多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用

多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第1頁多普勒超聲在產(chǎn)科有主要意義近二十年來，二維超聲在胎兒產(chǎn)前診療中異軍突起，發(fā)揮了不可替換作用，三維超聲正在發(fā)展和探索中,它們都是基于形態(tài)學(xué)觀察和診療。多普勒超聲在研究血流動(dòng)力學(xué)中有獨(dú)到之處，十余年來在胎兒研究中有了重大進(jìn)展多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第2頁胎兒血流動(dòng)力學(xué)研究血管主要集中在：子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管等。個(gè)別學(xué)者研究了動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肺靜脈等血流改變。主研究方向是各種參數(shù)改變和胎兒IUGR、S-IUGR、TTTS、宮內(nèi)窘迫、缺氧、酸中毒以及預(yù)后相關(guān)性.多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第3頁

胎兒多普勒超聲通常比胎兒電子監(jiān)護(hù)及BPP改變出現(xiàn)更早。

“UltrasoundObstetGynecol”，，18當(dāng)多普勒超聲（UA,MCA，DV）出現(xiàn)早期改變(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率大約為10%。當(dāng)出現(xiàn)晚期改（UA出現(xiàn)舒張期血流缺失或反向，DV顯示異常）變時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率可能增加到超出50%.“UltrasoundObstetGynecol”，，19多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第4頁多普勒只能檢測(cè)到運(yùn)動(dòng)物體（血流）:物體運(yùn)動(dòng)朝向探頭－－－紅色/正向頻譜物體運(yùn)動(dòng)背向探頭－－－藍(lán)色/負(fù)向頻譜不一樣角度對(duì)速度影響不一樣角度對(duì)速度影響多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第5頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第6頁有這么一個(gè)問題：S/D，RI，PI，那個(gè)更可靠？

當(dāng)前國(guó)際上產(chǎn)前診療中心均用PI來衡量血管阻力高低，尤其是臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈。

為何？？？？多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第7頁------嚴(yán)英榴產(chǎn)前超聲診療學(xué)多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第8頁臍動(dòng)脈臍靜脈大腦中動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管子宮動(dòng)脈多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第9頁胎兒臍動(dòng)脈血流特點(diǎn)：臍動(dòng)脈頻譜反應(yīng)了胎盤循環(huán)狀態(tài)，舒張期血流隨孕周而逐步增加，PI逐步變小。凡是引發(fā)胎盤絨毛小血管阻塞病變均可造成臍動(dòng)脈舒張期血流降低，消失或反向運(yùn)動(dòng)，并于多普勒頻譜反應(yīng)出來。16周后總有舒張期血流，病變臍動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為PI↑↑、舒張血流消失甚至反向血流。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第10頁正常臍帶血流多普勒頻譜多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第11頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第12頁胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，兩天后胎盤早剝胎兒死亡。臍動(dòng)脈頻譜舒張期血流消失或出現(xiàn)反向波提醒胎盤交換功效顯著受損，病情較為嚴(yán)重.多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第13頁臍動(dòng)脈舒張末期血流消失臍動(dòng)脈舒張末期血流反流多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第14頁臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提醒胎盤血管床壞死超出50%。有85%機(jī)會(huì)發(fā)生低氧血癥、50%機(jī)會(huì)酸中毒。TrishChudleigh“ObstetricUltrasound”229頁異常胎盤灌注將會(huì)全方面造成心血管功效下降。valensise,“UltrasoundObstetGynecol”.18:450-455多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第15頁對(duì)整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)來說前負(fù)荷處理能力減弱(心臟灌注不足)及后負(fù)荷反應(yīng)能力削減(心臟排空不足)表現(xiàn)為一個(gè)特征性改變:臍動(dòng)脈舒張末期血流速度缺失。

如臍動(dòng)脈血流阻力穩(wěn)定升高及靜脈多普勒流速曲線指數(shù)逐步升高超出正常范圍,意味著動(dòng)脈方面退化,最終表現(xiàn)以臍動(dòng)脈反向，舒張末期血流速度下降。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第16頁

不一樣孕周臍動(dòng)脈參考值：多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第17頁S-IUGR分型：TypeI:normalDopplerTypeII:AREDFTypeIII:iAREDF宮內(nèi)危險(xiǎn)指征：DV異常不可預(yù)知IUD15%15-35%存活胎兒有大腦損傷預(yù)后良好2-4%突發(fā)IUD多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第18頁臍動(dòng)脈血流臨床意義：胎盤血管分枝結(jié)構(gòu)異常造成臍動(dòng)脈異常波形，依據(jù)胎盤血管床壞死受損程度不一樣，臍動(dòng)脈多普勒表現(xiàn)以下：

30%受損造成PI值增高

50%受損造成舒張末期血流缺失

70%受損造成舒張末期出現(xiàn)反向血流臍動(dòng)脈舒張末期血流降低與胎兒發(fā)生低氧血癥/酸中毒風(fēng)險(xiǎn)成正比。臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，提醒危險(xiǎn)，是產(chǎn)科監(jiān)護(hù)主要指標(biāo)，能夠降低圍生期死亡率約32%。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第19頁胎兒臍靜脈臍動(dòng)脈舒張期血流消失，此時(shí)臍靜脈血流圖形異常，表明此時(shí)出現(xiàn)了心房收縮及心肌勞損；多相搏動(dòng)與異常增高靜脈壓力相關(guān)；臍靜脈血流圖出現(xiàn)單波、雙涉及三波Doppler波形時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%—60%多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第20頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第21頁靜脈平坦多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第22頁呼吸對(duì)臍靜脈波動(dòng)影響20周后臍靜脈少見博動(dòng)多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第23頁27周IUGR胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動(dòng)。這種雙重改變提醒嚴(yán)重缺氧或中心靜脈壓升高。（心衰）多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第24頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第25頁

靜脈多普勒流速曲線可更加好地對(duì)死產(chǎn)危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí):含有異常靜脈多普勒流速曲線胎兒比含有異常臍動(dòng)脈多普勒胎兒發(fā)生死產(chǎn)危險(xiǎn)性更大，靜脈導(dǎo)管a波缺如或倒置以及臍靜脈雙相或三相搏動(dòng)表示預(yù)后不良，其含有65%敏感性及95%特異性.JUltrasoundMed,,279:1283-1289.靜脈多普勒流速曲線伴伴隨指數(shù)漸進(jìn)性惡化,預(yù)示胎兒酸中毒pH<7.2,其準(zhǔn)確性為70%-90%,特異性為,70%-80%.

AmJObstetGynecol,,1911:277-284.多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第26頁胎兒大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（MCA）是顱底Willis環(huán)一個(gè)分枝。取得胎兒頭部橫截面，用彩色血流圖確定Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈，脈沖多普勒窗放在大腦中動(dòng)脈大約1/3位置，聲波角度應(yīng)該是0度。需要注意是不要在胎兒頭部增加無須要壓力，因?yàn)檫@么會(huì)增加收縮期峰值流速（PSV）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第27頁大腦中動(dòng)脈測(cè)量方法：多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第28頁正常妊娠大腦中動(dòng)脈：基底動(dòng)脈環(huán)中孕期晚孕期多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第29頁大腦中動(dòng)脈PI和速度正常范圍多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第30頁不一樣孕周大腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)：多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第31頁孕28+周，臍動(dòng)脈反流，大腦中動(dòng)脈PI值顯著減低多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第32頁胎兒輕度缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈“腦保護(hù)效應(yīng)”是首先出現(xiàn)經(jīng)典動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)整反應(yīng),大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力顯著下降以確保大腦血液供給.表現(xiàn)為舒張末期血流速度升高，PI值降低。阻力下降。嚴(yán)重缺氧，新陳代謝紊亂，大腦水腫時(shí)，大腦血管代償性舒張功效喪失，表現(xiàn)為腦血流量降低，大腦中動(dòng)脈阻力增加，PI值正?；蛏撸ㄜ|體動(dòng)脈系統(tǒng)阻力升高，出現(xiàn)異常臍動(dòng)脈，胎心監(jiān)護(hù)、BPP異常）。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第33頁大腦中動(dòng)脈血流意義：在正常妊娠大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速隨孕周增加而增加，而PI隨孕周增加而降低。在胎兒低氧血癥時(shí)PI降低，是預(yù)測(cè)胎兒缺氧最正確指標(biāo)。胎兒貧血和胎兒高碳酸血癥時(shí)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速增高，是預(yù)測(cè)胎兒貧血“金指標(biāo)”?？商嵘?4周前妊娠不良結(jié)局診療。異常Doppler圖形比陽性胎心監(jiān)護(hù)早出現(xiàn)約2周。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第34頁靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝臟內(nèi)一個(gè)主要分支，把高氧分血流直接輸入心臟。靜脈導(dǎo)管能夠在腹部矢狀面或橫截面中取得圖像。

在正常胎兒，從早孕時(shí)期開始a波就是正向，其搏動(dòng)指數(shù)隨孕周增加而降低。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第35頁靜脈導(dǎo)管血流

取樣窗:0.5mm,入射角度:<30WMF低頻率(50-70Hz)以看到整個(gè)波形高掃描速度(2-3cm/s)以拓展整個(gè)波形

多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第36頁靜脈導(dǎo)管（DV）入口處狹細(xì)，17周時(shí)0.7mm；40周時(shí)1.7mm。靜脈導(dǎo)管沒有瓣膜，胎兒IVC很短或者幾乎沒有，DV血流直接流經(jīng)卵園孔進(jìn)入左心房。使高氧血進(jìn)入主動(dòng)脈，流到主要大腦。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第37頁

心室收縮

心室舒張?jiān)缙谛姆渴湛s多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第38頁早孕期靜脈導(dǎo)管血流多普勒010203040506070異常波形(%)整倍體Trisomy21Trisomy18Trisomy133%A-波倒置常見于以下情況:

孕11周

胎兒NT值增大

孕婦血清PAPP-A低

孕婦是非洲人多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第39頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第40頁靜脈導(dǎo)管既能夠在失狀切面檢出也能夠在斜橫切面上檢驗(yàn)。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第41頁正常胎兒不一樣取樣部位圖形差異多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第42頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第43頁正常S波平緩，說明心房和心室順應(yīng)性好。假如胎盤功效異常、缺氧或酸中毒，引發(fā)心肌僵硬、順應(yīng)性下降，造成S波和D波下降快速而趨向陡直。還能夠A波下到基線以下，成為反轉(zhuǎn)A波。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第44頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第45頁胎兒胸腹水抽水前后DV波形改進(jìn)此例提醒心外臨近組織順應(yīng)性和負(fù)壓在形成A波中作用。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第46頁32周雙胎DV和臍動(dòng)脈異常。超聲急診提醒：

胎兒心衰急診剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒正常存活多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第47頁靜脈導(dǎo)管臨床意義：靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增高，a波缺失或倒置非整倍體心臟缺點(diǎn)孕期胎兒生長(zhǎng)受限，TTTS胎兒心臟功效受損，隨時(shí)都可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)a波倒置為晚孕是否終止妊娠主要伎倆研究發(fā)覺,DVa波改變,是距離胎兒宮內(nèi)死亡時(shí)間最近一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),甚至晚于動(dòng)脈系統(tǒng)血流出現(xiàn)異常多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第48頁子宮動(dòng)脈母體部分經(jīng)過子宮動(dòng)脈多普勒來評(píng)價(jià)。子宮動(dòng)脈舒張期血流伴隨孕周增加，舒張?jiān)缙谇雄E消失，搏動(dòng)指數(shù)都隨孕周增加而降低。子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙冢ㄆ胀?2周消失）切跡或收縮期可見切跡。在22周以后子宮動(dòng)脈PI＞1.5異常多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第49頁11-13wks子宮動(dòng)脈多普勒

經(jīng)腹部超聲

子宮矢狀切面:宮頸管和宮頸內(nèi)口彩色血流圖,探頭從一側(cè)到另一側(cè)傾斜，子宮動(dòng)脈在宮頸內(nèi)口水平沿著宮頸和子宮一側(cè)行走；

頻譜多普勒,取樣容積為2mm，覆蓋血管；聲波角度<30o；3個(gè)相同連續(xù)波形，PSV>60cm/s；

左側(cè)和右側(cè)子宮動(dòng)脈PI值多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第50頁11-13wks子宮動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定意義？？？子癇前期風(fēng)險(xiǎn)能夠降低19%降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)8%低出生體重兒降低8%圍產(chǎn)兒胎兒死亡率降低16%多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第51頁第二，第三孕期子宮動(dòng)脈多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第52頁子宮動(dòng)脈不一樣取樣位置和頻譜多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第53頁子宮動(dòng)脈測(cè)量取樣位子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，孕期子宮動(dòng)脈檢驗(yàn)先找腹股溝處髂外動(dòng)脈（紅色），子宮動(dòng)脈在子宮外側(cè)垂直越過髂外動(dòng)脈向前向上行走，在未發(fā)出分支子宮動(dòng)脈主干處取樣測(cè)量。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第54頁滋養(yǎng)細(xì)胞侵入母體螺旋動(dòng)脈受損，造成子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，并有連續(xù)子宮動(dòng)脈切跡存在。為何會(huì)有切跡？？？多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第55頁多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第56頁22周妊高癥患者，雙側(cè)子宮動(dòng)脈都有收縮期和舒張期切跡“notches”，26周時(shí)胎兒宮內(nèi)死亡。有認(rèn)為子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E比PI更有預(yù)測(cè)價(jià)值。多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第57頁重度子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诜聪虿ǘ嗥绽粘曉谔貉鲃?dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第58頁子宮動(dòng)脈頻譜高阻力波形：雙側(cè)有切跡伴平均PI>1.5；或者單側(cè)有切跡伴平均RI>1.5。（提醒子癇前期可能）子宮動(dòng)脈低阻波形，孕婦有很低妊娠并發(fā)癥少于1%機(jī)會(huì)發(fā)展為妊高癥