顱高壓防治及顱內(nèi)壓監(jiān)測

關(guān)于顱高壓防治及顱內(nèi)壓監(jiān)測第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓（ICP）的形成1.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動較大。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動及受到呼吸運動的影響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生的壓力。3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日ICP參考值成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增加，可達每min2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。大于8%-10%嚴(yán)重顱高壓。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱高壓常見原因一、顱腔內(nèi)容物體積增大。二、顱內(nèi)占位性病變使顱腔內(nèi)體積相對狹小。三、顱腔容積縮小。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日引起顱內(nèi)壓增高的疾病1顱腦損傷2顱內(nèi)腫瘤3顱內(nèi)感染4腦血管病5腦寄生蟲病6顱腦先天性疾病狹顱癥，寰枕畸形，導(dǎo)水管的畸形。7腦缺血缺氧8良性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，藥物過敏。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓增高的類型1.彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓增高的病理生理1.影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。病變擴張的速度：顱內(nèi)容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內(nèi)容積增大的早期，由于顱內(nèi)容積代償?shù)墓δ茌^強，顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當(dāng)代償功能發(fā)展到一個臨界點時，即使少量的容積增加也將引起顱內(nèi)壓的明顯上升。病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.頭痛（headache）:較持續(xù)，壓力的牽張所致。2.嘔吐(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提示顱內(nèi)疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經(jīng)核團或其神經(jīng)根受刺激所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫(papilledema)4.其它：外展神經(jīng)麻痹(Abducensnervepalsy)，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆起。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日視乳頭：正常、萎縮、水腫第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓增高的后果1.

腦血流量降低和腦缺血。CBF=腦血流量，MAP=平均動脈壓

CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=———————————————

腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）

=——————————

腦血管阻力(CVR)正常CPP值70-90mmHgCVR1.2-2.5mmHg。當(dāng)CPP﹤40mmHg體動脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日2.腦移位和腦疝3.腦水腫：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日4.Cushingresponse（庫欣反應(yīng)）：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。警示CBF的自動調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失三種反應(yīng)同時出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日5.胃腸功能紊亂和消化道出血

多為下丘腦功能受損引起應(yīng)激性潰瘍所致。6.神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療1、一般處理維持ICP＜20mmHg、CPP≥60mmHg。床頭抬高30～45°。保持頭頸一致,避免氣道不暢。防止低血壓（SBP＜90mmHg）,必要時可用升壓藥?？刂聘哐獕?。(無心動過速可用硝酸鹽類，有心速β受體阻滯劑，避免過度治療而致低血壓)防止缺氧（PO2＜60mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時CT復(fù)查排除外科情況。第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療2、特殊治療(以上措施無效時)加強鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF。脫水劑。過度通氣：PCO2=30~35mmHg。ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以排除外科情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療3.對于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進行以下處理：充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。過度通氣使PCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療縮減腦體積

(1)高滲脫水劑：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽；(2)利尿劑：呋塞米、雙氫克尿噻；(3)激素：地塞米松(4)白蛋白第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療減少腦脊液量(1)CSF外引流術(shù)(2)CSF分流術(shù)：ventriculoperitonealshunt(3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療減少腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia)

降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫(2)過度換氣(hyperventilation)

它是通過引起腦血管收縮和CBF減少來降低ICP，有造成腦缺血的危險，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時短時間應(yīng)用。(3)巴比妥類藥物(barbiturates)第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療病因及手術(shù)治療1：減少腦實質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。

2：減少腦脊液量：腦脊液分流。

3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術(shù)。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓監(jiān)測第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：1、有顱內(nèi)出血傾向者2、有腦水腫傾向者3、術(shù)前已有顱內(nèi)高壓者，如梗阻性腦積水需行外腦室引流術(shù)者。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日有創(chuàng)ICP監(jiān)測指征①所有開顱術(shù)后的病人②CT顯示有可以暫不必手術(shù)的損傷，但GCS評分<7分，該類病人有50%可發(fā)展為顱內(nèi)高壓③雖然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情況二項以上者：①年齡>40歲②收縮壓<11.0kPa③有異常的肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內(nèi)高壓的可能性為60%。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓監(jiān)測的手段一、液體壓力測定（有創(chuàng)）腰部腦脊液壓腦室腦脊液壓（金標(biāo)準(zhǔn)）硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下液壓第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日引流性測壓系統(tǒng)

導(dǎo)管一端置入顱內(nèi)，另一端通過三通同時連接體外壓力傳感器和CSF引流系統(tǒng)

優(yōu)點：治療性引流CSF，

可采取CSF標(biāo)本進行檢驗

價格便宜缺點：易感染

不必要的損失CSF

例如：腦室內(nèi)壓（IVP）監(jiān)測終池壓（TCP）監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔壓（SAP）監(jiān)測第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日二、用植入的壓力傳感器測定顱內(nèi)壓（有創(chuàng)）包括硬膜外壓力測定、硬膜下測壓、腦室內(nèi)測壓、腦組織壓第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日非引流性測壓系統(tǒng)

將壓力傳感器置于顱內(nèi)，不需液體傳導(dǎo)壓力，直接將壓力信號轉(zhuǎn)為電信號，傳送至監(jiān)測儀。優(yōu)點：減少感染

準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性高缺點：不能進行CSF引流

價格昂貴例如：硬腦膜外壓（EDP）監(jiān)測

硬腦膜下壓（SDP）監(jiān)測

光纖顱內(nèi)壓監(jiān)測

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日位置系統(tǒng)優(yōu)點缺點終池壓監(jiān)測引流最簡便相對值、CSF循環(huán)梗阻時不準(zhǔn)顱壓高時有導(dǎo)致腦疝的危險腦室內(nèi)壓監(jiān)測引流最準(zhǔn)確↑感染、不易定位蛛網(wǎng)膜下腔壓監(jiān)測引流不易穿透腦組織↑感染、腦腫脹或水腫、瘤腔閉合時測不到硬膜外壓監(jiān)測非引流低感染、易定位、

不易穿透腦組織受硬膜張力影響，測壓值高于硬膜下壓硬膜下壓監(jiān)測非引流較準(zhǔn)確、低感染球囊壓迫可誘發(fā)癲癇腦組織壓監(jiān)測非引流低感染、易定位受含血量和含水量影響大第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓波形介紹（1）正常顱內(nèi)壓波形正常一個顱內(nèi)壓波由3—4個小波構(gòu)成P1稱搏擊波，由心室收縮產(chǎn)生P2稱潮汐波，形成原因不明P3稱重搏波，由大血管回彈形成波形受心動周期、呼吸動作、血壓波動影響

第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓波形介紹（2）異常顱內(nèi)壓波形振幅增高波形改變A波：高原波，因CPP下降而誘發(fā)，如頻繁出現(xiàn)，說明腦血管自主調(diào)解功能逐漸喪失B波：節(jié)律性振蕩波，由短暫腦血管床擴張所致

第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日三、無創(chuàng)性顱內(nèi)壓力監(jiān)測1、囟門測量法2、核素測量3、視覺誘發(fā)電位4、視神經(jīng)乳頭水腫5、經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）6、鼓膜移位技術(shù)7、其他如頭顱影象學(xué)方法等第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日視覺誘發(fā)電位近年來有人利用閃光視覺誘發(fā)電位來測量顱內(nèi)壓，認(rèn)為其N2波的潛伏期與顱內(nèi)壓的相關(guān)性最好。N2波的潛伏期大于80ms與顱內(nèi)壓大于