外科學教學課件：肝臟良性占位病變

肝臟良性占位病變血管瘤肝臟囊腫局灶性結(jié)節(jié)性增生肝細胞腺瘤再生性結(jié)節(jié)性增生囊腫混合瘤脂肪瘤樣腫瘤平滑肌瘤

肝膿腫海綿狀血管瘤最常見的肝臟原發(fā)性腫瘤（0.4%~20%）質(zhì)地柔軟，切面蜂窩狀，可壓縮——狀如海綿雌激素、孕激素致病作用——中年女性多見。病變可單發(fā)，也可多發(fā)。偶爾腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化；較大腫瘤可出現(xiàn)囊性變。臨床可無癥狀，占位效應右上腹部疼痛、腹脹、食欲缺乏、惡心罕見的臨床情況：梗黃、大量血栓、動靜脈瘺。自發(fā)性破裂罕見。少有壓痛，偶有血管雜音血管瘤影像學表現(xiàn)CT（1）平掃：肝內(nèi)低密度灶，輪廓清楚，密度均勻，少數(shù)不均勻。（2）增強掃描：“快進慢出”①早期（動脈期）邊緣顯著強化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”。②隨時間延長，強化范圍向病變中央擴展。③延遲期病灶呈等密度或稍高密度于正常肝實質(zhì)（平掃是病變內(nèi)囊變壞死區(qū)無強化）血管瘤影像學表現(xiàn)——MRI血竇及血竇內(nèi)充滿緩慢流動的血液形成MRI特征性表現(xiàn)—”燈泡”征。T1WI為低信號，T2WI為高信號，邊緣銳利，且隨回波時間延長信號強度增加。Gd-DTPA增強后動態(tài)掃描，表現(xiàn)同CT。海綿狀血管瘤T2值比肝癌高，比囊腫低。診斷、預后及干預診斷：大多數(shù)臨床表現(xiàn)癥狀+影像學檢查+腫標良性腫瘤，預后良好，發(fā)展緩慢絕大部分不處理有占位癥狀\破裂高危、快速增大、患者意愿手術：界限清晰，大多數(shù)可行剜除術肝細胞腺瘤（livercelladenomaLA）先天性與后天性多見于成年女性，與生育期婦女口服避孕藥有關（RR：30~40）、合成雄激素、糖原累積病有關。腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一。多由類似正常肝細胞組成。鏡下觀察腫瘤細胞比正常肝細胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細血管及結(jié)締組織。生長十分緩慢。腫瘤小時無任何癥狀，腫瘤大時，占位效應癥狀。可破裂出血或惡變LA影像學表現(xiàn)-CT（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，合并出血為不規(guī)則高密度；邊緣光滑；周圍出現(xiàn)“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎為瘤周被擠壓的肝細胞脂肪變性。

（2）增強：動脈期可見均勻性增強，之后，密度下降與正常肝組織呈等密度。延遲期呈低密度。瘤周透明環(huán)無增強表現(xiàn)。

（3）腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。

肝細胞腺瘤。CT平掃（上圖）示右肝類圓形略低密度占位性病變（箭頭），邊緣光滑，上緣可見“透明環(huán)”，密度均勻。增強（下圖）示腫瘤輕度增強，仍顯示低密度，內(nèi)部有小灶狀低密度，平掃所見“透明環(huán)”為受壓之血管與肝交界緣。平掃見中心鈣化低密度病灶內(nèi)見高密度出血灶病灶內(nèi)脂肪成分顯示多發(fā)低密度LA影像學表現(xiàn)-MR【MRI表現(xiàn)】缺乏特異性。T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號。增強同CT?！驹\斷與鑒別診斷】CT見肝內(nèi)境界清楚、密度均勻、邊緣光滑，有明顯強化的腫塊；出現(xiàn)瘤周低密度環(huán)有助于診斷。影像學往往難與FNH和分化程度好的肝細胞癌鑒別，可做穿刺活檢。T1T2T1T2內(nèi)出血，強化不明顯診斷、預后與干預診斷：影像學（CT/MRI/PET）有提示意義，結(jié)合避孕藥史和AFP（-）→臨床疑診與FNH難鑒別。確診依賴病理。一般不做穿刺。預后有明顯癥狀者：出血風險25~64%惡變：8~13%。腫瘤大?。篈FP部分在停用類固醇后縮小干預：>5cm,手術切除<5cm,癥狀輕且診斷基本明確，停用類固醇，觀察。未減小，切?？紤]妊娠者，建議妊娠前切除局灶性結(jié)節(jié)型增生FNH病因有爭議：多認為是繼發(fā)于炎癥、創(chuàng)傷、血管畸形的修復再生局灶性肝硬化、良性肝細胞瘤、錯構(gòu)性膽管細胞瘤除血管瘤外，第二常見的良性“腫瘤”病變主要由正常肝細胞、膽管、肝巨噬細胞等組成，但無正常肝小葉結(jié)構(gòu)；雖無包膜，但與周圍組織界線清楚；病變內(nèi)可見星狀纖維疤痕，向周圍呈放射狀分隔，分隔內(nèi)含動脈、靜脈及增生的膽管。一般無癥狀。目前FNH分兩個類型：典型和不典型FNH。典型FNH的特征為結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)異常、畸形血管、膽管細胞增生。不典型又分為三個亞型：①毛細血管擴張型FNH；②不典型細胞學型FNH；③增生性和腺瘤樣混合型FNH。不典型FNH缺乏結(jié)節(jié)狀異常結(jié)構(gòu)和血管畸形，這正是典型FNH的特征，但兩者都有膽管增生。FNH影像學表現(xiàn)-CT【CT】大多無特異性。（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，邊界清楚。

（2）增強：動脈期明顯均勻強化，靜脈期及延遲期密度漸低，等于或稍高于周圍正常肝實質(zhì)密度。病變中央疤痕組織和放射狀纖維分隔早期無強化（車輪狀），延遲期逐漸強化，為其CT特征。123CT平掃（1圖）見肝左葉球形占位病灶，邊緣清晰。增強早期（2圖）病灶明顯強化，中央未強化區(qū)呈放射狀。增強后期（3圖）病灶幾乎呈等密度，中心見裂隙狀低密度灶（箭頭），代表疤痕組織。延遲期中央疤痕強化多發(fā)FNH，沒有典型的星狀疤痕征，門脈期等密度FNH影像學表現(xiàn)-MR【MRI】

腫塊T1WI、T2WI均接近等信號；

“星狀疤痕”

T1WI低信號、T2WI高信號。增強掃描同CT。FNH容易被發(fā)現(xiàn)，有時難與肝癌、肝腺瘤等鑒別。CT、MRI出現(xiàn)“星狀疤痕征”可做出診斷?！靶菭畎毯邸盩1WI低信號、T2WI高信號。動脈期明顯均勻強化，靜脈期及延遲期密度漸低，等于或稍高于周圍正常肝實質(zhì)密度。星狀瘢痕逐漸強化。星狀疤痕（箭頭）星狀疤痕逐漸強化診斷、治療及干預診斷最終確診依賴于病理學，手術或穿刺不需要特殊處理不惡變，不破裂，一般不長大手術多因難以和肝癌、肝腺瘤等鑒別肝囊腫單純性、囊腺瘤、囊腺癌、寄生蟲性肝臟纖毛前腸囊腫、原發(fā)性鱗狀細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌、多囊肝、膽囊腫單純性：可以先天，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥“真性囊腫”：內(nèi)層有上皮細胞，澄明液體，不與膽管樹交通1%成人尸檢。但很少引起癥狀（女：男9:1）較大囊腫并發(fā)癥：自發(fā)性出血、細菌性感染、膽道梗阻等。影像學超聲：無回聲單房性液性暗區(qū)，伴后方回聲增強。難以看清囊壁。一般無分隔。CT：邊界清晰，均勻低密度。無增強。出血時容易和囊腺瘤或囊腺癌混淆。診斷、預后及干預影像學一般可以診斷小而無癥狀者，不需處理。大而有癥狀者：穿刺抽液、開窗術等囊腺瘤、囊腺癌囊腺瘤：罕見囊性腫瘤，女性多見許多患者無癥狀，可因生長有壓迫效應，15%惡性轉(zhuǎn)化——囊腺癌可單房、多房、或分隔。囊壁通常增厚和或不規(guī)則。囊腺癌可以有較大組織腫塊突出。只要可能均應切除。懷疑惡變應肝葉切除術。細菌性肝膿腫可由細菌感染引起，導致局部炎性細胞聚集和周圍肝實質(zhì)破壞。膽道（41%）——膽囊炎/膽管炎：大腸埃希、厭氧型鏈球菌肝動脈（24%）——IE、CAP、癰：葡萄球菌毗鄰器官（27%）：胃、十二指腸穿孔、膈下膿腫門脈（8%）——腹腔/腸道/臍部/痔核感染：大腸埃希、厭氧型鏈球菌高熱寒戰(zhàn)、肝區(qū)鈍/脹疼痛、全身癥狀（惡心嘔吐、消耗）查體可有肝區(qū)叩擊痛、肝大。表淺的話，則有局部皮溫紅腫在CT上，肝膿腫為低密度，內(nèi)部密度不均。病變呈圓形腫塊，大多數(shù)膿腫的邊緣在延遲期明顯強化?！半p靶征”是膿腫的較特征的CT增強表現(xiàn)，中間低密度，周圍高密度，再外圍又為低密度區(qū)。中央有氣泡或者氣液平，是肝膿腫的特征性表現(xiàn)，但較少見。肝膿腫雙靶征T1T2動脈期門脈期延遲期MR增強后，膿腫典型表現(xiàn)為周邊強化，隨后中央緩慢強化。少見“雙靶征”T2周邊強化診斷與干預診斷：癥狀體征+影像學鑒別診斷：阿米巴性肝膿腫、棘球蚴性肝膿腫、膈下膿腫等鑒別治療：急性期：局限性炎癥，尚未形成膿腫或多發(fā)性小膿腫——非手術治療治療原發(fā)灶、抗生素、支持、超聲引導下穿刺手術治療：膿腫切開引流，乃至肝葉、段切除術Case女，36歲體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1年無腹脹腹痛、惡心嘔吐、嘔血黑便、發(fā)熱乏力等特殊