性激素補充治療中常見問題的處理詳解演示文稿

性激素補充治療中常見問題的處理詳解演示文稿當前1頁，總共39頁。（優(yōu)選）性激素補充治療中常見問題的處理當前2頁，總共39頁。性激素補充治療的適應證性激素補充治療（HRT）是針對絕經(jīng)相關健康問題而采用的基本醫(yī)療措施，可改善整體的健康相關生活質(zhì)量卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關癥狀時即可開始應用HRTHRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖萎縮癥狀及與其相關的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急HRT是預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險因素（低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥當前3頁，總共39頁。性激素補充治療的禁忌證已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）當前4頁，總共39頁。性激素補充治療的慎用情況子宮肌瘤1子宮內(nèi)膜異位癥2子宮內(nèi)膜增生史3尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓4有血栓形成傾向5膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥6系統(tǒng)性紅斑狼瘡7乳腺良性疾病8乳腺癌家族史9當前5頁，總共39頁。性激素補充治療前的初評內(nèi)容目的判斷有無適應證、禁忌證和慎用情況當前6頁，總共39頁。性激素補充治療前的初評內(nèi)容癥狀、一般病史、婦科病史、家族史、性生活史及絕經(jīng)相關疾病的高危因素詢問病史身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查；根據(jù)身高體重計算體重指數(shù)體格檢查血常規(guī)、空腹血糖和血脂、肝、腎功能，建議行巴氏或?qū)m頸涂片檢查實驗室檢查盆腔B超乳房B超或鉬靶X片骨密度測定輔助檢查當前7頁，總共39頁。性激素補充治療中的定期檢查目的：評估進行一年的治療后，適應證、禁忌證和慎用情況的變化建議開始HRT后：最初為進行有效治療劑量的調(diào)整，應1～3個月復診一次以后每3～6個月復診一次，了解療效和不良反應1年后每6～12個月復診一次如治療中有不正常陰道流血或其他不良反應，應隨時復診當前8頁，總共39頁。每年一次進行下列檢查詢問病史：治療的反應、不良反應、依從性及其他相關問題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能；骨密度測定可2－3年進行一次性激素補充治療中的定期檢查當前9頁，總共39頁。1、出血問題周期序貫的性激素補充治療，會有周期性的出血連續(xù)聯(lián)合治療是不希望有出血的一種治療選擇但是可能在最初的治療中，個別患者有點滴出血的情況，一般可觀察，繼續(xù)治療后可消失，但如果持續(xù)出血，需要進一步檢查，超聲看內(nèi)膜厚度，如超過5mm，需要黃體酮撤血，若不能撤血干凈，必要時行診刮性激素補充治療中的常見問題及處理當前10頁，總共39頁。2、血脂的問題：絕經(jīng)后婦女的血脂代謝可能有所降低HRT前檢查血脂正常開始口服性激素治療在定期的檢查中發(fā)現(xiàn)血脂（甘油三酯）升高，可暫時觀察若繼續(xù)治療復查仍然繼續(xù)升高，建議暫?？诜约に刂委煾慕?jīng)皮貼的途徑給予雌激素治療前有血脂稍高，也建議給予經(jīng)皮途徑的雌激素性激素補充治療中的常見問題及處理當前11頁，總共39頁。3、HRT與心血管的問題不推薦僅為預防心血管疾病使用HRT性激素補充治療不應用于心血管疾病的二級預防有靜脈血栓栓塞史的婦女如需HRT勿口服用藥有潛在或已證實有靜脈血栓栓塞和卒中危險因素的婦女，應選擇經(jīng)皮途徑的HRT，而不是口服用藥性激素補充治療中的常見問題及處理當前12頁，總共39頁。4、乳腺的問題 性激素補充治療中，無論是醫(yī)生還是患者最關心的問題是乳腺的問題，可能大多數(shù)的絕經(jīng)后婦女不選擇行HRT治療的根本原因是擔心HRT對乳腺的影響，而大多數(shù)的醫(yī)生不傾向給予絕經(jīng)后婦女HRT治療，也是因為對HRT對乳腺的影響的認識不同有關，有關乳腺問題下面單獨講解性激素補充治療中的常見問題及處理當前13頁，總共39頁。性激素補充治療對乳腺的影響當前14頁，總共39頁。

HRT對乳腺的影響短期HRT：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合補充治療1年對乳腺的影響

乳房癥狀增加，較對照組增加2倍1乳腺結結構的改變發(fā)生率增加（13.4%）對照組未發(fā)生2乳腺腺體層厚度增加3當前15頁，總共39頁。乳腺脹疼情況X2=34.37*P<0.01睡前服藥，連續(xù)1年組別總例數(shù)脹疼例數(shù)無脹疼例數(shù)脹疼發(fā)生率安慰劑3042613.3%HRT2926389.7%*當前16頁，總共39頁。HRT后乳腺結構的改變X2＝2.52，P＝0.112組別總例數(shù)結構改變例數(shù)(%)超聲提示安慰劑300(0%)HRT294(13.8%)1例導管稍增寬3例低回聲結節(jié)*當前17頁，總共39頁。乳腺體層厚和導管寬度的改變

兩組組間和組內(nèi)t檢驗，均無顯著差別(P>0.05)組別體層厚（mm）導管寬（mm）0月12月0月12月安慰劑9.710.11.21.3HRT10.611.01.41.2當前18頁，總共39頁。HRT對乳腺的影響長期HRT：雌孕激素周期聯(lián)合補充治療7年對乳腺的影響乳腺癥狀乳腺結構改變當前19頁，總共39頁。乳腺癥狀HRT后各年乳腺脹疼發(fā)生率(%)：

當前20頁，總共39頁。乳腺結構改變隨診期間新發(fā)生乳腺結構改變共22人，累計發(fā)生率41.5%HRT后各年乳腺結構改變發(fā)生率（%）

當前21頁，總共39頁。HRT與乳腺癌不同種類和不同給藥途徑的雌激素、孕激素以及雄激素可能對乳腺癌的發(fā)病率有不同影響現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)來評價WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達7年不會顯著增加乳腺癌發(fā)生風險，甚至稍有下降目前的證據(jù)表明，乳腺癌患者仍然是HRT的禁忌當前22頁，總共39頁。

每一位50歲老年婦女到60歲有~2.8%的機會發(fā)生乳腺癌在總人群中所有50歲婦女-到60歲乳腺癌風險Absoluteriskof2.8per100women總人群中乳腺癌的絕對風險當前23頁，總共39頁。ChlebowskiRT,etal.JAMA2003;289:3243.

HRT使用5年后乳腺癌的HR為1.24(風險增加24%)5年HRT使用后到60歲乳腺癌風險每100位HRT使用者絕對風險為3.47(較基線風險增加0.67例婦女)5年激素替代治療后乳腺癌絕對風險當前24頁，總共39頁。國際絕經(jīng)學會(IMS)關于

絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)關于性激素補充治療與乳腺癌的關系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風險很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998醫(yī)學科學國際組織顧問委員會分類發(fā)生率(P)很常見P>1/10常見1/100<P<1/10少見1/1000<P<1/100罕見1/10000<P<1/1000極罕見P<1/10000當前25頁，總共39頁。HRT對乳腺的影響小結乳腺是性激素的靶器官，絕經(jīng)后行HRT會對乳腺產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)在乳腺出現(xiàn)癥狀如乳房脹痛處理：一般可以觀察如不嚴重可繼續(xù)HRT，如嚴重則可視情況換用雌激素種類或減少雌激素用量超聲下出現(xiàn)乳腺結構的改變，在停用HRT后，大多數(shù)結構改變是可逆的，故一般情況下可以繼續(xù)使用，定期超聲檢查（3-6個月）長期HRT乳腺癌風險很小，但也需要注意對乳腺進行監(jiān)測當前26頁，總共39頁。HRT不宜及停用指征HRT不宜指征乳腺癌高危人群乳腺癌患者或乳腺疾病出現(xiàn)惡性征象乳腺有如下良性疾患者，手術治療后可行HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生?。ㄈ橄傧俨。┠覍嵭缘娜橄俨∽?nèi)轭^溢液（血性）（導管內(nèi)乳頭狀瘤）當前27頁，總共39頁。HRT停用指征（HRT過程中）發(fā)現(xiàn)乳腺癌或乳腺疾病出現(xiàn)惡性征象乳腺有如下良性疾患者，暫停HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生?。ㄈ橄傧俨。┠覍嵭缘娜橄俨∽?nèi)轭^溢液（血性）乳腺X線攝影有異常發(fā)現(xiàn)，需確診（細針穿刺活檢）后再行決定HRT不宜及停用指征當前28頁，總共39頁。宮XX，47歲，絕經(jīng)過渡期----想HRT病例1當前29頁，總共39頁。韓XX，62歲，絕經(jīng)16年，HRT8年左乳外上小結節(jié)，早期乳癌不除外手術病理：硬化性腺病病例2當前30頁，總共39頁。馬XX，55歲，98年AM，AM后HRT2年98年，X片示左乳結節(jié)，考慮良性可能大，建議隨診。99年B超未見異常00年B超見實性結節(jié)，纖維瘤不除外。X片左乳結節(jié)明顯增大，點壓后邊界欠清晰，乳癌不除外停藥手術后病理：多發(fā)纖維腺瘤病例3當前31頁，總共39頁。王X，47歲，絕經(jīng)6年，HRT5年B超示：左乳囊實性腫物，1.2X0.8cm停藥手術治療病理：乳腺腺病病例4當前32頁，總共39頁。HRT過程中乳腺的監(jiān)測沒有出現(xiàn)乳腺的異常情況下：乳腺臨床體檢（有條件，每年一次）乳腺超聲檢查：一次/每年乳腺X線攝片：一次/每1－2年出現(xiàn)異常情況時：腫物<1cm，邊界規(guī)則，無血供或有囊腫不需手術，但需半年復查一次腫物〉1cm，需乳腺外科會診當前33頁，總共39頁。Kasumi報道：三種方法對乳腺良性疾病檢出率診斷效果--乳腺良性疾病檢出率例數(shù)（人）首次捫診（%）超聲（%）乳腺相（%）最后捫診（%）204983.488.788.285.9當前34頁，總共39頁。Kobayashi報道：按TNM分類比較超聲，X線診斷的正確率TNM例數(shù)超聲X線正確率（%）T131/4028/377876超聲X線T251/5849/569088T313/1412/149386診斷效果--乳腺良性疾病檢出率當前35頁，總共39頁。超聲診斷乳腺癌的缺點對于<1cm的乳癌，超聲常不能顯示而遺漏，但X線可以顯示對乳腺X線上顯示大微粒樣鈣化和毛刺樣結構超聲也不容易顯