我國醫(yī)生集團發(fā)展現(xiàn)狀及相關(guān)建議

我國醫(yī)生集團發(fā)展現(xiàn)狀及相關(guān)建議

醫(yī)生集團是我國推進健康中國建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中的新生事物。從2009年到2017年，我國陸續(xù)出臺了多項政策措施，支持和鼓勵醫(yī)務(wù)人員在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的合理流動，并逐步實現(xiàn)了“一次注冊、區(qū)域有效”的目標。特別是2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團”。這些政策文件的出臺，發(fā)揮和調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主動性、創(chuàng)造性和積極性，推進了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)從概念提出到試點探索到拓展深化的過程，也為推進醫(yī)生自由選擇執(zhí)業(yè)和促進醫(yī)生集團的出現(xiàn)與發(fā)展創(chuàng)造了良好、寬松的政策環(huán)境。在此背景下，自2014年7月1日，我國首個體制外醫(yī)生集團——張強醫(yī)生集團正式成立后，多種形式的醫(yī)生集團不斷涌現(xiàn)。目前，我國醫(yī)生集團在運營方式、簽約機構(gòu)、簽約醫(yī)生身份、業(yè)務(wù)開展程度等方面的情況各不相同。為此，本報告對我國醫(yī)生集團的發(fā)展情況進行介紹，并結(jié)合國際經(jīng)驗，為我國醫(yī)生集團的規(guī)范、健康發(fā)展提出相關(guān)政策建議。一我國醫(yī)生集團情況介紹（一）我國醫(yī)生集團情況目前，我國醫(yī)生集團的形式與運營方式主要呈現(xiàn)以下特點。1.醫(yī)生、資本、企業(yè)均可作為醫(yī)生集團的發(fā)起人目前，我國醫(yī)生集團的發(fā)起人主要包括醫(yī)生、資本、藥企等。由醫(yī)生發(fā)起的醫(yī)生集團包括張強醫(yī)生集團、冬雷腦科醫(yī)生集團、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團、華醫(yī)心誠醫(yī)生集團等。此外，中鈺醫(yī)生集團等由資本方發(fā)起，益佰制藥、國藥控股等制藥企業(yè)也發(fā)起了部分醫(yī)生集團。醫(yī)生集團發(fā)起方已逐漸多樣化（見表1）。2.醫(yī)生集團均以公司形式注冊在注冊方式方面，已進行工商注冊的醫(yī)生集團大多以營利性有限公司的形式注冊。目前，繼深圳可以用“醫(yī)生集團醫(yī)療有限公司”形式注冊后，廣東、福建、陜西、貴州、安徽、云南、湖南和新疆等多地已批準醫(yī)生集團可以在工商部門以“醫(yī)生集團”字樣進行工商注冊。表1部分醫(yī)生集團發(fā)起人類型發(fā)起人類型醫(yī)生集團名稱醫(yī)生發(fā)起張強醫(yī)生集團

冬雷腦科醫(yī)生集團

哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團

華醫(yī)心誠醫(yī)生集團

泓心醫(yī)生集團

川派醫(yī)生集團

…資本發(fā)起中鈺醫(yī)生集團

…制藥企業(yè)發(fā)起益佰艾康腫瘤醫(yī)生集團

國耀名醫(yī)醫(yī)生集團

…表1部分醫(yī)生集團發(fā)起人類型但是，盡管如此，目前醫(yī)生集團均未獲得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)營許可。3.醫(yī)生集團的發(fā)展目標及規(guī)劃對于醫(yī)生集團的發(fā)展目標及規(guī)劃，不同類型的醫(yī)生集團的定位不同?？傮w上，由醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)生集團多以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、培養(yǎng)醫(yī)生能力、提升專業(yè)領(lǐng)域服務(wù)標準及水平等專業(yè)發(fā)展目標為主。以資本主導(dǎo)的醫(yī)生集團，主要以實現(xiàn)醫(yī)生資源與醫(yī)療機構(gòu)的有效對接，從而盡快提升所收購醫(yī)院的價值為目標（見表2）。表2部分醫(yī)生集團的目標及發(fā)展規(guī)劃名稱成立集團的目標及發(fā)展規(guī)劃張強醫(yī)生集團-培養(yǎng)醫(yī)生的契約精神與執(zhí)業(yè)精神

-讓醫(yī)生成為真正的社會人冬雷腦科醫(yī)生集團-提供以優(yōu)秀醫(yī)生為主導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

-建立全程符合集團服務(wù)理念的門診、專科醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團-提高專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)水平

-計劃籌建自有醫(yī)院，在全國建立哈特瑞姆連鎖機構(gòu)，構(gòu)建心臟病醫(yī)療、預(yù)防和康復(fù)網(wǎng)絡(luò)華醫(yī)心誠醫(yī)生集團-成為心腦血管行業(yè)標準、服務(wù)規(guī)范標準等的制定者

-與更多醫(yī)療機構(gòu)合作，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為優(yōu)秀醫(yī)生集團的“機場”

-籌建自有醫(yī)院，使醫(yī)生集團具有更多的對人才、管理、資金等進行整合的權(quán)利中鈺醫(yī)生集團-實現(xiàn)醫(yī)生資源與醫(yī)療機構(gòu)的有效對接，提升收購醫(yī)院的價值表2部分醫(yī)生集團的目標及發(fā)展規(guī)劃4.醫(yī)生集團以?？剖中g(shù)服務(wù)為主在以提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)為主的醫(yī)生集團中，針對某一專業(yè)領(lǐng)域的外科手術(shù)提供?？品?wù)是較為普遍的形式。部分其他醫(yī)生集團，并不深入介入醫(yī)療服務(wù)本身，而是搭建信息交換及資源共享的平臺，這類醫(yī)生集團往往涉及多個?？疲ㄒ姳?）。表3醫(yī)生集團的專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)生集團專業(yè)領(lǐng)域張強醫(yī)生集團血管外科、疝外科、男士整形外科、肛腸外科冬雷腦科醫(yī)生集團各類腦科手術(shù)及腦血管病的微創(chuàng)介入治療哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團心血管病華醫(yī)心誠醫(yī)生集團心血管病大家醫(yī)聯(lián)信息交換平臺，多個?？频尼t(yī)生資源中鈺醫(yī)生集團資源平臺，多個?？频尼t(yī)生資源表3醫(yī)生集團的專業(yè)領(lǐng)域5.醫(yī)生集團主要采取簽訂學(xué)科共建協(xié)議的方式與醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)合作目前，醫(yī)生集團主要采取簽訂學(xué)科共建協(xié)議的方式與醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)合作。醫(yī)療機構(gòu)提供房屋、設(shè)備等硬件設(shè)施，醫(yī)生集團提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。雙方通過自主協(xié)商定價，明確醫(yī)生集團在機構(gòu)出診的利益分配比例，由醫(yī)療機構(gòu)定期向醫(yī)生集團撥付“咨詢費”“技術(shù)咨詢費”等進行結(jié)算。在簽約機構(gòu)類型方面，目前醫(yī)生集團主要與私立醫(yī)療機構(gòu)簽約，與公立醫(yī)院簽約數(shù)量較少（見表4）。此外，許多醫(yī)生集團已經(jīng)或計劃籌建診所、醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，如張強醫(yī)生集團、冬雷腦科醫(yī)生集團、川派醫(yī)生集團等。表4部分醫(yī)生集團的簽約機構(gòu)及合作方式醫(yī)生集團簽約機構(gòu)及合作方式張強醫(yī)生集團-主要與民營醫(yī)療機構(gòu)簽約

-采用PHP模式

-已籌建醫(yī)生集團自營的診所

-集團與簽約機構(gòu)的利潤分成按照國際通行的CPT模式冬雷腦科醫(yī)生集團-與民營醫(yī)療機構(gòu)、公立醫(yī)院均有合作

-集團與醫(yī)院簽訂學(xué)科共建框架協(xié)議，建立與醫(yī)院的合作關(guān)系

-由醫(yī)院收費后再將費用撥付集團哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團-與公立醫(yī)院、民營醫(yī)院均有合作

-三種合作模式：PHP（集團醫(yī)生利用醫(yī)院場地定期出診）、1＋N模式（1名集團醫(yī)生離開體制，作為醫(yī)院的雇傭醫(yī)生，與不同專業(yè)醫(yī)生合作）、N＋1模式（由醫(yī)院科室主任作為主要負責人，同多名專家與醫(yī)生團隊對接）中鈺醫(yī)生集團-主要模式為通過資本運作收購醫(yī)院，并將醫(yī)生集團派駐到收購醫(yī)院中，從而使醫(yī)院能夠快速升值表4部分醫(yī)生集團的簽約機構(gòu)及合作方式6.醫(yī)生集團與醫(yī)生的合作方式主要包括合伙人、簽約和雇傭三種目前，根據(jù)合作醫(yī)生的資歷條件，醫(yī)生集團與醫(yī)生的合作方式主要包括合伙人、簽約和雇傭三種。合伙人即醫(yī)生持有醫(yī)生集團的部分股份，多適用于核心專家或?qū)︶t(yī)生集團具有重大貢獻的醫(yī)生、創(chuàng)始人等；簽約關(guān)系即醫(yī)生的勞務(wù)關(guān)系在執(zhí)業(yè)醫(yī)院，同時醫(yī)生與醫(yī)生集團簽訂勞務(wù)合同，醫(yī)生集團與醫(yī)生在簽約前協(xié)商確定薪酬、績效，并通過集團進行多點執(zhí)業(yè)；雇傭關(guān)系即醫(yī)生的勞務(wù)關(guān)系在醫(yī)生集團，僅將醫(yī)療機構(gòu)注冊為執(zhí)業(yè)地點，由醫(yī)生集團支付基本工資及績效。目前，醫(yī)生集團中以雇傭關(guān)系合作的醫(yī)生在晉升職稱時需要先將勞務(wù)關(guān)系掛靠在簽約醫(yī)療機構(gòu)。7.醫(yī)生集團尚無明確、標準化的利益分配機制在薪酬方面，醫(yī)生集團主要根據(jù)醫(yī)生工作量、手術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量等發(fā)放醫(yī)生的績效。而對于醫(yī)生的績效，醫(yī)生集團尚無明確、標準化的勞務(wù)價值標準。部分醫(yī)生集團采用CPTcode模式，多數(shù)醫(yī)生集團主要依據(jù)行業(yè)內(nèi)對醫(yī)生勞務(wù)價值的判斷協(xié)商確定（見表5）。表5部分醫(yī)生集團的勞務(wù)價值評價方式醫(yī)生集團如何體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值張強醫(yī)生集團-集團采取CPTcode對醫(yī)生勞務(wù)進行薪酬計算。勞務(wù)收入占診療費用的比例一般在50%～70%冬雷腦科醫(yī)生集團-集團與醫(yī)生簽約時就預(yù)期收入進行談判，確定基本工資水平及利益分配方式

-主要根據(jù)醫(yī)生工作量及手術(shù)難度等發(fā)放醫(yī)生績效哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團-集團的收入形式包括醫(yī)院向集團支付的咨詢費、醫(yī)院向醫(yī)生支付的特聘勞務(wù)費、藥廠和醫(yī)療器械廠家等提供的培訓(xùn)及差旅費

-醫(yī)生集團根據(jù)病人需要組建多學(xué)科團隊，并根據(jù)服務(wù)效果對團隊采取按效果付費的形式華醫(yī)心誠醫(yī)生集團-研發(fā)、建立醫(yī)生評估體系。首先對醫(yī)生進行醫(yī)教研和管理能力評估，基于評估結(jié)果為醫(yī)生定級、簽約，在醫(yī)生開展服務(wù)的過程中對醫(yī)生的服務(wù)能力進行評價

-將對醫(yī)生的管理與服務(wù)過程管理相結(jié)合，通過一系列考核評估激勵醫(yī)生表5部分醫(yī)生集團的勞務(wù)價值評價方式（二）我國現(xiàn)階段醫(yī)生集團的主要類型目前我國醫(yī)生集團可根據(jù)創(chuàng)始人身份、服務(wù)內(nèi)容、責任歸屬等多種方式進行分類。1.按創(chuàng)始人身份可分為體制外醫(yī)生集團和體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)的醫(yī)生集團對于由醫(yī)生發(fā)起并主導(dǎo)的醫(yī)生集團，按照創(chuàng)始人是否離開公立醫(yī)院體制，可分為體制外醫(yī)生集團和體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)的醫(yī)生集團兩類。體制外醫(yī)生集團如張強醫(yī)生集團、冬雷腦科醫(yī)生集團、泓心醫(yī)生集團、川派醫(yī)生集團等。這類醫(yī)生集團的創(chuàng)始人完全脫離公立醫(yī)院體制，同時鼓勵簽約醫(yī)生離開體制執(zhí)業(yè)，探索醫(yī)生的全職自由執(zhí)業(yè)。這類醫(yī)生集團主要采用醫(yī)生與醫(yī)院分別簽約的PHP（PhysicianHospitalPartnership）模式，建立醫(yī)生和醫(yī)院的合伙關(guān)系。這種模式將公立醫(yī)院中醫(yī)生和醫(yī)院的雇傭關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楹匣镪P(guān)系，使雙方平等合作。體制內(nèi)外同時執(zhí)業(yè)的醫(yī)生集團如華醫(yī)心誠醫(yī)生集團、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團等。這類醫(yī)生集團的創(chuàng)始人往往保留其在公立醫(yī)院的身份，也允許醫(yī)生集團的簽約醫(yī)生保留體制內(nèi)身份。這類醫(yī)生集團主要采用體制內(nèi)外多點執(zhí)業(yè)的模式，通過與醫(yī)療機構(gòu)合作幫助簽約醫(yī)生利用空余時間多點執(zhí)業(yè)。2.按服務(wù)內(nèi)容可分為技術(shù)輸出型醫(yī)生集團和管理服務(wù)型醫(yī)生集團按照醫(yī)生集團的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)模式，目前我國醫(yī)生集團主要可以分為技術(shù)輸出型和管理服務(wù)型兩類。技術(shù)輸出型醫(yī)生集團如張強醫(yī)生集團、冬雷腦科醫(yī)生集團、泓心醫(yī)生集團、川派醫(yī)生集團、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團等。這類醫(yī)生集團的主要服務(wù)內(nèi)容為某個或某幾個?？频尼t(yī)療服務(wù)，通過醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)的輸出，使簽約醫(yī)生到醫(yī)生集團的簽約機構(gòu)或自建機構(gòu)出診、手術(shù)，獲得勞務(wù)收入，并在提供技術(shù)服務(wù)的過程中幫助機構(gòu)的相應(yīng)科室進行學(xué)科建設(shè)。管理服務(wù)型醫(yī)生集團如大家醫(yī)聯(lián)、中鈺醫(yī)生集團等。這類醫(yī)生集團主要定位為“醫(yī)生的經(jīng)紀人公司”，主要負責提供與醫(yī)生執(zhí)業(yè)相關(guān)的管理服務(wù)，如建立信息交流平臺，幫助醫(yī)生選擇簽約醫(yī)院、集中談判、風險應(yīng)對等，通過促進醫(yī)院、醫(yī)生、患者的信息共享，保持醫(yī)生集團與醫(yī)院雙方的專業(yè)性與專注性。管理服務(wù)型醫(yī)生集團還包括一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生集團，如杏香園等。這類醫(yī)生集團主要依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，成為醫(yī)生多元化行醫(yī)的專業(yè)助手和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的平臺，并依托互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)患線下線上精準匹配?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)生集團一方面為醫(yī)生團隊提供咨詢、品牌傳播、客戶開發(fā)、服務(wù)運營、支付體系、法律風險控制等服務(wù)；另一方面作為醫(yī)生和患者信息的發(fā)布整合平臺，發(fā)揮了中介服務(wù)的作用。3.按責任歸屬可分為平臺型醫(yī)生集團、共同責任型醫(yī)生集團、主體責任型醫(yī)生集團按照醫(yī)療責任的歸屬，我國醫(yī)生集團還可分為平臺型（無責任）醫(yī)生集團、共同責任型醫(yī)生集團、主體責任型醫(yī)生集團。平臺型（無責任）醫(yī)生集團如中鈺醫(yī)生集團、微醫(yī)集團等。主要是由醫(yī)療外圍資本創(chuàng)辦的第三方信息平臺型醫(yī)生集團，并不深度介入醫(yī)療服務(wù)，不承擔醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和醫(yī)療法律責任。共同責任型醫(yī)生集團如張強醫(yī)生集團、冬雷腦科醫(yī)生集團、泓心醫(yī)生集團、川派醫(yī)生集團、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團等。主要是由醫(yī)生創(chuàng)辦的醫(yī)生集團，會深入醫(yī)療全過程并提供核心環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)。一般以簽訂協(xié)議的方式明確醫(yī)生集團及簽約醫(yī)院雙方在醫(yī)療服務(wù)中的責任承擔比例，在目前的醫(yī)療制度下，一般由合作醫(yī)院承擔主要責任，醫(yī)生集團承擔連帶責任。主體責任型醫(yī)生集團由醫(yī)生集團承擔主要醫(yī)療責任，合作醫(yī)院承擔連帶責任。目前由于我國醫(yī)生集團還無法取得醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)營許可，國內(nèi)尚無主體責任型醫(yī)生集團。但是這種醫(yī)生集團最能夠體現(xiàn)醫(yī)生群體的獨立性，可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)生集團的主要作用。（三）醫(yī)生集團可能為我國帶來的一些積極影響1.盤活醫(yī)療資源，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)探索新平臺目前在公立醫(yī)院中，醫(yī)生普遍具有多點執(zhí)業(yè)需求，這些醫(yī)生擁有較好的醫(yī)療技術(shù)但在尋找多點執(zhí)業(yè)信息方面存在困難，尤其在尋找醫(yī)療機構(gòu)、價格談判、風險應(yīng)對等方面需要更多幫助。而一些基層醫(yī)療機構(gòu)或民營醫(yī)療機構(gòu)雖然擁有先進的醫(yī)療設(shè)備，但急需骨干醫(yī)生為其注入人才活力。醫(yī)生集團將具有多點執(zhí)業(yè)需求的醫(yī)生集中起來，建立信息交流平臺，幫助醫(yī)生選擇簽約醫(yī)院、集中談判、應(yīng)對風險，為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)提供了更加便捷的平臺，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)效率、促進醫(yī)療資源的合理分布。2.加快薪酬制度改革，為醫(yī)生增加“陽光收入”探索新方式醫(yī)生集團為醫(yī)生創(chuàng)造“多勞”機會，可以較為合理地增加醫(yī)生的“陽光收入”。目前，盡管公立醫(yī)院人滿為患，但很多醫(yī)生仍然缺少出門診、親自做手術(shù)的機會。一些醫(yī)院還制定了“4+1”輪空制，即每周有一個工作日不用上班。醫(yī)生集團可以幫助醫(yī)生合理利用這些無效時間，增加醫(yī)療服務(wù)的供給，為醫(yī)生創(chuàng)造多勞多得的執(zhí)業(yè)機會。在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值方面，部分醫(yī)生集團采取CPT分成模式計算醫(yī)生收入。在CPT分成模式中，醫(yī)生勞務(wù)收入占病人診療費用比例一般在50%～70%，這一模式避免了醫(yī)生為增加自身收入而無效增加患者及其家庭額外的時間和資金成本，為醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度、激勵機制和醫(yī)療服務(wù)定價提供了新思路、新方法。3.助力分級診療，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力探索新途徑基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足是制約分級診療制度建立的主要障礙。醫(yī)生集團可以從兩個層面提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。一方面，部分醫(yī)生集團采用“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)輸出”的發(fā)展模式，促進區(qū)域間、機構(gòu)間的技術(shù)交流。另一方面，多數(shù)醫(yī)生集團選擇到下一級或基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，在為基層提供技術(shù)資源的同時，提高基層的診療標準、技術(shù)水平、服務(wù)能力，促進分級診療制度的建立。4.促進醫(yī)生由單位人向社會人轉(zhuǎn)變，為醫(yī)生實現(xiàn)自我價值探索新舞臺醫(yī)生由單位人向社會人轉(zhuǎn)變，需要使醫(yī)生的醫(yī)療行為和社會價值相銜接。醫(yī)生集團強調(diào)醫(yī)生的職業(yè)價值，強調(diào)醫(yī)生的臨床能力和服務(wù)能力，并將醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)直接跟市場對接，激發(fā)醫(yī)生服務(wù)患者的內(nèi)在驅(qū)動力，使醫(yī)生更加重視其醫(yī)療行為、醫(yī)患關(guān)系處理方式等，更加關(guān)注患者的服務(wù)體驗。同時，醫(yī)生集團內(nèi)部基于細化分工的發(fā)展思路，不僅為名醫(yī)、骨干醫(yī)生提供發(fā)展機會，也為年輕醫(yī)生提供相應(yīng)的發(fā)展機會。醫(yī)生集團多采用?？茍F隊的分組模式，同組簽約醫(yī)生大多來自不同醫(yī)院的相同領(lǐng)域，并實行師徒制，在?？婆R床培養(yǎng)方面具有較大潛力。5.推動社會辦醫(yī)，探索多元化醫(yī)療服務(wù)供給新業(yè)態(tài)醫(yī)生集團從醫(yī)療平臺、醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式、民眾就醫(yī)選擇、醫(yī)療保險等多個方面促進了醫(yī)療服務(wù)由一元化的供給方式向滿足多元化的醫(yī)療服務(wù)需求轉(zhuǎn)變。醫(yī)生集團的醫(yī)生不僅在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，也在民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)等各種醫(yī)療機構(gòu)中執(zhí)業(yè)；患者可以到公立醫(yī)院就醫(yī)，也可以到私立醫(yī)院、線上平臺、醫(yī)生集團就醫(yī)和咨詢；醫(yī)療保險可以針對不同人群、不同醫(yī)療服務(wù)、不同醫(yī)生提供，有利于形成基本醫(yī)保和商業(yè)保險互補的局面。（四）醫(yī)生集團發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)或障礙1.醫(yī)生集團與醫(yī)改各利益相關(guān)方的關(guān)系醫(yī)生集團作為一種新的執(zhí)業(yè)模式，需要重塑或者清晰界定與其他利益相關(guān)者的關(guān)系。醫(yī)生集團在服務(wù)過程中不僅要重新梳理和建立醫(yī)生集團與簽約醫(yī)生、患者、合作醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)及管理關(guān)系，還涉及其與衛(wèi)生、稅務(wù)、工商、人社、醫(yī)保等政府部門的關(guān)系，以及醫(yī)生集團業(yè)態(tài)發(fā)展與我國公立醫(yī)院綜合改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、建立分級診療制度、衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)等醫(yī)改重點任務(wù)的關(guān)系等（見圖1）。圖1醫(yī)生集團與其他利益相關(guān)者的關(guān)系2.相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定有待完善目前，我國對醫(yī)生集團的機構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)營范圍等方面還沒有明確的法律規(guī)定。在經(jīng)營范圍方面，僅有深圳、湖南等部分地區(qū)在工商注冊時在醫(yī)生集團的主營業(yè)務(wù)中加入“提供醫(yī)療衛(wèi)生人力資源管理服務(wù)；組織醫(yī)務(wù)人員在合法的醫(yī)療機構(gòu)開展診療服務(wù)（從事與醫(yī)療機構(gòu)及診療活動、醫(yī)療器械等相關(guān)的屬于法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當經(jīng)批準的許可經(jīng)營項目的，須取得許可審批文件后方可開展相關(guān)經(jīng)營活動）”，部分地區(qū)醫(yī)生集團主營業(yè)務(wù)中則明確注明“不得從事診療服務(wù)”。醫(yī)生集團的經(jīng)營服務(wù)范圍不清晰，導(dǎo)致其無法以集團身份獲得醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營許可證，只能通過提供“咨詢”等非醫(yī)療服務(wù)項目獲得收入，與提供的服務(wù)內(nèi)容不相匹配，也影響了醫(yī)療服務(wù)的開展與監(jiān)管。3.職業(yè)發(fā)展及人才培養(yǎng)體系仍需探索盡管許多醫(yī)生集團強調(diào)，醫(yī)生的社會價值與職稱的晉升不存在必然聯(lián)系，但職稱仍是我國現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展和晉升的重要指標。目前，我國醫(yī)生集團尚不具有申報科研課題、職稱晉升的資格，繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)體系也尚不健全，對醫(yī)生職業(yè)發(fā)展造成一定影響。二美國、英國醫(yī)生集團發(fā)展情況（一）醫(yī)生集團的定義美國在《斯塔克法》中對團體執(zhí)業(yè)進行了明確界定。“醫(yī)生集團”是醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)（grouppractice）的機構(gòu)實體，由2名或2名以上醫(yī)生通過簽約合作制等方式組成團隊或集團，為患者提供一種或多種?？漆t(yī)療服務(wù)。醫(yī)生集團必須具備兩個特征：第一，醫(yī)生集團以提供醫(yī)療服務(wù)為主；第二，醫(yī)生集團是一個實體機構(gòu)，集團中醫(yī)生執(zhí)業(yè)收入須使用同一個收入賬戶。與美國不同，英國尚無針對“醫(yī)生集團”和“團體執(zhí)業(yè)”的明確定義，而是更多用“合伙制”（partnership）和“團體”（group）等描述全科醫(yī)生通過組建團體共同執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象和形式。（二）醫(yī)生集團的發(fā)展現(xiàn)狀1.美國醫(yī)生集團的發(fā)展現(xiàn)狀：團體執(zhí)業(yè)占所有執(zhí)業(yè)模式的67.4%美國存在個體執(zhí)業(yè)、團體執(zhí)業(yè)、雇傭執(zhí)業(yè)等多種醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式，每種形式的醫(yī)生數(shù)量隨時間不斷變化。美國醫(yī)學(xué)會2016年的統(tǒng)計結(jié)果顯示[1]：美國團體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量占所有執(zhí)業(yè)模式的67.4%。在單學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，在2～4人規(guī)模的醫(yī)生集團中進行團體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部單學(xué)科執(zhí)業(yè)人數(shù)的38.9%；而在多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，在50人以上規(guī)模的醫(yī)生集團中進行團體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部多學(xué)科執(zhí)業(yè)人數(shù)的38.7%。與此同時，許多醫(yī)生集團正在通過合并擴大規(guī)模，團體執(zhí)業(yè)的規(guī)模呈逐漸增大的趨勢。數(shù)據(jù)顯示，盡管2016年仍有57.8%的醫(yī)生在10人以下規(guī)模團體中執(zhí)業(yè)，但在5人以下規(guī)模團體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生比例從2014年的40.9%下降至2016年的37.9%，而在50人及以上規(guī)模團體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生比例已從2012年的12.2%上升至2016年的13.8%。2.英國醫(yī)生集團的發(fā)展現(xiàn)狀：92%的全科醫(yī)生以團體形式執(zhí)業(yè)英國的醫(yī)生主要分為?？漆t(yī)生（consultant）和全科醫(yī)生（generalpractitioner）。通常，專科醫(yī)生主要受雇于?？苹蚓C合醫(yī)院，全科醫(yī)生在基層診所執(zhí)業(yè)，主要提供初級保健服務(wù)。其中，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形式較多，包括個人、團體、雇傭等多種執(zhí)業(yè)形式[2]。在全科醫(yī)生中，92%的全科醫(yī)生采取團體的形式執(zhí)業(yè)[3]，共同使用診所設(shè)施提供日常診療服務(wù)，同時共同負責診所的運營業(yè)務(wù)等方面工作[4]。（三）對醫(yī)生集團服務(wù)內(nèi)容的界定1.美國對醫(yī)生集團服務(wù)內(nèi)容的界定：以醫(yī)療服務(wù)為主美國通過法律對醫(yī)生集團的主要服務(wù)內(nèi)容進行了界定。醫(yī)生集團應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營業(yè)務(wù)，服務(wù)內(nèi)容為指定醫(yī)療服務(wù)（DesignatedHealthServices，DHS），包括實驗室檢測、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、上門服務(wù)、門診處方、住院服務(wù)等10大類聯(lián)邦醫(yī)療保險涉及的服務(wù)內(nèi)容。美國醫(yī)生集團有較長時間的探索與積累，因此在發(fā)展過程中分化出了多種相關(guān)的管理服務(wù)組織（ManagementServiceOrganization）。這些管理服務(wù)組織主要為醫(yī)生集團提供人力資源管理、運營管理及投資決策等非醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《斯塔克法》等的相關(guān)定義，這些組織可以注冊為公司等實體，但由于醫(yī)生集團及團體執(zhí)業(yè)必須以醫(yī)療服務(wù)為主，因此提供非醫(yī)療服務(wù)的管理服務(wù)組織并非醫(yī)生集團。2.英國對醫(yī)生集團服務(wù)內(nèi)容的界定：醫(yī)療和社會照護服務(wù)在英國，團體執(zhí)業(yè)的形式被視為“醫(yī)療服務(wù)提供者”（serviceprovider）的一種，其提供的服務(wù)主要涉及14種英國醫(yī)療質(zhì)量委員會（CareQualityCommission，CQC）規(guī)定的“受監(jiān)管的服務(wù)活動”（regulatedactivities）[5]，包括照護、住院、用藥指導(dǎo)、疾病診療、心理評估及治療、手術(shù)、診斷檢查、采供血、醫(yī)療咨詢、孕產(chǎn)婦服務(wù)、瘦身服務(wù)、護理、計劃生育等與醫(yī)療和社會照護相關(guān)的診療服務(wù)。所有個人、合伙人、組織在開展相關(guān)服務(wù)時均需要向醫(yī)療質(zhì)量委員會注冊，并接受監(jiān)管。2014年，為進一步加強服務(wù)的整合性，英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（nationalhealthservice，NHS）指出英國部分地區(qū)已開始探索建立多?？粕鐓^(qū)服務(wù)提供者（multispecialtycommunityproviders，MCPs），進一步將團體執(zhí)業(yè)的團隊構(gòu)成和服務(wù)內(nèi)容拓展至社會照護等，允許全科醫(yī)生、護士、心理健康和社會關(guān)懷等人員共同作為服務(wù)提供者，合作提供更加綜合、多樣化的服務(wù)。[6]（四）醫(yī)生集團注冊的相關(guān)法規(guī)1.工商注冊的相關(guān)法規(guī)美國規(guī)定，醫(yī)生集團須注冊為單一、合法實體機構(gòu)?！端顾朔ā芬?guī)定，醫(yī)生集團是2名及以上醫(yī)生構(gòu)成的單一合法實體，是醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)的機構(gòu)實體。醫(yī)生集團的發(fā)起人不限于醫(yī)生，注冊形式也十分多樣，可以注冊為公司、基金會、協(xié)會等多種形式。在英國，團體執(zhí)業(yè)須進行企業(yè)或個人注冊。英國團體執(zhí)業(yè)的形式較為多樣，總體上可分為緊密型和松散型兩種形式，其注冊形式有所不同。緊密型醫(yī)生集團即以企業(yè)形式進行注冊的團體執(zhí)業(yè)實體，包括有限責任合伙關(guān)系（limitedliabilitypartnership，LLP）、有限公司（limitedcompany）、社區(qū)利益公司（communityinterestcompanies）、社會企業(yè)公司（socialenterprisecompany）等多種形式。[7]企業(yè)/公司形式要求團隊進行商業(yè)注冊，并建立統(tǒng)一的賬戶。松散型醫(yī)生集團即醫(yī)生集團以非企業(yè)形式進行團體執(zhí)業(yè)，主要包括普通合伙關(guān)系（generalpartnership）等。非企業(yè)形式的合伙關(guān)系不作為獨立的法人進行商業(yè)注冊，但要求團體中所有成員以個體經(jīng)營（self-employed）的形式進行個人注冊。[8]2.經(jīng)營范圍的相關(guān)法規(guī)美國規(guī)定，醫(yī)生集團的醫(yī)療服務(wù)收入至少占集團總收入的75%?！端顾朔ā窂娬{(diào)醫(yī)生集團應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營業(yè)務(wù)，即通過共同使用辦公空間、設(shè)施、設(shè)備、人員，為患者提供醫(yī)療護理、咨詢、診斷、治療等服務(wù)。醫(yī)生集團的執(zhí)業(yè)范圍由集團內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)許可范圍決定。集團內(nèi)醫(yī)生提供的所有病人護理服務(wù)必須是以集團名義提供的。同時，醫(yī)生集團提供的針對患者的醫(yī)療服務(wù)至少占集團工作量的75%。醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時，必須合法記錄其所有醫(yī)治時間與醫(yī)治項目，如時間卡、預(yù)約安排或個人日志等。若醫(yī)生在治療過程中采用可替代方法，則必須明確其服務(wù)效果的可預(yù)測性、一致性、可證實性和可記錄性。在英國，各種形式的團體執(zhí)業(yè)均需要診療服務(wù)許可。英國設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量委員會，以確?；颊吣塬@得安全、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。[9]因此，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量委員會規(guī)定，所有提供醫(yī)療和社會照護等的個人、合伙人、企業(yè)組織等服務(wù)提供者必須在醫(yī)療質(zhì)量委員會進行診療服務(wù)許可注冊。注冊內(nèi)容包括提供服務(wù)的類型、每項服務(wù)的法定負責人、執(zhí)業(yè)地點等。[10]此外，個人和合伙關(guān)系中的所有成員都要提供相關(guān)的個人信息，包括工作經(jīng)歷、全科醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式、前任雇主姓名及聯(lián)系方式、健康聲明等。[11]對于非企業(yè)形式的合伙關(guān)系，當合伙人、執(zhí)業(yè)地點、服務(wù)內(nèi)容等信息發(fā)生變化時均需要向醫(yī)療質(zhì)量委員會進行變更注冊。[12]在服務(wù)提供過程中，包括團體執(zhí)業(yè)在內(nèi)的服務(wù)提供者的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)行為同樣受到醫(yī)療質(zhì)量委員會的監(jiān)管，以確保這些服務(wù)符合質(zhì)量和安全方面的基本原則。（五）醫(yī)生集團的資金管理機制1.美國醫(yī)生集團必須建立統(tǒng)一的資金管理機制美國規(guī)定，一方面，集團內(nèi)部應(yīng)制定決策機制以統(tǒng)籌控制集團資產(chǎn)與收支。集團應(yīng)具有中央決策機制，對集團的資產(chǎn)、債務(wù)、預(yù)算、保險經(jīng)費、工資等進行統(tǒng)一決策。同時，由集團統(tǒng)一處理賬務(wù)、會計申報等事項。另一方面，集團所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入原則上應(yīng)由集團統(tǒng)一處理。成員醫(yī)生提供服務(wù)時的款項收取應(yīng)使用集團的統(tǒng)一賬單、賬號和財務(wù)報表，收到的金額也必須視為集團的收入。醫(yī)生集團必須每年以書面形式證明在過去12個月中，所有成員醫(yī)生有75%以上的醫(yī)療服務(wù)是通過集團提供的，這些服務(wù)賬單是集團賬號而非個人或其他賬號，醫(yī)療服務(wù)收入也統(tǒng)一歸屬集團收入而非個人收入。在利益分配方面，醫(yī)生集團可以按照人均或者服務(wù)貢獻對利潤進行分配。在此過程中，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與操作術(shù)語（CurrentProceduralTerminology，CPT）編碼是美國醫(yī)療保險確定支付金額以及集團內(nèi)部利益分配的主要依據(jù)。醫(yī)生在診療過程中記錄所有有關(guān)服務(wù)內(nèi)容與信息的編號（如為初診患者提供20分鐘以內(nèi)的評估與管理服務(wù)，編碼為99202）。服務(wù)結(jié)束后將所有提供的項目填寫表格報送保險公司。保險公司根據(jù)醫(yī)生填寫的信息確定患者自付、醫(yī)生勞務(wù)、設(shè)備設(shè)施使用等各部分金額，最終產(chǎn)生患者自付賬單并支付醫(yī)生集團、醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)金額，再由醫(yī)生集團進行勞務(wù)分配。美國醫(yī)協(xié)會（AmericanMedicalAssociation，AMA）報告顯示，不同于雇傭執(zhí)業(yè)醫(yī)生收入主要依靠固定工資，團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入更加依賴于個人績效。2016年，團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生收入全部由個人績效構(gòu)成的比例更高（單學(xué)科團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生比例為25.2%，多學(xué)科團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生比例為17.3%，醫(yī)院雇員等執(zhí)業(yè)模式比例均低于10%），個人績效占比超過總收入50%的比例也更高（單學(xué)科團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生比例為10.6%，多學(xué)科團體執(zhí)業(yè)醫(yī)生比例為11.3%，醫(yī)院雇員等執(zhí)業(yè)模式比例均低于5%）。[13]同時，為防范“轉(zhuǎn)賣患者”現(xiàn)象，《斯塔克法》規(guī)定，除了特殊規(guī)定里說明的績效獎金和利潤分成，沒有一個集團執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可以直接或間接地從轉(zhuǎn)診服務(wù)里獲得補償。2.英國醫(yī)生集團的資金管理機制英國醫(yī)生集團的收入均來自醫(yī)療服務(wù)及CQC規(guī)定的社會照護服務(wù)。提供基層全科診療服務(wù)的團體執(zhí)業(yè)診所通過與NHS簽訂合同來獲取資金。目前合同中絕大部分資金都是根據(jù)業(yè)務(wù)量、服務(wù)人口數(shù)量等診所預(yù)算來進行撥款。這筆資金不僅包括為患者提供臨床服務(wù)的費用，還包括診所的所有運營費用，如租金、水電費和工作人員的工資等?？傮w上，診所可以通過以下幾種機制獲得資金[14]：總額付費（globalsum）、質(zhì)量成果框架（thequalityandoutcomesframework，QOF）、附加業(yè)務(wù)（additionalservices）、增值業(yè)務(wù)（enhancedservices）、社區(qū)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)（communitybasedservices）、營業(yè)場所開支（premisespayments）等。在松散型即非企業(yè)形式的合伙關(guān)系中，各合伙人之間簽訂的協(xié)議為合伙關(guān)系協(xié)議書。各合伙人根據(jù)協(xié)議中確定的方式進行利益分配，每個參與醫(yī)生仍然保持自己在法律上的獨立性，依據(jù)各自的工作量獲得分紅等收益，并需要注意在制定分配原則時避免采取固定工資的分配方式。而在緊密型醫(yī)生集團中，醫(yī)生集團作為獨立的法人，須以組織名義設(shè)立獨立的資金賬戶，收益和納稅等項目由組織賬戶統(tǒng)一收取、結(jié)算、繳納，之后進行利益分配。[15]企業(yè)形式中的全科醫(yī)生主要包括雇傭醫(yī)生和合伙人兩種，合伙人可獲得組織的分紅，而雇傭醫(yī)生的收入多為固定工資，并由雇主進行相應(yīng)的績效分配。三我國醫(yī)生集團的啟示及相關(guān)建議（一）美、英、中三國醫(yī)生集團發(fā)展情況比較我國醫(yī)生集團發(fā)展時間短，發(fā)展路徑尚不明確，在醫(yī)生集團的注冊形式、集團性質(zhì)、服務(wù)范圍、服務(wù)收入來源等方面并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，與美國、英國醫(yī)生集團存在較大差異（見表6）?？傮w上，我國醫(yī)生集團在機構(gòu)性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、運營模式、監(jiān)管機制等方面尚不完善，需要積極完善立法及相關(guān)行政法規(guī)。表6美、英、中三國醫(yī)生集團現(xiàn)狀對比美國英國中國醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式具體執(zhí)業(yè)模式個體執(zhí)業(yè)、團體執(zhí)業(yè)、雇傭執(zhí)業(yè)等專科醫(yī)生以雇傭執(zhí)業(yè)為主，全科