高血壓糖尿病健康檔案建立規(guī)范

關(guān)于高血壓糖尿病健康檔案建立規(guī)范1第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日2主要內(nèi)容相關(guān)知識高血壓、糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范公共衛(wèi)生考核標準材料準備

第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日3一、相關(guān)知識體質(zhì)指數(shù)(BMI)體重(Kg)/身高(M2)

體重過低：<18.5

體重正常：18.5-23.9

超重：24.0-27.9

肥胖:≥28第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日4

高血壓流行的一般規(guī)律（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日5（5）與飲食習慣有關(guān)。鹽、飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高。大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；（6）與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟文化越發(fā)達，人均血壓水平越高；（7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)；（8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（血壓有明顯相關(guān)。種族、民族第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日6高血壓的危險因素國際公認1.體重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）2.飲酒3.膳食高鈉鹽其他研究：高血脂、遺傳、缺乏體力活動、鈣第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日7血壓水平的定義和分類類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120＜80正常高值120~80~高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140~90~2級高血壓（中度）160~100~3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日8影響高血壓預后的因素1.心血管病危險因素（1-3級高血壓、男>55,女>65、吸煙、血脂異常、家族史、腹型肥胖或BMI≥28、缺乏運動、高敏C反應(yīng)蛋白或C反應(yīng)蛋白）2.靶器官損害:左室肥厚、動脈壁增厚、腎臟損害3.糖尿病4.并存的臨床情況：腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日9高血壓按危險分層，量化地估計預后其它危險因素和病史1級SBP140~DBP90~2級160~100~3級≥180≥110無其它危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素，靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日10高血壓非藥物治療改變生活方式，消除不利于健康的行為和習慣，達到預防和控制疾病的發(fā)病危險。健康四大基石：合理膳食適量運動戒煙限酒

心理平衡第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日11減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日12糖尿病服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，35歲以后明顯上升.糖尿病分為1型、2型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%以上。第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日13高血壓、糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范高危人群的篩查患者的發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范化管理的內(nèi)容、要求第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日14高血壓重點人群（高危人群）

具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：1.120－139mmHg和或80－89mmHg之間2.超重或肥胖（BMI≥24）3.高血壓家族史（一、二級親屬）父母子女，兄弟姐妹；祖孫，姑叔侄，姨舅甥第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日154.長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上)5.長期膳食高鹽6.血脂異常：TC≥5.7mmoLLDL-C>3.6mmol/LHDL-C<1.0mmol/L第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日162型糖尿病高危人群

年齡≥45歲,BMI≥28；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白膽固醇降低(＜35mg/dl)和/或高甘油三酯血癥者(≥250mg/dl)；有高血壓(≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重≥４kg）者；第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日17高危人群的篩查高血壓（1）35歲首診測血壓（2）首次≥

140/90mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，若再次高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。（3）首次≥

130/85mmHg，建議其至少每半年測量一次血壓，并進行相應(yīng)的健康教育

第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日18２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日19高危人群預防糖尿病的措施糖尿病教育特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等。利用其它的體檢方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢加強篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢通過各級醫(yī)院門診檢查加強對非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進行常規(guī)篩查第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日20定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預人群中50%2型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日21生活方式干預相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生效益主食減少2-3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標使BMI達到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日22患者的發(fā)現(xiàn)渠道

1.機會性篩查（被動）就診發(fā)現(xiàn)：診療過程社區(qū)測量點：如藥店、醫(yī)院、居委會、宣傳日

優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低

缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日23

2.高危人群篩查（主動）

--35歲以上患者首診測量血壓門診

--45歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和1次餐后血糖

--高危人群篩查：高血壓高危人群：血壓正常高值、超重、35歲以上、過量飲酒、家族史、高鹽；糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P56）優(yōu)點：篩查效率比較高缺點：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日24

3.建立健康檔案建立健康檔案時的血壓、血糖測量、問病史優(yōu)點：在發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群的同時可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息缺點：需要較多資源支持第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日254.健康體檢：從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康體檢；無癥狀患者5.收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者信息

第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日26推薦采用方法開始：逐步開展健康檔案的建檔（主要發(fā)現(xiàn)）和首診測量血壓和機會性篩查（補充發(fā)現(xiàn)）最終：全面建立社區(qū)健康檔案和高危人群篩查（主要發(fā)現(xiàn)），機會性篩查和執(zhí)行首診測量血壓（補充發(fā)現(xiàn)）規(guī)定第26頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日27登記對象確定

-被確診的患者

-高危人群建立高血壓、糖尿病隨訪表高危人群篩查表第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日28登記內(nèi)容1.基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻、聯(lián)系方式：住址、電話2.病史：現(xiàn)病史、既往史，用藥情況、生活行為（飲食、運動、吸煙、飲酒）3.體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、心血管檢查（血壓、心率）、神經(jīng)系統(tǒng)等4.實驗室檢查血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日29高血壓規(guī)范化管理

1.原則（1）首次隨訪時-進行危險分層（2）實行分級隨訪和管理（3）制定個體化隨訪管理方案（4）監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，填隨訪表第29頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日30（5）健康教育處方，采取非藥物干預措施，改變不良生活方式（6）符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院（7）了解轉(zhuǎn)診患者情況，待其病情穩(wěn)定后再管理第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日312.規(guī)范化管理的內(nèi)容

（1）血壓動態(tài)情況：測量、記錄、分析、評價控制情況；指導患者自我監(jiān)測和記錄。（2）健康行為改變：記錄不健康生活方式和危險因素，健康教育，普及健康知識，提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日32（3）督促規(guī)范藥物治療：就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。（4）督促定期化驗檢查：分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日333.規(guī)范化管理要求--一級管理（l）管理對象：男<55歲、女<65歲，1級、無其他危險因素者，低危。（2）管理要求：至少3個月隨訪一次非藥物治療為主單純非藥物治療6-12個月療效不佳，藥物治療

每年至少一次健康體檢（可與隨訪相結(jié)合）第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日34

健康體檢內(nèi)容血壓、體重、隨機血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查表

第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日35規(guī)范化管理要求—二級管理（1）管理對象：高血壓2級或1~2級同時有1~2個危險因素、中危（2）管理要求：至少2個月隨訪一次非藥物治療為主單純非藥物治療3-6個月效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。

每年至少一次健康體檢（可與隨訪相結(jié)合）第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日36規(guī)范化管理要求—三級管理（1）管理對象：高危、很高危（2）管理要求：至少1個月隨訪一次立即藥物治療、調(diào)整強度和力度

關(guān)注病情發(fā)展和副作用

每年至少一次健康體檢（可與隨訪相結(jié)合）第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日374.管理的形式門診隨訪管理：定期就診社區(qū)個體隨訪管理：衛(wèi)生資源充裕社區(qū)群體隨訪管理：衛(wèi)生資源不很充裕；高血壓俱樂部或高血壓管理學校第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日38血壓控制效果評估優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6-9個月）；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以上（<6個月）。

第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日39高血壓患者轉(zhuǎn)診原則：—確?；颊叩陌踩陀行е委?；—盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔；—最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。轉(zhuǎn)出：社區(qū)-醫(yī)院轉(zhuǎn)入：醫(yī)院-社區(qū)第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日40轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)出

(1)經(jīng)過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需要開始藥物治療；

(2)規(guī)律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者；

(3)血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；

第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日41

(4)血壓波動很大，臨床處理困難者；(5)出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；(6)出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；(7)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；(8)重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和／或舒張壓≥110mmHg）的患者

第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日42(9)高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；(10)妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；(11)其他難于處理的情況。對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進行適當處理，后轉(zhuǎn)診

第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日43轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)入同時符合下列情況的患者（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定

第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日44對確診的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次的面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在急性并發(fā)癥狀高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）；酮癥酸中毒有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險情況之一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日452、測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）），檢查足背動脈搏動。3、詢問患者癥狀（若無轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾病史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日466.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。

2型糖尿病患者分類干預管理表

空腹血糖（mmol/L）藥物反應(yīng)并發(fā)癥處理方法隨訪時間<7.0無無新或加重維持現(xiàn)狀1-2月≥7.0(一次)不良反應(yīng)無調(diào)整增加現(xiàn)藥的劑量更換增加不同類降糖藥2周≥7.0（連續(xù)兩次血糖控制不滿意）難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉(zhuǎn)診1-2周第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日477.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。防治糖尿病的三個“五”預防糖尿病的五個要點治療糖尿病的五駕馬車監(jiān)測糖尿病的五項達標

第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日48預防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒熱量攝取過多：少吃點兒體力活動減少：勤動點兒心理應(yīng)激增多：放松點兒必要的時候：藥用點兒第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日49治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運動治療藥物治療糖尿病監(jiān)測第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日50中國居民平衡膳食寶塔——中國營養(yǎng)協(xié)會推薦第五層：油脂l類25-30g第四層：奶類及奶制品300g,

大豆類及堅果30-50g第三層：畜禽肉類50-75g,

魚蝦類50-100g

蛋類25-50g第二層：蔬菜（300-500g）水果（200-400g）第一層：谷物和薯類（250-400g）水1200ml第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日51糖尿病患者運動有氧耐力運動：防治糖尿病最有效的運動，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；運動時間段：

----飯后1小時較好；運動持續(xù)時間

——1型糖尿?。?5-30分鐘/天

——2型糖尿病：30-60-120分鐘/天運動頻率

——2-3次/日，每周5-7天第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日52監(jiān)測糖尿病的五項達標體重達標：減肥血糖達標：降糖血壓達標：降壓血脂達標：調(diào)脂血粘達標：降粘第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日53糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合癥、乳酸性酸中毒、低血糖癥慢性并發(fā)癥：血脂異常、高血壓、冠心病腦血管病、眼病、腎病、神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)病足潰瘍與壞疽第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日542型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查內(nèi)容血壓體重空腹血糖一般體格檢查視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查

第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日55有條件的地區(qū)建議增加以下檢查：糖化血紅蛋白尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）血脂眼底心電圖胸部Ｘ線片Ｂ超第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日56老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日57服務(wù)流程第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日58第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日59服務(wù)要求（一）健康管理由醫(yī)生負責隨訪，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動與患者聯(lián)系保證管理的連續(xù)性第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日60二）隨訪患者方式預約門診就診、電話追蹤家庭訪視集體隨訪（三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓、糖尿病的患病情況社區(qū)衛(wèi)生診斷門診服務(wù)篩查健康檔案多種途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病患者第60頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日61(四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日622型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表.doc填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日633．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日64主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日654．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日66

8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患。

9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。

10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日67公共衛(wèi)生考核內(nèi)容篩查（2項）規(guī)范管理（3項）管理效果（1項）第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日68一、高血壓、糖尿病篩查

1.篩查（1）定義：對轄區(qū)內(nèi)重點人群開展高血壓、糖尿病的篩查,發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進行確診,對原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建檔納入健康管理。（2）評價標準與方法：查重點人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄；第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日69（3）指標要求：健康管理率城市達50%，農(nóng)村達30%提供：應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率高血壓、糖尿病健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)×100%）年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)-應(yīng)管理數(shù)（患者數(shù)）估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人患病率第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日70通過當?shù)鼐用衿詹?、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本地區(qū)（全國）近期高血壓、2型糖尿病患病率指標。例：以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0％計算）×該年齡段的高血壓患病率（18.8％）以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0％計算）×該年齡段的糖尿病患病率（2.6％）第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日71（4）評分：記錄及結(jié)果統(tǒng)計得2.5分每下降1%，高血壓、糖尿病管理率城市扣0.3分,農(nóng)村扣1.0分；扣完10分為止城市=17%,0.1分；農(nóng)村=20%，0分（5）考核要求：健康檔案、隨訪記錄（紙質(zhì)或電子-軟件錄入）、患者已登記在冊，提供患者數(shù)第71頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日722.（1）35歲以上居民患者首診測血壓（6分）城市≥90%，農(nóng)村≥50%；查門診日志，抽查首診病人30人，測血壓的例數(shù)。評分：城市<90％，農(nóng)村<50%,

每發(fā)現(xiàn)1例扣1.5；

1例虛假者扣3分，扣完6分為止城市：≥27例滿分，=24例，得1.5分農(nóng)村：≥15例滿分，=12例，得1.5分第72頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日73（2）高危人群每半年至少測一次血壓（9分）高危人群：血壓正常高值、超重、飲酒者，

20人測血壓記錄例數(shù)，篩查記錄表測血壓率=已測血壓人數(shù)/應(yīng)測血壓人×100%）城市≥80％，農(nóng)村≥40％。第73頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日74評分：城市<80%，農(nóng)村<40%，每發(fā)現(xiàn)1例未測血壓扣2分；1例虛假者扣3分，扣完9分為止城市：≥16例，滿分；=12例，得1分農(nóng)村：≥8例，滿分；=4例,得1分第74頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日7545歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和1次餐后血糖（鼓勵項）10分查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機構(gòu)的檢測）檢測兩項血糖的每例得0.2分，僅1項得0.1分第75頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日76二、高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理

1.高血壓、糖尿病患者管理能力建設(shè)中心專職、站兼職人員負責隨訪管理工作。提供：工作職責、年度工作計劃、總結(jié)；業(yè)務(wù)培訓，掌握高血壓、糖尿病管理規(guī)范。評分：沒有專人負責扣5分；無工作職責、年度計劃總結(jié)各扣1分，不懂管理規(guī)范扣3分第76頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日77

2.高血壓、糖尿病規(guī)范管理率（25分）標準與方法：抽查20名隨訪服務(wù)記錄表，核查是否每年4次以上的定期隨訪（門診、電話、家訪）；內(nèi)容：詢問病情、體格檢查、服藥治療、根據(jù)血壓、血糖水平、癥狀體征進行分類干預、雙向轉(zhuǎn)診，每年1次全面體檢（見城鄉(xiāng)居民健康檔案的《健康體檢表》）。第77頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日78指標要求高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率城市≥10％，農(nóng)村≥5％高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓、糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓、糖尿病患者人數(shù)×100%

第78頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日79評分標準1.低于標準以下，每下降1%，城市扣2.5分，農(nóng)村扣5分，扣完分為止；

20例，5%/例；城市≥2例滿分，1例，12.5分；農(nóng)村≥1例滿分；2.發(fā)現(xiàn)每份隨訪記錄表管理內(nèi)容每少1項扣1分，扣完分為止。第79頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日80

3.舉辦講座（10分）4.查高血壓、糖尿病隨訪服務(wù)記錄表或有關(guān)飲食、運動、心理健康知識講座錄等，每年4次以上（對患者的講座）。講座記錄每少1次扣2分。第80頁，共90頁，2023年，2月20日，星期日81三、高血壓、糖尿病患者健康管理效果

指標：管理人群血壓、血