內(nèi)科學教學課件：內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病總論

內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病總論

IntroductiontoEndocrine,NutritionalandMetabolicDiseases

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌腺臟器內(nèi)分泌組織細胞激素體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)（包括內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌、胞內(nèi)分泌）代謝過程臟器功能生長發(fā)育生殖衰老EndocrineSystem內(nèi)分泌系統(tǒng)概念的發(fā)展和更新1.2.內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病3.4.內(nèi)分泌疾病的預防和治療5.內(nèi)分泌疾病診斷原則激素概念的發(fā)展一、內(nèi)分泌系統(tǒng)概念的發(fā)展和更新(一)內(nèi)分泌系統(tǒng)的擴展經(jīng)典的內(nèi)分泌系統(tǒng)：

垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島目前的內(nèi)分泌系統(tǒng)：全身無處沒有內(nèi)分泌細胞、組織：心血管、肺、胃腸道、肝、腎、皮膚、脂肪組織和免疫細胞。

組織內(nèi)分泌胰島：胰島素（β細胞）、胰高血糖素（α細胞）生長抑素、VIP…胃腸道粘膜：胃泌素、膽囊收縮素、胰泌素、VIP…腎臟:1,25-(OH)2D3,Renin，EP，PG…肺臟：APUD…心臟：心鈉素…血管內(nèi)皮細胞：內(nèi)皮素…一、內(nèi)分泌系統(tǒng)概念的發(fā)展和更新(二)內(nèi)分泌系統(tǒng)的范圍神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡精神免疫因素激素的免疫調(diào)節(jié)細胞因子的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生激素和神經(jīng)肽類物質(zhì)一、內(nèi)分泌系統(tǒng)概念的發(fā)展和更新(三)內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成下丘腦－垂體－靶腺下丘腦與垂體的聯(lián)系

(四)內(nèi)分泌學發(fā)展三階段腺體內(nèi)分泌學

OrganicEndocrinology組織內(nèi)分泌學

HistologicalEndocrinology分子內(nèi)分泌學

MoleculerEndocrinology二、

激素概念的發(fā)展

(一)定義：由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細胞分泌；經(jīng)血液或體液傳遞至遠處或相近靶細胞；發(fā)揮生物調(diào)節(jié)作用的高效能生物活性物質(zhì)。二、

激素概念的發(fā)展

(二)激素分泌方式內(nèi)分泌：激素釋放入血，運送到全身發(fā)揮效應；旁分泌：激素由細胞釋放后，通過細胞外液局部或鄰近傳遞，作用于周圍細胞；自分泌：細胞分泌的激素直接作用于細胞本身；胞內(nèi)分泌：細胞內(nèi)的化學物直接作用在自身細胞。二、

激素概念的發(fā)展(三)激素的功能生殖生長和發(fā)育維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能量的產(chǎn)生、利用和儲存二、

激素概念的發(fā)展(四)激素的相互作用一種激素：多種作用一種功能：多種激素激素的分類下丘腦激素垂體激素靶腺激素(五)激素的分類

1．按產(chǎn)生的部位分：下丘腦的神經(jīng)激素ADH，OXT(后葉儲存)下丘腦釋放激素:TRH,CRH,GnRH(LHRH,FSHRH)，GHRH，PRL-RH下丘腦釋放抑制激素：GHIH，PRL-IH(五)激素的分類垂體激素TSH，ACTH,LH，F(xiàn)SH,GH，PRL靶腺分泌的激素甲狀腺：T3，T4甲狀旁腺：PTH腎上腺：皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素性腺：T，DHT（二氫睪酮），E，

P肝臟：IGF腎臟：1，25(OH)2D3胰腺：胰高糖素，胰島素，生長激素釋放抑制激素(SS)(五)激素的分類

2.按化學特性分肽類/蛋白類激素（PeptideorProteinHormone)TSH,PTH,ACTH,LH,FSH,Insulin,Glucagon,IGFs氨基酸類激素（AminoAcidHormone)

T3,T4胺類激素（AmineHormone）兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素），5-羥色胺類固醇激素（SteroidHormone）皮質(zhì)醇，醛固酮，性激素，1,25(OH)2

(五)激素的分類3.按受體的所在部位分：作用于膜受體的激素作用于核受體的激素(六)激素的作用機制

與膜受體結(jié)合G蛋白偶聯(lián)發(fā)揮生物效應（肽類激素、生物胺、前列腺素）

與膜受體結(jié)合受體自身磷酸化發(fā)揮生物學效應（酪氨酸激酶）

（生長因子家族、Insulin,IGFs)與核受體結(jié)合與DNA特異序列結(jié)合功能蛋白轉(zhuǎn)錄

（甾體類激素）(六)激素的作用機制作用于膜受體的激素：

水溶性

肽類激素，胺類激素，細胞因子，前列腺素

無血漿轉(zhuǎn)運蛋白

與靶細胞膜受體結(jié)合，激活效應器

產(chǎn)生第二信使，調(diào)節(jié)靶細胞功能(六)激素的作用機制膜激素作用于細胞膜受體以cAMP、cGMP為第二信使以磷脂酰肌醇代謝物和鈣離子為第二信使受體酪氨酸蛋白激酶級聯(lián)反應作用于膜受體的激素

cAMP:E,NE,glucagon,LH,FSH,TSH,CT,PTH,ADHProteinkinaseactivityInsulin,GH,PRL,oxytocin,EPO,Calciumand/orphosphoinositidesE,NE,ATII,ADH,GnRH,TRH.CyclicGMPAtrialnaturetichormone,nitricoxide作用于膜受體的激素

Extracellulardomains：胞外段，與激素結(jié)合，又稱配體結(jié)合區(qū)ligand-bindingdomainTransmembranedomains:跨膜區(qū)Cytoplasmicorintracellulardomains:

胞漿段，與激素作用后，產(chǎn)生第二信使，是分子的效應區(qū)與G蛋白偶聯(lián)的受體G蛋白循環(huán)G蛋白：由a,b

和g三個亞基組成

(a)失活狀態(tài)：,Ga

與GDP結(jié)合;

(b)Ga

與激動劑-受體相互作用，釋放GDP.

由于GTP在細胞內(nèi)濃度高于GDP，因此GTP進入空位;

(c)結(jié)合Ga

的GTP與bg

亞單位親和力低，與其分離;

(d)由于Ga

有GTPase的活性，因此GTP被分解為GDP

.G蛋白循環(huán)與效應器(六)激素的作用機制作用于核受體的激素脂溶性類固醇激素、甲狀腺激素、VitD,VitA與血漿轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合與胞漿內(nèi)或核內(nèi)受體結(jié)合激素-受體在核內(nèi)調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮生理效應(六)激素的作用機制核受體結(jié)構(gòu)和功能：氨基端:刺激或激活轉(zhuǎn)錄DNA結(jié)合區(qū):與特異的DNA區(qū)域結(jié)合羧基端后配體結(jié)合區(qū):與激素結(jié)合激素與細胞內(nèi)受體的作用(七)激素分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能(七)激素分泌的調(diào)節(jié)

神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)1．神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

下丘腦直接調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)，下丘腦通過垂體柄與垂體腺連接。垂體在下丘腦底部，前葉—腺垂體，后葉—神經(jīng)垂體。下丘腦通過兩種方式與垂體腺發(fā)生聯(lián)系：

(1)下丘腦垂體束直接與神經(jīng)垂體發(fā)生聯(lián)系視上核室旁核

(2)下丘腦通過垂體門脈血管系統(tǒng)與腺垂體發(fā)生聯(lián)系下丘腦神經(jīng)核→合成、釋放激素和抑制激素→（垂體門靜脈系統(tǒng)）腺垂體→調(diào)節(jié)腺垂體細胞→合成、分泌垂體激素

(七)激素分泌的調(diào)節(jié)

神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)

下丘腦-垂體-靶腺軸（機體內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)方式）下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺軸下丘腦-垂體-性腺軸

下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺軸(七)激素分泌的調(diào)節(jié)

神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)2.內(nèi)分泌系統(tǒng)對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

激素也可作用于神經(jīng)組織，發(fā)揮作用。應激情況下，CRH-ACTH-F（皮質(zhì)醇）分泌↑。血糖調(diào)節(jié)增強，血管對NE反應性提高；

CRH、F直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)。

下丘腦激素垂體激素靶腺靶腺（組織）激素

血管加壓素（ADH）后葉儲存①抗利尿作用（視上核）②輕微升壓作用催產(chǎn)素（OT）后葉儲存①促使子宮收縮

(室旁核)②哺乳期乳腺射乳③輕度抗利尿作用生長素釋放激素生長素肝類胰島素生長因子1（IGF-1）（GHRH）（GH）①促進未成年人生長②促進糖代謝③促進蛋白質(zhì)合成

下丘腦、垂體激素及其靶器官（組織）

下丘腦激素垂體激素靶腺靶腺（組織）激素

促皮質(zhì)素釋放激素

促皮質(zhì)素腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇、醛固酮、T、E、P（CRH）（ACTH）⑴糖皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇①抑制皮膚、脂肪、組織、肌肉糖利用，促進糖原異生，肝糖原分解，使血糖升高；②促進脂肪重新分布，四肢脂肪移到軀干，產(chǎn)生向心性肥胖；③使淋巴細胞和嗜酸性細胞溶解；④分泌胃液，使胃酸分泌增加；⑤抗過敏、抗休克、抗炎、抗毒。

下丘腦、垂體激素機器靶器官（組織）

下丘腦激素垂體激素靶腺靶腺（組織）激素

促皮質(zhì)素釋放激素

促皮質(zhì)素腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇、醛固酮、T、E、P（CRH）（ACTH）⑵鹽皮質(zhì)激素，醛固酮

腎小管遠端促進鈉、水重

吸收，儲鈉排鉀，使血液

高鈉低鉀，血容量增加，

血壓升高。⑶氮皮質(zhì)激素，睪酮、雌二醇、孕酮雄性激素（睪酮）分泌過多：男：性早熟；女：男性化，可使痤瘡增多下丘腦、垂體激素機器靶器官（組織）

下丘腦激素垂體激素靶腺靶腺（組織）激素

促甲狀腺素釋放激素

促甲狀腺激素甲狀腺甲狀腺激素（T3、T4）（TRH）（TSH）甲狀腺素(T4)，三碘甲狀腺原氨酸（T3）

① 促進細胞內(nèi)氧化②維持糖、蛋白質(zhì)、脂肪正常代謝③保持各系統(tǒng)器官生理功能促性腺激素釋放激素黃體生成素（LH）性腺睪酮（男性）

（GnRH）促卵泡素（FSH）（睪丸、雌二醇、孕酮（女性）黃體生成素釋放激素（LHRH）卵巢）抑制素卵泡刺激素釋放激素（FSHRH）

下丘腦、垂體激素機器靶器官（組織）

下丘腦激素垂體激素靶腺靶腺（組織）激素

雌二醇（E2）作用為：①促進女性器官發(fā)育排卵；②維持女性特征；③促進子宮內(nèi)膜增生，形成月經(jīng)周期；④升高到一定程度對下丘腦垂體正反饋。

孕酮（P）作用為：①子宮內(nèi)膜增生，使受精卵著床；②促使乳腺發(fā)育、增生，準備哺乳；③未懷孕，使月經(jīng)來潮；④在雌二醇協(xié)同下，可抑制下丘腦LHRH釋放。睪酮（TO）作用:①維持生精作用；②刺激生殖器官的生長發(fā)育，維持男性特征；③維持正常的性欲；④促進蛋白質(zhì)合成。下丘腦、垂體激素機器靶器官（組織）

下丘腦激素垂體激素靶腺靶腺（組織）激素

生長抑素生長激素多種細胞①抑制垂體GH的分泌；（SS,SRIF）②廣泛存在于胰腺、胃腸道等，有局部調(diào)節(jié)作用。多巴胺催乳素①促進乳腺生長、分泌乳汁;(DA)（PRL）②維持黃體分泌。

下丘腦、垂體激素機器靶器官（組織）(七)激素分泌的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體-靶腺軸的反饋調(diào)節(jié)負反饋：靶腺分泌激素增加，對垂體、下丘腦起抑制作用。正反饋：靶腺分泌激素增加，對垂體、下丘腦起興奮作用。長反饋：靶腺→垂體靶腺→下丘腦短反饋：垂體→下丘腦(七)激素分泌的調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺軸的反饋調(diào)節(jié)

①負反饋：以下丘腦-垂體-甲狀腺軸為例。

TRH→TSH→T4、T3T4→活性更強的T3T3與TSH細胞核的T3受體結(jié)合→

1)抑制TSH基因轉(zhuǎn)錄→垂體TSH↓2)TRH受體合成↓→TSH細胞對TRH興奮反應↓

T3還抑制下丘腦TRH

當血甲狀腺激素水平低，反饋抑制消失，TRH→TSH→T4↑

當血甲狀腺激素水平高，反饋抑制加強,TRH、TSH↓→T4↓,

甲狀腺激素水平恢復正常。②正反饋：女性月經(jīng)周期FSH→E2↑→FSH、LH↑→促進排卵、黃體形成。

(七)激素分泌的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)⒉內(nèi)分泌腺、體液代謝負反饋調(diào)節(jié)胰島素——血糖甲狀旁腺素——血鈣應激——ACTH、GH等分泌增加全身疾病——下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)抑制，產(chǎn)生低T3、T4綜合征(七)激素分泌的調(diào)節(jié)

免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能⒈神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)通過其遞質(zhì)或激素與淋巴細胞膜表面受體結(jié)合，介導免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)。⒉免疫系統(tǒng)可反向調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)可通過細胞因子對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能發(fā)生影響。⒊內(nèi)分泌系統(tǒng)在自身免疫反應中也起作用。自身免疫性疾?。簶虮炯谞钕傺?、Grave病、1型糖尿病、Addison病等。

神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡調(diào)節(jié)（三大系統(tǒng)的共性）該網(wǎng)絡在機體全部生命活動中有極其重要的調(diào)節(jié)作用整合作用維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抵抗外來有害因素；儲存和記憶信息神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均有記憶功能；周期性活動季節(jié)性、晝夜節(jié)律性；反饋調(diào)節(jié)機制年齡影響三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病病因遺傳因素環(huán)境因素自身免疫因素內(nèi)分泌疾病的分類按病變器官分類：下丘腦、垂體、靶腺按功能分類：亢進、減退、正常按病變部位分類：原發(fā)性、繼發(fā)性激素分泌缺陷受體基因缺陷---激素抵抗內(nèi)分泌疾病的分類

功能亢進功能減退內(nèi)分泌疾病的分類㈠功能減低⒈內(nèi)分泌腺破壞:可因自身免疫病、腫瘤、出血、梗死、炎癥、壞死、手術(shù)切除、放射損傷等。⒉內(nèi)分泌腺激素合成缺陷：生長激素、胰島素基因突變等。3.基因突變導致激素缺乏：發(fā)生于激素、激素受體、轉(zhuǎn)錄因子、酶、離子通路。4.內(nèi)分泌腺以外的疾病：腎臟破壞性疾病。內(nèi)分泌疾病的分類

㈡功能亢進⒈內(nèi)分泌腺腫瘤：垂體各種腫瘤：ACTH瘤、GH瘤、PRL瘤、TSH瘤、甲狀腺瘤、胰島素瘤、嗜鉻細胞瘤等；⒉多內(nèi)分泌腺瘤1型（甲狀旁腺）、2A型（甲狀腺髓樣癌）、2B型（多發(fā)性粘膜神經(jīng)瘤）；3.激素受體突變獲取功能：腺苷酸環(huán)化酶自動活化→cAMP↑；4.異位內(nèi)分泌綜合癥； 5.激素代謝異常:嚴重肝病→雌激素↑；6.自身免疫：TSH受體抗體刺激甲功亢進→Graves??；7.醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂：見于糖皮質(zhì)激素治療。內(nèi)分泌疾病的分類

㈢激素的敏感性缺陷對激素發(fā)生抵抗，有受體和（或）受體后缺陷，激素不能發(fā)揮正常作用。

巨人癥肢端肥大癥甲亢內(nèi)分泌疾病典型外貌呆小癥Addison病侏儒癥皮質(zhì)醇增多癥四、內(nèi)分泌疾病診斷原則

三大原則：

功能診斷病理診斷（定性、定位）病因診斷

四、內(nèi)分泌疾病診斷原則功能診斷癥狀、體征實驗室資料：代謝紊亂的證據(jù)；激素分泌異常的證據(jù)；內(nèi)分泌功能試驗：興奮試驗抑制試驗激發(fā)試驗同位素檢查細胞學檢查骨密度檢查功能診斷實驗室檢查：激素水平：激素和激素對

周期性和節(jié)律性轉(zhuǎn)運蛋白的影響尿中激素的量

動態(tài)試驗：興奮試驗：適應于功能不足狀態(tài)抑制試驗：適應于功能亢進狀態(tài)

正常人240008001600庫欣病患者240008001600正常人和庫欣患者的血F晝夜節(jié)律四、內(nèi)分泌疾病診斷原則

定位/定性診斷影像學檢查：有助于診斷和定位

X線，B超，CT，MRI等放射性核素檢查：甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)掃描細胞學和免疫生化學檢查：定性診斷靜脈導管檢查：測定激素水平

病因診斷

免疫學檢查自身抗體：TGAb、TPOAb、ICA、GADAbT細胞亞群各種細胞因子組織病理學檢查細胞學檢查白細胞染色體檢查：畸變、缺失、增多受體測定分子生物學檢查HLA鑒定

四、內(nèi)分泌疾病診斷原則病因診斷

意義：發(fā)現(xiàn)高危人群預報疾病的發(fā)生

監(jiān)測病情發(fā)展

評估疾病預后GD的自身免疫發(fā)病機制五、內(nèi)分泌疾病的預防和治療預防：治療：病因治療內(nèi)分泌功能紊亂的處理五、內(nèi)分泌疾病的預防和治療預防為主：

地方性甲狀腺腫甲狀腺危象腎上腺危象低血糖反應黏液性水腫昏迷五、內(nèi)分泌疾病的預防和治療病因治療：垂體瘤、腎上腺腺瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺腺瘤等糾正代謝紊亂：腺體功能亢進的治療腺體功能減退的治療五、內(nèi)分泌疾病的預防和治療功能亢進的治療：手術(shù)切除放射治療藥物阻斷激素的合成與釋放：如PTU藥物阻斷促激素的合成與釋放：如用甲狀腺激素抑制TSH神經(jīng)遞質(zhì)激活劑或拮抗劑：如溴隱亭治療高泌乳素血癥激素拮抗劑：如安體舒通對抗醛固酮化療藥物：治療惡性內(nèi)分泌腫瘤隨訪年數(shù)安慰劑CEE+MPA00.010.020.03累計風險JAMA.2002;288:321-333.0123456726%*

五、內(nèi)分泌疾病的預防和治療功能減退的治療：激素替代補充生理劑量的激素甲狀腺激素腎上腺皮質(zhì)激素生長激素內(nèi)分泌腺或細胞移植小結(jié)

內(nèi)分泌與神經(jīng)、免疫系統(tǒng)的相互配合和調(diào)控，使各器官系統(tǒng)的活動協(xié)調(diào)一致；激素對整個機體的生長、發(fā)育、代謝和生殖起著重要的調(diào)節(jié)作用，下丘腦-垂體-靶腺軸是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要組成部分，在生理機能方面起相互調(diào)節(jié)制約的反饋作用；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的分類按病變器官分為下丘腦、垂體、靶腺，按功能分為亢進、減退、正常，按病變部位分為：原發(fā)性、繼發(fā)性；內(nèi)分泌疾病的診斷以臨床癥狀群為主要診斷依據(jù)，診斷內(nèi)容包括功能診斷、病理診斷、病因診斷；內(nèi)分泌疾病的防治應以預防為主，治療原則可按功能診斷分亢進及減退兩大類，亢進者以手術(shù)切除、放療或化療等抑制功能的療法為主，減退者以補充激素及病因治療為主。營養(yǎng)代謝性疾病

營養(yǎng)和代謝的生理病因和發(fā)病機制分類臨床特點診斷原則防治原則營養(yǎng)物質(zhì)過多、不足、或比例不當人體糖原、蛋白質(zhì)、脂肪小分子物質(zhì)某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙營養(yǎng)疾病代謝疾病往往并存，互相影響代謝和營養(yǎng)疾病概念新陳代謝分解代謝釋能需能合成代謝營養(yǎng)物質(zhì)的供應及攝取人體需要的營養(yǎng)物質(zhì)可歸為6類：蛋白質(zhì)、糖類、脂類、無機元素、維生素、水。由食物供給或體內(nèi)合成。原則1.生物效價為80以上的蛋白質(zhì)，成人每日每公斤體重約需1g左右（如生物效價低則需加量）。

2.脂肪所供能量約占總能量的30%，其余能量由蛋白質(zhì)、糖供給