戒煙門(mén)診登記表和隨訪問(wèn)卷

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□□醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：

電話：戒煙門(mén)診登記表

第一部分個(gè)人資料□

A1）性別

1）男

2）女A2）出生日期：

□□□□□□年月日□

A3）婚姻狀況eq\o\ac(□,1)

）在婚或同居A4）教育程度

2）離或分居

3）喪

4）未

5）不道/愿意回答沒(méi)上過(guò)學(xué)2）小學(xué)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,）)A5）職業(yè)

3）初

4）高/中專(zhuān)

5）大

6）大本科或以上1）3）5）7）9）

農(nóng)林牧漁水產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員辦事人員和有關(guān)人員軍人在校學(xué)生

2）4）6）8）10）

生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員其他勞動(dòng)者未就業(yè)eq\o\ac(□,11)

）離退休人員A6）最近1內(nèi)，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000元4）5000～9）不知道

2）1000～5）7000～

3）3000～6）9000～以下是有關(guān)你身體狀況的問(wèn)題□

A7）最近三個(gè)月，你身體健康情況是常好2）好3一般4）差）很差eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,）)eq\o\ac(□,非)A8）如果要你評(píng)分，至分計(jì)0最差，100最好，你覺(jué)得今天的健康狀況可以打多少分？最差→

→→→→→→→→

最好健康狀況

0

10

204050607090100□eq\o\ac(□,1)

A9）你今天是否感到張？）非常緊張2）有些緊3不緊張A10你今天是否感到情緒低落？1）情十分低落2）有些情低落

3）沒(méi)感到情緒低落1

□

第二部分）現(xiàn)階段是否每天吸煙一支以上？

吸煙有關(guān)問(wèn)題1）是每天都吸一支或以上2）不，在最近六個(gè)月內(nèi)已戒煙不是，已戒煙超過(guò)六個(gè)月eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,）)）你從幾歲開(kāi)始每天吸煙（每天吸一支或以上）？）你每天吸煙一支或以上多了（多少年或多少個(gè)月）？□

年（或個(gè)月））在過(guò)去天內(nèi)，你平均每天吸多少支煙？1）每吸支煙2）偶吸，不是每天吸，每星期吸

支煙eq\o\ac(□,3)

）沒(méi)有吸過(guò)）在過(guò)去個(gè)月內(nèi)，你平均每天吸多少支煙？1）每吸支煙2）偶吸，不是每天吸，每星期吸3）沒(méi)吸過(guò)

支煙）在煙癮最大時(shí)，你平均每吸多少支煙？每天吸

支煙）包括你自己在內(nèi)，家中與同住的人有多少是屬于以下年齡組別？（請(qǐng)?zhí)钌先藬?shù)）3或以下

有

人

歲

有

人13-17有人18或以上有□）你的配偶是否吸煙？（配包括同居伴侶）1）無(wú)偶2）他她從不吸煙3）他她以前吸煙，但已戒煙，請(qǐng)?zhí)钌弦呀涠嗑茫阂呀錈熌昊蛟陆錈熐懊咳瘴嗌僦?？支?）是他/她每日吸煙少于支5）是他/她每日吸煙1-5支6）是他/她每日吸煙6-107）是他/她每日吸煙10-15支8）是他/她每日吸煙16-25支9）是他/她每日吸煙超過(guò)25支

人2

□

）和你同住的其他人是否吸？1）否跳至）

2）是請(qǐng)回答方格內(nèi)問(wèn)題B10）B10）吸者與你的關(guān)系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）1）2）3）4）

每日吸煙數(shù)量（支數(shù)）支支支支B11你通常在什么情況下吸煙？可多選，“1”＝是，”＝否）eq\o\ac(□,）)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,（)1）在時(shí)）工作時(shí)eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,7)eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,11)

）休閑時(shí)）希望集中精力時(shí)）子女不在身邊時(shí)）飯后）其他，請(qǐng)說(shuō)明

eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,6)eq\o\ac(□,8)eq\o\ac(□,10)

）沉悶或消磨時(shí)間時(shí)）感到緊張時(shí)）和其他吸煙的人一起時(shí)）飲酒時(shí)以下是更多關(guān)于你現(xiàn)階段吸煙習(xí)慣的問(wèn)題，請(qǐng)回答：你起床后多久吸第一支煙？1）5分內(nèi)630鐘內(nèi)

3）3160鐘內(nèi)

4）60鐘后）在不準(zhǔn)吸煙區(qū)域內(nèi)（例如商場(chǎng)的非吸煙區(qū)、公交車(chē)或電梯內(nèi)，你會(huì)覺(jué)得很難忍住不吸煙嗎？1）會(huì)2）不會(huì)B12c）你覺(jué)得哪一支煙最難放棄1）早第一支2）其他）在起床后的個(gè)小時(shí)內(nèi)你吸煙次數(shù)會(huì)比在其他時(shí)間內(nèi)的次數(shù)多嗎？1）會(huì)2）不會(huì)B12e）當(dāng)你因?yàn)樯⌒枰蟛糠珠g臥床時(shí)，你會(huì)吸煙嗎？1）會(huì)2）不會(huì)）你每天吸多少支煙？1）31支或更多）21-30311-20

4）10支或以下3

□eq\o\ac(□,1)

B13）你經(jīng)刻意地減少過(guò)吸煙嗎？）有）沒(méi)有B14）你嘗試認(rèn)真地戒煙多少次？1）沒(méi)過(guò)（跳至）2）1次3）2至5次4）6至次5）超10（請(qǐng)回答方內(nèi)問(wèn)題□

B15你最近一次認(rèn)真地戒煙是何時(shí)？1）最天內(nèi)2）1至6月前3）7至12月前eq\o\ac(□,4)

）超過(guò)1年前B16最近一次戒煙時(shí)，你能維持多久不吸煙？1）少1天或完全不能維2）1到303）超1個(gè)月，少于6個(gè)月4）6到12月5）月或以上B17當(dāng)時(shí)你用什么方法戒煙？（可多選，“1”是，“0＝否）eq\o\ac(□,）)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,2)1）向護(hù)人員求助）用自助戒煙資料□eq\o\ac(□,4)3）使藥物）無(wú)特別方法□

5）其，請(qǐng)說(shuō)明□

B18）你在是否想戒煙？1）不想（跳至）

2）想請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題）□B19）你什么時(shí)候開(kāi)始戒煙？1）我經(jīng)開(kāi)始戒煙）我會(huì)今天開(kāi)始戒煙3）我在7天開(kāi)始戒煙4我會(huì)在30內(nèi)開(kāi)始戒煙5）我在6個(gè)內(nèi)開(kāi)始戒煙6我會(huì)在6月后開(kāi)始戒煙7）未定何時(shí)戒煙4

□□□□□□□□是關(guān)你戒煙的情況，請(qǐng)選擇最接近你自己情況的□□□□□□□□eq\o\ac(□,以)eq\o\ac(□,下)eq\o\ac(□,有)B20）成戒煙對(duì)你有多重要？（0表示重要性最，100表重要性最）最小→→→→→→→→→最大010304060708090100性eq\o\ac(□,重)eq\o\ac(□,要)□

B21）你得戒煙有多困難？

（表示難度低表示難度最高）最小→→→→→→→→→

最大010304060708090100程eq\o\ac(□,困)eq\o\ac(□,難)eq\o\ac(□,度)

B22）你多大信心可以從此不再吸煙？

（示心最小表示信心最大）最小→→→→→→→→→

最大010304060708090100心程度eq\o\ac(□,信)B23）假?lài)L試戒煙，你估計(jì)最難面對(duì)的情況會(huì)是什么？（只選一項(xiàng)）1）身有其他吸煙者時(shí)）當(dāng)感到有壓力（工作、人際關(guān)系、財(cái)務(wù)等）時(shí)3）與爭(zhēng)執(zhí)時(shí)）感覺(jué)悲傷或挫折時(shí)5）喝或喝咖啡時(shí)）煙癮發(fā)作時(shí)7）其，請(qǐng)說(shuō)明：B24）在戒煙過(guò)程中，你覺(jué)得誰(shuí)會(huì)給你支持？（可多選，“1＝是，＝否）1）配）父母

eq\o\ac(□,3)

）子女

□

4）兄姊妹

□

5）其親戚6）朋）同事

eq\o\ac(□,8)

）醫(yī)護(hù)人員

□

9）其，請(qǐng)說(shuō)明eq\o\ac(□,10)

）沒(méi)有□

第三部分既往使用的戒煙產(chǎn)品C1）你是否使用過(guò)戒產(chǎn)品（例如：戒煙貼/戒煙糖）來(lái)幫助你戒煙？1）沒(méi)（跳至C3）

2）有請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題）C2）你使用過(guò)哪種戒產(chǎn)品？（可多選，“1”＝是，”＝否）□

1）尼丁口香糖2）尼古貼片4）尼丁含片5）鹽酸非他酮7）其，請(qǐng)說(shuō)明

□□

3）尼丁鼻噴霧劑6）中藥/中醫(yī)針灸5

□

C3）過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，平均每天花多少錢(qián)來(lái)買(mǎi)煙？1）人幣（元））他人送的，自己不花錢(qián)買(mǎi)煙C4）如果有方法使你止吸煙，你最多愿意花多少錢(qián)來(lái)用這方法？人民幣（元）第四部分

其他資料）你從哪里知道我們提供戒煙服務(wù)？（可多選，＝是，“0”＝否）eq\o\ac(□,D1)1）本的醫(yī)護(hù)人員□□□□□□

2）其醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員3）醫(yī)或診所內(nèi)的海報(bào)，請(qǐng)注明：4）報(bào)或傳媒，請(qǐng)注明：5）親、同事6）其來(lái)源，請(qǐng)注明：D2）過(guò)去六個(gè)月內(nèi)你否看過(guò)??？1）沒(méi)

2）有請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題）□eq\o\ac(□,D3)

）過(guò)去六個(gè)月內(nèi)，你看過(guò)幾次病？□

）看病時(shí)，是否有醫(yī)生或護(hù)建議你戒煙？（可多選“1＝是，”否）eq\o\ac(□,D4)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,士)1）有生建議過(guò)2有護(hù)士建議過(guò)□□3）其醫(yī)護(hù)人員建議過(guò)4沒(méi)有人建議D5醫(yī)生是說(shuō)過(guò)你患有慢性或較嚴(yán)重的疾病例如高血壓心臟病糖尿病腫瘤等？1）有請(qǐng)注明患病的時(shí)間長(zhǎng)短：患有

已年或個(gè)月D5b患有D5c）患有

已已

年或年或

個(gè)月個(gè)月2）沒(méi)6

□□

D6果是女性）你現(xiàn)在是否懷孕？1）有）沒(méi)有3）不肯定不知道D7）你喝酒嗎？1）不2）喝請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題）eq\o\ac(□,D8)）你多久喝一次含酒精的飲料？1）我天都喝（最少一杯）2）我星期有天喝酒3）我星期有天喝酒4）我個(gè)月有天喝酒

4）男，不適用5）我個(gè)月喝酒少于一次eq\o\ac(□,D9)）你是否覺(jué)得應(yīng)該減少喝酒的量？）是2不是eq\o\ac(□,1)D10你的家人或朋友是否擔(dān)心或指責(zé)過(guò)你的喝酒習(xí)慣？1）有

2）沒(méi)為了幫助你更有效地戒煙，我們將會(huì)打電話給你詢(xún)問(wèn)相關(guān)情況，請(qǐng)?zhí)峁┠愕碾娫捯员懵?lián)絡(luò)。家庭電話：手機(jī)號(hào)碼：家庭住址：體重：

kg

身高：

cm

血壓：

mm

CO：

ppm醫(yī)生簽字：

日期：

年

月

日7

編碼：

□□醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：

電話：戒煙門(mén)診問(wèn)卷二一月）

□B2a□B2a第一部分

個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣□□

A1）最近一個(gè)月，你身體健康情況如何？1）非常好）好）一般4）差）很差A(yù)2）上次輔導(dǎo)后一個(gè)內(nèi)，你的吸煙習(xí)慣有沒(méi)有改變？1）沒(méi)，上次輔導(dǎo)后一個(gè)月內(nèi)，我的吸煙習(xí)慣沒(méi)有任何改變）有，我已做出以下改變（可多選“1”＝是，”＝否eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,，)1）完沒(méi)有吸過(guò)任何卷煙2）已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量□

3）跟友談過(guò)吸煙的害處

□

4）跟偶談過(guò)吸煙的害處□

5）跟人談過(guò)吸煙的害處

□

6）不和吸煙的朋友交往□

7）不許其他人在我身旁吸煙

□

8）其，請(qǐng)注明□

第二部分）這次戒煙你覺(jué)得困難有多？

戒煙進(jìn)度□

1）沒(méi)困難2少許困難3）困）非常困難始戒煙那年月日后的天吸過(guò)煙吸過(guò)一支或以上1）沒(méi)（跳至B6）

2）有↓跳至↓↓）開(kāi)始戒煙后的30天內(nèi)，你有沒(méi)有停止吸煙小時(shí)或以上？↓達(dá)↓↓↓↓跳至↓↓

1）有）沒(méi)有（跳至）□□B2b）你有多少停止吸煙達(dá)小時(shí)或以上？次□□）最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？天□B2d開(kāi)始戒煙后的30天內(nèi)，你有沒(méi)有連續(xù)吸煙星期或以上？跳至B6↓↓

□

1）有（跳至B2f））沒(méi)有）在停止吸煙期間，你是否“偷偷地”吸過(guò)

2或以上？↓↓↓

1）有，試過(guò)次）沒(méi)有□B2f）最近7內(nèi)你吸過(guò)煙嗎（吸一支或以上）？1）有2）沒(méi)有，你在什么時(shí)候的最后一支煙？

天前（跳至B4）1

□

）你打算從什么時(shí)候開(kāi)始戒？1）我在已經(jīng)不再吸煙3）我在未來(lái)6月內(nèi)開(kāi)始戒煙

2）我在未來(lái)30內(nèi)開(kāi)始戒煙4）我在6月之后開(kāi)始戒煙□

5）還有決定）在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，你平均天吸多少支煙？1）每吸支）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸

支3）沒(méi)吸過(guò)（跳至B6））在過(guò)去小時(shí)內(nèi)你吸了多少支煙？

□eq\o\ac(□,支)□

）你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙情況意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙狀況滿意嗎？）1）非不滿2不滿意3）無(wú)所

4）滿5非常滿意這次戒煙過(guò)程中你是否經(jīng)歷過(guò)以下癥狀？情況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的情況：B7a）渴望吸煙）煩躁B7c）焦慮）難以集中精神B7e）身體不舒服B7f）很難睡著

完全沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)111111

輕微222222

普通333333

嚴(yán)重444444

非常嚴(yán)重555555

不適用（未戒過(guò)煙999999□

）其他：3）過(guò)去7內(nèi)，你有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)以上任何一種癥狀？

4

5

91）沒(méi)2）有哪一種？（跳至B8a）B8a）經(jīng)過(guò)哪些癥狀（可多選，“1”＝是，”＝否）eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,？)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,)□）渴望吸煙）煩躁）焦慮）難以集中精神eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,7)）身體不舒服）很難睡著）其他，請(qǐng)注明：如果你在開(kāi)始戒煙那天后的一個(gè)月內(nèi)停止吸如果你在開(kāi)始戒煙那天后一個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再吸煙小時(shí)或以上，但又再次吸煙，請(qǐng)回答問(wèn)煙，請(qǐng)回答問(wèn)題→→→→→題B9

↓↓↓↓↓

↓↓↓2

）以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在又開(kāi)始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)原因中圈出它們影響程度。毫無(wú)影響輕微影響普通影響

嚴(yán)重影響

↓B9a）工作）精神壓力B9c）身體疲乏）難以集中精神B9e）朋友壓力B9f）習(xí)慣）體重增加

1111111

2222222

3333333

4444444

↓↓↓↓↓↓↓）其他：

13

4

↓□□□□□□

B10）與年相比，你現(xiàn)在對(duì)戒煙的問(wèn)題想得比較多，想得比較少，還是同以前一樣？1）想比較多2想得比較少3）同以前一樣B11過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有跟其他人談過(guò)吸煙的害處？1）有2）沒(méi)（跳至）B12在傾談后，他（她）們有沒(méi)有停止煙？（可多選，“1＝是，“0”＝否）eq\o\ac(□,吸)1）沒(méi)家人或朋友吸煙（跳至）2有個(gè)家人停止吸煙eq\o\ac(□,4)3）有個(gè)朋友停止吸煙）沒(méi)有家人或朋友停止吸煙）你跟家人談過(guò)吸煙的害處后，你估計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙呢？1）有2沒(méi)有3沒(méi)有跟家人談過(guò)在你跟朋友談過(guò)吸煙的害處后，你估計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙呢？1）有2沒(méi)有3沒(méi)有跟朋友談過(guò)B13你對(duì)我們提供的各項(xiàng)戒煙服務(wù)有何評(píng)價(jià)？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)中圈出你的滿意程度：非常滿意滿意無(wú)意見(jiàn)不滿意非常不滿意）B13b））B13d））

戒煙宣傳材料門(mén)診提供的輔導(dǎo)電話隨訪時(shí)提供的輔導(dǎo)預(yù)約安排門(mén)診電話

11111

22222

33333

44444

55555B13f）

藥物治療-在曾用過(guò)藥物上

eq\o\ac(□,√)□尼古丁貼片□尼古丁含片□鹽酸安非他酮

111

222

333

444

5553

□□

B13g在過(guò)去天里，是否每天都使用戒煙藥物？1）是2不是B14我們嘗試在門(mén)診輔導(dǎo)一個(gè)星期后與你電話聯(lián)系，目的在于解答問(wèn)題鼓勵(lì)你繼續(xù)戒煙和了解你當(dāng)時(shí)的情況。那次通話對(duì)你的幫助有多大？□

1）我有收到電話）完全無(wú)幫助3有點(diǎn)幫助）很大幫助）不知道B15）這戒煙過(guò)程中，我們哪方面的服務(wù)對(duì)你幫助最大？1）戒小冊(cè)子

2）門(mén)提供的輔導(dǎo)服務(wù)

3）電隨訪時(shí)提供的輔導(dǎo)服務(wù)□

4）尼丁貼片5尼古丁含片）鹽酸安非他酮B16）對(duì)我們提供的以下各方面的服務(wù)，你的感受是：B16a填寫(xiě)問(wèn)卷B16b）煙小冊(cè)子）門(mén)診提供的輔導(dǎo)

不是十分喜歡111

喜歡222

無(wú)意見(jiàn)333

不喜歡444

十分不喜歡555□

B16d）話上提供的輔導(dǎo)1B17）你不會(huì)向其他人推薦這項(xiàng)戒煙服務(wù)？

2

3

4

5□□

1）肯不會(huì)2）可能不會(huì)3）不肯定）可能會(huì)B18）你我們的戒煙服務(wù)有沒(méi)有其他意見(jiàn)或評(píng)價(jià)？1）沒(méi)2）有請(qǐng)注明：B19）最一個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有做運(yùn)動(dòng)或體育活動(dòng)？1）有2）沒(méi)（跳至）

5）肯會(huì)B20最近一個(gè)月內(nèi)你最常做的是哪些運(yùn)動(dòng)這個(gè)月內(nèi)共做過(guò)多少次（每次至少30鐘）1）球

次

2）跑

次

3）體

次□

4）游次）其他（請(qǐng)注明B21）在煙或減少吸煙后你的體重有沒(méi)有改變？

，

次1）有增加大約公斤2）有減少大約

公斤3）沒(méi)改變

4）不道體重：

kg

身高：

cm

血壓：

mm

CO：

ppm醫(yī)生簽字：

日期：

年

月

日4

編碼：

□□醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：

電話：戒煙門(mén)診問(wèn)卷三（三個(gè)隨訪）

跳至B6↓跳至B6↓□□

第一部分個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣A1）最近一個(gè)月，你身體健康情況如何？1）非常好）好3一般4差）很差A(yù)2）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，的吸煙習(xí)慣有沒(méi)有改變？1）沒(méi)，上次輔導(dǎo)后三個(gè)月內(nèi)，我的吸煙習(xí)慣沒(méi)有任何改變）有，我已做出以下改變（可多選“1”＝是，”＝否eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,，)1）完沒(méi)有吸過(guò)任何卷煙2）已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量□

3）跟友談過(guò)吸煙的害處

□

4）跟偶談過(guò)吸煙的害處□

5）跟人談過(guò)吸煙的害處

□

6）不和吸煙的朋友交往□

7）不許其他人在我身旁吸煙

□

8）其，請(qǐng)注明□

第二部分）這次戒煙你覺(jué)得困難有多？

戒煙進(jìn)度□

1）沒(méi)困難2）少許困難3）困）非常困難始戒煙那年月日后的90天內(nèi)吸過(guò)煙吸過(guò)一支或以上1）沒(méi)（跳至））有↓↓↓↓□B2a開(kāi)始戒煙后的90天內(nèi)，你有沒(méi)有停止煙達(dá)24小時(shí)或以上？1）有2）沒(méi)有（跳至B3）↓□eq\o\ac(□,次)B2b）你有多少停止吸煙達(dá)24時(shí)或以上？↓↓□□）最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？天↓跳B(niǎo)6□開(kāi)始戒煙那天后的天內(nèi)你有沒(méi)有連續(xù)吸一星期或以上？↓↓↓跳至B6↓↓↓↓

□□

1）有（跳至B2f））沒(méi)有）在停止吸煙期間，你有沒(méi)有“偷偷地”吸煙次或以上？1）有，試過(guò)次）沒(méi)有B2f）最近7內(nèi)你吸過(guò)煙嗎（吸一支或以上）？1）有2）沒(méi)有，你在什么時(shí)候的最后一支煙？天前（跳至B4）↓1

□

）你打算從什么時(shí)候開(kāi)始戒？1）我在已經(jīng)不再吸煙3）我在未來(lái)6月內(nèi)開(kāi)始戒煙

2）我在未來(lái)30內(nèi)開(kāi)始戒煙4）我在6月之后開(kāi)始戒煙□

5）還有決定）在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，你平均天吸多少支煙？1）每吸支2）偶吸，不是每天吸，每星期吸

支3）沒(méi)吸過(guò)）過(guò)去小時(shí)內(nèi)你吸了多少支煙？

□□

支□

）你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙情況意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙狀況滿意嗎？）1）非不滿2）不滿意3）無(wú)所謂

4）滿5非常滿意過(guò)去三月內(nèi)你曾否經(jīng)過(guò)下列癥狀？情況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的情況：B7a）渴望吸煙）煩躁B7c）焦慮）難以集中精神B7e）身體不舒服B7f）很難睡著

完全沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)111111

輕微222222

普通333333

嚴(yán)重444444

非常嚴(yán)重555555

不適用（未戒過(guò)煙999999□

）其他：）過(guò)去7內(nèi)，你有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)以上任何一種癥狀？

4

5

91）沒(méi)2）有哪一種？B8a）經(jīng)過(guò)哪些癥狀（可多選，“1＝是，”＝否）eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,？)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,)□）渴望吸煙）煩躁）焦慮）難以集中精神eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,7)）身體不舒服）很難睡著）其他，請(qǐng)注明：如果你在開(kāi)始戒煙那天后的三個(gè)月內(nèi)停止吸如果你在開(kāi)始戒煙那天后三個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再吸煙小時(shí)或以上，但又再次吸煙，請(qǐng)回答問(wèn)煙，請(qǐng)回答問(wèn)題B10題B92

）以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在又始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)原因中圈出它們影響程度。毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響B(tài)9a）工作）精神壓力B9c）身體疲乏）難以集中精神B9e）朋友壓力B9f）習(xí)慣）體重增加

1111111

2222222

3333333

4444444）其他：2□B10）過(guò)三個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有跟其他人談過(guò)吸煙的害處？1）有）沒(méi)有（跳至B11c）

3

4□□□□□

B11與你傾談后，他（她）們有沒(méi)有停止吸煙？（可多選，“1是，”＝否eq\o\ac(□,2)1）沒(méi)家人或朋友吸煙（跳至B11c））有個(gè)家人停止吸煙eq\o\ac(□,4)3）有個(gè)朋友停止吸煙）沒(méi)有家人或朋友停止吸煙）你跟家人談過(guò)吸煙的害處后，你估計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙？1）有）沒(méi)有3沒(méi)有跟家人談過(guò)）你跟朋友談過(guò)吸煙的害處后，你估計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙？1）有）沒(méi)有3沒(méi)有跟朋友談過(guò)）過(guò)去7天，你是否每天都使用戒煙藥物？1）是）不是B12）你我們提供的各種戒煙藥物是否感到滿意？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)中圈出你的滿意程度：尼古丁貼劑尼古丁含片鹽酸安非他酮

沒(méi)有使用000

非常滿意111

滿意222

無(wú)意見(jiàn)333

不滿意444

非常不滿意555□□

B12a~B12c）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的建議，使用8尼古丁貼劑？1）有）沒(méi)有，共用了星期（跳至）在使用貼劑的8周內(nèi)，有沒(méi)有（總共）5天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒(méi)使用？1）有總共錯(cuò)過(guò)了使用天）沒(méi)有3

））B12c）你總共使用過(guò)多少片尼古丁貼劑

□□□

片□□

B12d~B12f過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的建議，服用周尼古丁含片？1）有）沒(méi)有，共用了星期（跳至B12f）B12e）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有（總共5或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒(méi)有使用尼古丁含片？1）有總共錯(cuò)過(guò)了使用天）有eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,沒(méi))）總共使用過(guò)多少片尼古丁含片？

片□□

B12g過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的建議，服用星期鹽酸安非他酮？1）有）沒(méi)有，共用了星期（跳至B12i過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，有沒(méi)有（總共）天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒(méi)有使用鹽酸安非他酮？1）有總共錯(cuò)過(guò)了使用天沒(méi)eq\o\ac(□,）)eq\o\ac(□,有)eq\o\ac(□,片)B12i）你總共使用多少片鹽酸安非他酮？B13）如你可以重新選擇使用任何一種戒煙藥物去戒煙，你會(huì)選用哪種？eq\o\ac(□,1)

（可多選，“1”＝是“0”＝否）eq\o\ac(□,，)）尼古丁貼劑）尼古丁含片eq\o\ac(□,3)

）鹽酸安非他酮

□

4）不選用任何一種戒煙藥物□

）使用戒煙藥物時(shí)是否感到不舒服或有副作用？1）沒(méi)2）有（在出現(xiàn)的作用上畫(huà)圈）皮膚消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心臟

1搔癢1惡心5腸胃氣脹打呃91睡眠失調(diào)1心悸（心慌）

2紅斑2嘔吐6腹痛10消化不良2頭痛2胸部痛楚

3開(kāi)裂3腹瀉7口干3頭暈

4過(guò)敏性的反應(yīng)4便秘8異常的口水分泌或味道口腔

1

顎痛（腮幫痛

2口腔及喉嚨局部不適

3

口腔疼痛

4牙齒問(wèn)題呼吸系統(tǒng)

1咳嗽

2呼吸困難

3鼻炎其他：請(qǐng)注明：4

□□

B14）你我們的戒煙服務(wù)有沒(méi)有其他意見(jiàn)或評(píng)價(jià)？1）有）有，請(qǐng)注明：B15）最一個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有做過(guò)運(yùn)動(dòng)或體育活動(dòng)？1）有2）沒(méi)（跳至B17）B16）最一個(gè)月內(nèi)，你最常做的是哪些運(yùn)動(dòng)，這個(gè)月內(nèi)共做過(guò)多少次？（每次至少30分鐘）1）球

次

2）跑

次

3）體

次□

4）游次5）其他（注明）B17）在煙或減少吸煙后你的體重有沒(méi)有改變？

，

次1）有增加大約公斤）有，減少大約

公斤3）沒(méi)改變

4）不道體重：

kg

身高：

cm

血壓：

mm

CO：

ppm醫(yī)生簽字：

日期：

年

月

日5

編碼：

□□醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：

電話：戒煙門(mén)診問(wèn)卷四（六個(gè)隨訪）

（只選一個(gè)案）（只選一個(gè)案）□□

第一部分個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣A1）最近一個(gè)月，你身體健康情況如何？1）非常好）好）一般4）差）很差A(yù)2）自從參加戒煙門(mén)后，你的吸煙習(xí)慣有沒(méi)有改變？1）沒(méi)，我的吸煙習(xí)慣沒(méi)有任何改變）有，我已做出以下改變（可多選“1”＝是，”＝否eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,，)1）完沒(méi)有吸過(guò)任何卷煙2）已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量□

3）跟友談過(guò)吸煙的害處

□

4）跟偶談過(guò)吸煙的害處□

5）跟人談過(guò)吸煙的害處

□

6）不和吸煙的朋友交往□

7）不許其他人在我身旁吸煙

□

8）其，請(qǐng)注明□

A3）你對(duì)自己現(xiàn)在的煙情況滿意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙狀況滿意嗎？）1）非不滿2）不滿意3）無(wú)所）滿意）非常滿意□

第二部分）這次戒煙你覺(jué)得困難有多？

戒煙進(jìn)度□

1）沒(méi)困難2少許困難3）困）非常困難）在接受輔導(dǎo)的六個(gè)月內(nèi)，吸過(guò)煙嗎（吸過(guò)一支或以上）？1）沒(méi)（跳至B4）2）有↓↓跳至B4↓↓↓↓↓↓跳至B4↓↓↓跳至B4↓↓

□□□

↓↓B2a在過(guò)去一個(gè)月中，你平均每天吸多少支煙？1）每吸支2）偶吸，不是每天吸，每星期吸支3）沒(méi)吸過(guò)→B2a1你什么時(shí)候吸的最后一支煙？B2b）最近7內(nèi)你吸過(guò)煙嗎（吸一支或以上）？1）有2）沒(méi)，你在什么時(shí)候吸的最后一支煙？）你打算從什么時(shí)候開(kāi)始戒煙？1）過(guò)天已停止吸煙2）考在未來(lái)30內(nèi)開(kāi)始戒煙3）考在未來(lái)6月內(nèi)開(kāi)始戒煙，但不是在30天內(nèi)4）不慮在未來(lái)6月內(nèi)開(kāi)始戒煙5）還有決定

天前天前1

↓↓↓↓跳至B4↓↓↓↓

□□

B2d）開(kāi)始戒煙的六個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上？1）有2沒(méi)有（跳至）□□eq\o\ac(□,次)）你有多少次停止吸煙達(dá)小時(shí)或以上？□□□B2f）最長(zhǎng)那次停止吸有多長(zhǎng)時(shí)間？天開(kāi)始戒煙后的六個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有連續(xù)吸煙一星期或以上？1）有2沒(méi)有以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在又開(kāi)始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)原因中圈出它們影響程度。毫無(wú)影響輕微影響普通影響

嚴(yán)重影響）B3b）B3c）B3d））B3f）B3g）B3h）B3i）

工作精神壓力身體疲乏難以集中精神朋友壓力習(xí)慣體重增加煙癮其他：

131313131313131313

444444444去六個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有經(jīng)歷下列癥狀？情況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的情況：B4a）B4b）B4c）B4d）B4e）B4f）B4g）B4h）B4i）

渴望吸煙煩躁焦慮難以集中精神坐立不安抑郁胃口增加體重增加很難睡著

完全沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)111111111

輕微222222222

普通333333333

嚴(yán)重444444444

非常嚴(yán)重555555555

不適用（未戒過(guò)煙999999999B4