、熱情、真誠、體貼的心態(tài)對待患者；不但努力治療患者的疾病，而且要從經(jīng)濟(jì)、情感等多方面給予照顧，努力為患者提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。第八條做好病歷書寫和病案管理工作。病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律證據(jù)，必須保證病歷資料客觀性、真實性和完整性。一、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、及時的書寫，避免遺漏重要的癥狀和體征，謹(jǐn)慎地為患者進(jìn)行檢查診斷、治療處理等并如實地記錄。病歷字跡必須清晰，易于辨認(rèn)。二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量臨控、醫(yī)療糾紛調(diào)查處理人員外，其他任何部門和個人不得擅自查閱患者的病歷。申請復(fù)印病歷資料的，必須嚴(yán)格按照我院《病歷資料復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。外單位和個人需要借閱病歷的，必須通過醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第九條尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。一、在臨床工作中要加強醫(yī)患溝通，及時解答患者及其家屬的咨詢，將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險以及預(yù)后等方面的信息如實告知患者。尤其要注重對開展實驗性臨床醫(yī)療、各種有創(chuàng)性檢查和手術(shù)操作前的談話與簽字，必須在征得患者本人或者其家屬同意簽字后方能進(jìn)行。二、履行告知義務(wù)時，應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不良后果。能否避免對患者產(chǎn)生不利后果，應(yīng)當(dāng)從患者所患疾病、患者心理承受能力、治療疾病大概所需醫(yī)療費用等方面客觀考慮。三、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)務(wù)部或總值班簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法或不愿意簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十條實行防范醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及重大醫(yī)療安全事件責(zé)任制，建立個人對科室負(fù)責(zé)、科室對醫(yī)院負(fù)責(zé)的防范醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及重大醫(yī)療安全事件責(zé)任制度，做到逐級負(fù)責(zé)、逐級控制、逐級考核。質(zhì)控科每季度對全院醫(yī)療安全情況進(jìn)行分析總結(jié)并予以通報，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，使當(dāng)事人和全院醫(yī)護(hù)人員受到教育，強化其防范醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及重大醫(yī)療安全事件的意識。對于確實存在醫(yī)療過錯并造成不良后果的，必須采取，嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，妥善處理，以起到警示作用。第十一條重大醫(yī)療安全事件及醫(yī)療事故的處理程序一、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件應(yīng)采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果進(jìn)一步擴大。二、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件，以及可能構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須立即報告科室主任。三、科室主任接報告后立即向醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日向醫(yī)院總值）報告。四、醫(yī)務(wù)部接報告后，在向分管院長報告的同時，與當(dāng)事科室一起對該病例進(jìn)行調(diào)查核實，作出初步判斷，必要時封存有關(guān)的病歷資料及相關(guān)物品，以備處理醫(yī)療事故或進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并向患者或家屬說明情況。五、對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全，以及擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件或可能引發(fā)惡性事件者應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日向醫(yī)院總值）、保衛(wèi)部和110報告，同時向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。六、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為后，醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）于___小時內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。報告的內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱；（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、年齡、科室、專業(yè)、職務(wù)/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；（四）醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求；（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。七、醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致___名以上患者死亡、___名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)務(wù)部／醫(yī)院總值班立即向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。報告的內(nèi)容包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱；患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；醫(yī)療事故、重大醫(yī)療事件或重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。八、醫(yī)療事故爭議或重大醫(yī)療事件未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決之日起___日內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：（一）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療爭議的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療爭議等級、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；（二）協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（三）醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（四）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可的處理建議；（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。九、醫(yī)療事故爭議或重大醫(yī)療事件經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)務(wù)部在協(xié)商（調(diào)解）解決后七日內(nèi)向衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（四）醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（五）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；（六）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可的處理建議；（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。協(xié)商不成，應(yīng)建議患者或其家屬循法律途徑解決醫(yī)療爭議。十、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)務(wù)部自收到生效的人民法院調(diào)解書或者_(dá)__書之日起___日內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：（一）人民法院的調(diào)解書或___書；（二）人民法院調(diào)解書或___書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；（三）醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（四）醫(yī)療機構(gòu)整改措施；（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可的處理建議；（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。醫(yī)療安全防范工作為進(jìn)一步增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全防范意識，強化醫(yī)療安全監(jiān)控機制，規(guī)范各類醫(yī)療服務(wù)行為及服務(wù)流程，更有效地防止醫(yī)療缺陷發(fā)生，確保___世博會期間醫(yī)療安全工作，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生__關(guān)于世博期間加強醫(yī)療安全工作的實施意見要求，特制定本工作預(yù)案。一、指導(dǎo)原則：以“醫(yī)院管理年”活動及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動具體要求，堅持“以病人為中心”服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及部門規(guī)章制度、診療操作常規(guī)為準(zhǔn)繩，及時發(fā)現(xiàn)、排除影響醫(yī)療質(zhì)量及安全中存在的各類安全隱患，合理處置各類醫(yī)療安全責(zé)任事故，確保世博會順利召開為目的。二、成立世博期間醫(yī)療衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療救治小組1、醫(yī)療衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：高谷副組長：顧志輝組員：朱建鋒馬___徐萍韓彩華沈堅謝含剛唐詠萍李金紅吳燕紅顧志君周建忠陳萍2、醫(yī)療救治小組：組長：顧志輝組員：馬___徐萍謝含剛韓彩華唐詠萍李金紅周潔丁秀書曹艷紅張春蕾___三、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，增強責(zé)任意識與風(fēng)險防范意識，開展各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，切實提高診療操作水平。以“世博會”召開為契機，切實加強全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德與醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，積極引導(dǎo)全體職工開展“服務(wù)世博、奉獻(xiàn)世博”活動，以___年度全國衛(wèi)生系統(tǒng)四件醫(yī)療糾紛案例為警示，提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任及風(fēng)險防范意識。在醫(yī)務(wù)科___下，積極開展醫(yī)療安全防范知識培訓(xùn)及其他各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員診療操作水平。四、切實加強中心內(nèi)部質(zhì)量管理，規(guī)范服務(wù)流程，積極預(yù)防醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生。1、成立中心醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，每季___次督查中心整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，重點對服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程、制度執(zhí)行等進(jìn)行檢查，對存在問題及時予以反饋，并落實到個人，提出整改意見，考核成績與當(dāng)季績效工資發(fā)放掛鉤。2、嚴(yán)格各項管理制度，特別重視對十二項核心制度的執(zhí)行。建立醫(yī)療安全預(yù)警機制，采取分級預(yù)警原則，全面落實“病人安全目標(biāo)”，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。全面落實院內(nèi)感染控制各項措施，避免各類院內(nèi)感染事件發(fā)生，對發(fā)生醫(yī)院感染事件應(yīng)及時按有關(guān)規(guī)定報告。3、認(rèn)真做好用藥安全管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素使用分級管理，及時完成處方點評，對不合理用藥、不合格處方及時予以通報并整改。加強中心毒、麻、精類藥品的采購與日常管理工作，做到“五?！惫芾聿⑦M(jìn)行日銷登記，避免非正常流失現(xiàn)象發(fā)生。4、加強對重危病人及其他特殊病人的救治及轉(zhuǎn)診工作，規(guī)范搶救與轉(zhuǎn)診流程，及時完成搶救記錄書寫，對特殊情況應(yīng)第一時間向院部報告，以便采取進(jìn)一步措施。加強搶救室內(nèi)部管理，做到搶救設(shè)備完好，搶救藥品齊全，在成立醫(yī)療救治小組基礎(chǔ)上，應(yīng)重點加強急診室人員的培訓(xùn)與應(yīng)急演練，提高各類應(yīng)急處置能力。5、___醫(yī)務(wù)人員開展新編《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)，嚴(yán)格各類病歷及醫(yī)療文書書寫工作，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，以確保病歷客觀性及真實性。做好病歷日常保管，防止各類病歷丟失與盜竊。6、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真履行告知義務(wù)，對各類特殊檢查、治療及病情變化應(yīng)第一時間以書面形式向患方告知，以取得患方的理解與支持。7、明確各科室工作人員崗位職責(zé)，做好日常排班工作，嚴(yán)禁脫崗、離崗等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)禁推諉病人及延誤病情。8、做好各類醫(yī)療儀器的日常維護(hù)與保管工作，重點加強對檢驗室硝酸、放射科球管的保管。加強微生物實驗室的管理，規(guī)范生物安全柜維護(hù)、檢測工作，確保生物安全。9、根據(jù)疾病防控要求，認(rèn)真做好各類傳染病的“聯(lián)防、聯(lián)控”措施，特別要做好發(fā)熱病人的預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診疾病的早期隔離與傳報、疾病的流調(diào)、社區(qū)宣教等，防止交叉感染發(fā)生。按“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案”做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置工作。五、建立與完善醫(yī)療安全事故處置流程，健全投訴處置機制。1、由中心行風(fēng)政風(fēng)建設(shè)負(fù)責(zé)人朱建鋒具體負(fù)責(zé)中心各類投訴與醫(yī)療糾紛處置工作，醫(yī)務(wù)科協(xié)同參與各類醫(yī)療糾紛與事故的處置，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，切實提高首訴一次答復(fù)滿意率，實事求是核實投訴事項，提出處理意見與整改措施，及時答復(fù)投訴人。定期匯總、分析各類投訴信息，提出加強與改進(jìn)工作的意見。2、對涉及醫(yī)療質(zhì)量安全，可能危及患者健康與生命的醫(yī)療事故或糾紛，各臨床科室應(yīng)第一時間向院部報告并立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的進(jìn)一步擴大。中心根據(jù)所制定的《醫(yī)療事故防范與處置預(yù)案》做好相關(guān)糾紛與事故的處置工作。嚴(yán)格執(zhí)行“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度”，根據(jù)要求做好上報工作。具體要求如下：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后應(yīng)立即口頭向區(qū)衛(wèi)生局報告，并與事發(fā)后___小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告，對中心判斷尚未構(gòu)成重大醫(yī)療過失行為和事故的，但患方與中心已形成較大矛盾的，患方情緒較平穩(wěn)，無過激行為的，中心要立即開展調(diào)查，對患方提出的異議進(jìn)行核實，形成書面調(diào)查報告，___小時內(nèi)上報區(qū)衛(wèi)生局?；颊咔榫w激動并有過激行為的，中心應(yīng)在報110的同時以電話形式報區(qū)衛(wèi)生局應(yīng)急辦和醫(yī)療事故處理辦，隨后將事件經(jīng)過和處理情況以書面形式及時報區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦，___小時內(nèi)將詳細(xì)的調(diào)查情況與處理意見書面報告區(qū)衛(wèi)生局。醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，應(yīng)在___日內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告；經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故并雙方當(dāng)事人協(xié)商或調(diào)解解決的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)商解決后___日內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告；經(jīng)法院調(diào)解或判決解決的，應(yīng)當(dāng)在收到生效的人民法院協(xié)調(diào)書或___書之日起___日內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局作出書面報告。3、嚴(yán)肅醫(yī)療糾紛及事故責(zé)任追究機制，加大責(zé)任人員處罰力度。對發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故的責(zé)任人員，中心在充分調(diào)___過及原因基礎(chǔ)上，經(jīng)過班子討論對責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定及處罰，并與績效工資發(fā)放、評優(yōu)、評先活動、職稱評聘工作緊密結(jié)合，在全院進(jìn)行通報，___醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，舉一反三，避免此類事件的再次發(fā)生。涉及到責(zé)任過失或重大醫(yī)療過失的重大醫(yī)療事故造成___，并在社會上造成惡劣影響的，由衛(wèi)生行政部門按有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)從嚴(yán)處理。徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科___年___月醫(yī)療安全防范預(yù)案第一章總則第一條為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，有效預(yù)防及正確、有效的處理醫(yī)療事故，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其相關(guān)配套文件，參照調(diào)整醫(yī)療行為的相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度制定本預(yù)案。第二條本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第三條醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，致力于預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。第四條處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、有法可依、處理恰當(dāng)。第二章醫(yī)療事故的預(yù)防第五條醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。各臨床醫(yī)技科室及各職能部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認(rèn)真履行各自職責(zé)，樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。第六條各科應(yīng)定期___醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，通過學(xué)習(xí)提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《傳染病防治法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。第七條醫(yī)院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及軍區(qū)藥材主渠道管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁假藥、劣藥進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。藥劑科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好___品使用卡的發(fā)放和管理工作，做好藥品臨床科研管理工作。各科室不得要求患方于醫(yī)院外購買藥品，不得輸注患方自帶藥品。第八條相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)做好放射性同位素、放射裝臵及放射___品的保管和處理工作，嚴(yán)格遵法律法規(guī)及安全防護(hù)規(guī)章制度。第九條器材科和采購中心要嚴(yán)把醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，對于不符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》和《醫(yī)療器材標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅決不能購進(jìn)。各科室不得擅自使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器