2022年醫(yī)學(xué)專題-原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎

系統(tǒng)性血管炎以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病（vasculitides）分類(fēnlèi)原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性血管炎的分類 目前通用1994年ChapelHill血管炎命名分類

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.第一頁，共三十五頁。系統(tǒng)性血管炎命名(mìngmíng)分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型(diǎnxíng)結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第二頁，共三十五頁。ANCA

Anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodies抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體1982年發(fā)現(xiàn)部分(bùfen)原發(fā)性小血管炎的特異性血清學(xué)診斷工具Wegener’sgranulomatosusMicroscopicpolyangiitisChurg-Srausssyndrome第三頁，共三十五頁。由于(yóuyú)臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG，MPA和CSS統(tǒng)稱為

ANCA相關(guān)性小血管炎

Anti-neutrophilcytopasmicautoantibodiesassociatedsmallvesselvasculitis第四頁，共三十五頁。ANCA陽性(yángxìng)小血管炎發(fā)生率西方國家最常見的自身免疫性疾病英國：發(fā)病率僅次于RA我國：不少見北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)腎臟病研究所近6年共新診斷400例第五頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)基本概念病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)治療原則第六頁，共三十五頁。病因?qū)W（etiology）病因不清家族聚集傾向(qīngxiàng)感染金黃色葡萄球菌，WG攜帶者復(fù)發(fā)率高8倍環(huán)境因素硅藥物丙基硫氧嘧啶肼苯噠嗪第七頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制（pathogenesis）T細(xì)胞的作用肉芽腫形成Th1/Th2轉(zhuǎn)換？體液(tǐyè)免疫ANCANeutrophil—ANCA—內(nèi)皮細(xì)胞AECA第八頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)基本概念病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療(zhìliáo)原則第九頁，共三十五頁。美國(měiɡuó)1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

--Wegener’sgranulomatosus鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(jìnrùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥 有2項(xiàng)陽性，即可診斷為WG

第十頁，共三十五頁。美國1990年分類(fēnlèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

--Polyarteritisnodosa&Microscopicpolyangiitis體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清(xuèqīng)HBV標(biāo)記陽性動脈造影異常活檢示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）第十一頁，共三十五頁。美國1990年分類(fēnlèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

--ChurgStrausssyndrome哮喘(xiàochuǎn)史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷第十二頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)基本概念病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)治療原則第十三頁，共三十五頁。ANCA相關(guān)(xiāngguān)小血管炎臨床表現(xiàn)非特異性癥狀發(fā)燒、乏力、體重下降全身多系統(tǒng)受累(shòulěi)肺受累頭頸部受累腎臟受累其它臟器藥物引起的ANCA相關(guān)小血管炎第十四頁，共三十五頁。肺受累(shòulěi)的表現(xiàn)50%-90%肺受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞

易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎肺大出血可導(dǎo)致(dǎozhì)窒息易誤診為感染、肺水腫第十五頁，共三十五頁。頭頸部受累(shòulěi)的表現(xiàn)眼色素膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎“紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出耳滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大膿性或血性(xuèxìng)分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞第十六頁，共三十五頁。小血管炎腎損害(sǔnhài)臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿腎功能不全可緩慢發(fā)生可為急進(jìn)(jíjìn)性腎炎多為非少尿性易誤診(wùzhěn)為慢性腎衰竭第十七頁，共三十五頁。小血管炎腎損害(sǔnhài)病理檢查免疫病理和電鏡微量或陰性（pauci-immune）光鏡腎小球：袢壞死或新月體形成，多新舊不等腎小動脈壞死少見腎間質(zhì)-小管：炎癥(yánzhèng)細(xì)胞浸潤，偶見肉芽腫第十八頁，共三十五頁。其他(qítā)臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉(jīròu)痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎第十九頁，共三十五頁。臨床應(yīng)懷疑(huáiyí)ANCA相關(guān)小血管炎中老年，較重的全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥與出血、腎功能下降不平行(píngxíng)的貧血活檢有小血管炎pANCA/抗MPO抗體或cANCA/抗PR3抗體同時(shí)陽性確診(quèzhěn)手段第二十頁，共三十五頁。藥物(yàowù)引起的ANCA相關(guān)小血管炎常見藥物(yàowù)丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）肼苯噠嗪（hydralazine）普魯卡因酰胺其它臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎第二十一頁，共三十五頁。間接(jiànjiē)免疫熒光檢查結(jié)果分組例數(shù)IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治療組341（2.9%）1（2.9%）PTU組6214（22.6%）0MMI組7705（6.5%）PTU和MMI組437（16.2%）7（16.2%）合計(jì)21622（10.2%）13（6.0%）郭曉慧等。中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志2003；83（11）：932-935第二十二頁，共三十五頁。PTU-ANCA靶抗原(kàngyuán)徐旭東等。中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志2002;41(6):404-407第二十三頁，共三十五頁。PTU可引起ANCA陽性系統(tǒng)性小血管炎PTU引起的ANCA為多克隆，滴度高最重要的治療是停用PTU內(nèi)臟(nèizàng)受累可應(yīng)用免疫抑制治療臨床緩解后ANCA滴度下降，但可長期陽性徐旭東等。中華內(nèi)科(nèikē)雜志2002;41(6):404-407郭曉慧等。中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志2003:83(11):932-935第二十四頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)基本概念病因和發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則第二十五頁，共三十五頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)一般指標(biāo)ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蜉p度降低特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療(zhìliáo)，判斷復(fù)發(fā)第二十六頁，共三十五頁。ANCA檢測(jiǎncè)方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原(kàngyuán)特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體--MPA第二十七頁，共三十五頁。已知的ANCA靶抗原(kàngyuán)嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶催化酶

-烯醇酶第二十八頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)基本概念病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療(zhìliáo)原則第二十九頁，共三十五頁。治療(zhìliáo)（treatment）誘導(dǎo)治療（induction）：3--12個(gè)月維持治療（maintenance）：1-2年不推薦(tuījiàn)單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2003UpToDate6/03第三十頁，共三十五頁。誘導(dǎo)(yòudǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松（prednisone）劑量：1mg/kg·d10-15mg/d維持(wéichí)0.5-1年環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）口服：2-3mg/kg·d上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyears2003UpToDate6/03第三十一頁，共三十五頁。甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法

Methylprednisolonepulsetherapy肺出血

小動脈/或腎小球袢壞死新月體性(tǐxìnɡ)腎小球腎炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3個(gè)療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征方案(fāngàn)第三十二頁，共三十五頁。血漿(xuèjiāng)置換療法（plasmaexchange）合并(hébìng)抗GBM抗體肺出血（pulmonaryhemorrhage）2003UpToDate6/03第三十三頁，共三十五頁。維持(wéichí)治療硫唑嘌呤（依木蘭(mùlán)，azathioprine）1.5—2.0mg/kg/d 糖皮質(zhì)激素（corticosteroid）小劑量:prednisone10mg/d停用2003UpToDate6/03第