腎臟小體積占位的自然史及臨床處理

匯報(bào)內(nèi)容前言關(guān)注一SRMs的自然史/生物學(xué)特性關(guān)注二

SRMs預(yù)后影響因素關(guān)注三

SRMs臨床處理現(xiàn)狀

當(dāng)前1頁，總共39頁。前言近年腎臟小體積占位（smallrenalmasses,SRMs）即直徑<4cm（T1a）占位檢出率明顯上升，尤以>70歲人群檢出率增長最快諸多研究顯示SRMs有其自身特有的自然史及生物學(xué)特點(diǎn)。目前SRMs主要治療手段為手術(shù)，是否科學(xué)合理？關(guān)注SRMs生物學(xué)特性、準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后，制定體化治療方案，體現(xiàn)精準(zhǔn)化治療理念。M.M.Nguyen,I.S.Gill,andL.M.Ellison.Theevolvingpresentationofrenalcarcinomaintheunitedstates:trendsfromthesurveillance,epidemiology,andendresultsprogram.TheJournalofUrology,vol.176,no.6,pp.2397–2400,2006.HollingsworthJM,MillerDC,DaignaultS,etal.Risingincidenceofsmallrenalmasses:aneedtoreassesstreatmenteffect[J].JNalCancerInst,2006,98(18):1331-1334.當(dāng)前2頁，總共39頁。關(guān)注一

SRMs的自然史/生物學(xué)特性

-----反思目前診療行為當(dāng)前3頁，總共39頁。（一）SRMs的臨床病理SRMs高峰年齡60～70歲，男女比1.5:1

SRMs約20%～30%病理為良性SRMs70～80%惡性腫瘤中90%RCCRCC中T1a占97.2%，T3a占2.6%，T3b占0.2%RCC中G138.4%，G252.7%，G3/48.9%P.

Lindblad,

“Epidemiology

of

renal

cell

carcinoma,”Scandinavian

Journal

of

Surgery,

vol.

93,

no.

2,

pp.

88–96,

2004.LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.提示1：SRMs患者年齡普遍老齡，并非所有SRMs均為惡性，惡性SRMs其生物學(xué)行為也相對(duì)較好當(dāng)前4頁，總共39頁。SRMs病理類型RAML腎嗜酸細(xì)胞瘤腎平滑肌瘤腎血管瘤腎纖維瘤腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞瘤等透明細(xì)胞癌

(90%)乳頭狀細(xì)胞癌(4.0%)嫌色細(xì)胞癌(2.5%)多房囊性腎細(xì)胞(2.5%)其他(黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌、Bellini集合管癌、未分類癌）良性腫瘤20～30%惡性腫瘤70～80%當(dāng)前5頁，總共39頁。當(dāng)前6頁，總共39頁。Dorin研究表明，SRMs平均最大直徑為2.1±1.3cm，平均最大直徑生長速度為0.72±3.2mm/年不同初始腫瘤直徑生長速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義DorinR,JacksonM,CusanoA,HaddockP,KizilozH,MeraneyA,etal.Activesurveillanceofrenalmasses:ananalysisofgrowthkineticsandclinicaloutcomesstratifiedbyradiologicalcharacteristicsatdiagnosis.IntBrazJUrol2014;40:627–36.（二）SRMs的生長動(dòng)力學(xué)當(dāng)前7頁，總共39頁。Bosniak回顧性分析40例＜3.5cm的SRMs的臨床資料，平均隨訪時(shí)間3.25年，發(fā)現(xiàn)腫瘤的平均生長速度為0.36cm/年.。Patel等隨訪了71例SRMs患者，平均隨訪時(shí)間34個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其平均腫瘤生長速度為0.21cm/年，值得注意的是，這當(dāng)中有53％的患者其腫瘤未見生長。國內(nèi)王林輝等也報(bào)道了SRMs

0.56cm/年和4.7ml/年的平均生長速度。當(dāng)前8頁，總共39頁。作者年份患者/病變(n)平均年齡(歲)平均原始MTD(cm)平均隨訪時(shí)間(月)平均LGR(cm/year)平均VGR(cm3/year)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移n(%)病理RCCFujimotoetal.19956/659.72.47240.479.70(0)5/5Bosniaketal.199537/4065.51.73390.365.260(0)22/26Odaetal.200116/16542.0250.54–0(0)16/16Volpeetal.200429/32712.480(0)8/9Wehleetal.200429/29701.83320.12–0(0)3/4Katoetal.200418/1856.52.0270.424.40(0)18/18Lambetal.200436/360.39–1(2.8)23/24Chawlaetal.200649/61712.97360.2–1(1.6)16/21AbouYoussifetal.200735/440.212.72(5.7)6/8Koubaetal.200743/46672.9232.80.7–0(0)12/14Siuetal.200741/47682.0290.27–1(2.4)10/16Fernandoetal.200713/1380.45.0138.40.1711.971(7.7)0Matsuzakietal.200715/15672.2380.060.670(0)3/3Leeetal.200830/3065.52.612.60.5919.13(10.0)30/30Beislandetal.200963/6576.34.3330.66–2(3.2)15/18Crispenetal.2009154/173692.45310.28517.02(1.3)52/61Rosalesetal.2010212/223712.8350.34–4(1.9)32/40Hwangetal.201056/5864.32.1220.211.90(0)10/15Jewettetal.2011127/151732.1280.13–1(0.7)37/46Lietal.201232/3252.22.14460.8–0(0)32/32Mehrazinetal.201468/7268.95.338.90.44–0(0)16/23Brunocillaetal.201462/64752.01(1.6)14/16總計(jì)1171/127169.52.8234.60.339.4819(1.6)380/444*MTD:最大徑;LGR:直徑增長速度;VGR:體積增長速度;RCC:腎細(xì)胞癌.已發(fā)表的SRMS自然史報(bào)道當(dāng)前9頁，總共39頁。Meta分析研究表明SRMs進(jìn)展緩慢，平均直徑增長速度為0.33cm/年，平均體積增長速度為9.48cm3/年，平均腫瘤體積倍增時(shí)間(VDT)為460天(174-913天)，Jewett將VDT<1年定義為進(jìn)展標(biāo)志盡管92%的SRMs為惡性，但15%影像隨訪未見增長，只有1%的<1cm腎癌和9.2%的<2cm腎癌為高級(jí)別腎癌約23%-33%的SRMs為“零增長”提示2：SRMs

具有“惰性”生長特征，生長速度慢當(dāng)前10頁，總共39頁。特殊案例（一）2012年，一位86歲老年女性，CT提示左腎占位四年余，前三年腫瘤最大直徑增長速度約為0.5cm/年，后13個(gè)月由2.7cm驟增至7cm并伴肝后下腔靜脈瘤栓MatthewA,Uhlman,Scott,etal.explosivegrowthofarenaltumorduringactivesurveillance[J].TheCandianJournalofUrology.2013,20(2):6739-3741.當(dāng)前11頁，總共39頁。2008年9月（1.4cm）2012年4月（7.0cm）最終選擇行根治性腎切除+下腔靜脈取瘤栓術(shù)病理回示：T3a期，F(xiàn)uhrman3級(jí)，最大徑約8cmMatthewA,Uhlman,Scott,etal.explosivegrowthofarenaltumorduringactivesurveillance[J].TheCandianJournalofUrology.2013,20(2):6739-3741.當(dāng)前12頁，總共39頁。2011年，一位28歲孕21周女性出現(xiàn)肉眼血尿，腎超聲顯示3.4cm右腎腫瘤。初步診斷血管平滑肌脂肪瘤，患者選擇保守治療。孕35+6周時(shí)行剖腹產(chǎn)，孕36周時(shí)，腫瘤增長至9.3cm。后行腹腔鏡下腎切除術(shù)，病理提示腎細(xì)胞癌。術(shù)后3月出現(xiàn)肺、肝、骨、腦多處轉(zhuǎn)移，最后行靶向治療。12月后患者因轉(zhuǎn)移死亡。特殊案例（二）BettezM,CarmelM,TemmarRetal.Fatalfast-growingrenalcellcarcinomaduringpregnancy.JObstetGynaecolCan2011;33(3):258-261.當(dāng)前13頁，總共39頁。術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌，(Furhman分級(jí)3/4)，伴腎靜脈瘤栓(pT3bNxMx，2010AJCC改為T3a)，Xp11.2易位(TFE3轉(zhuǎn)錄基因結(jié)合)缺失，腫瘤雌激素及孕激素受體陰性.BettezM,CarmelM,TemmarRetal.Fatalfast-growingrenalcellcarcinomaduringpregnancy.JObstetGynaecolCan2011;33(3):258-261.圖1.T2-MRI提示孕22周

右腎腫瘤(4.4×3.9×3.7cm)圖2.14周后CT提示右腎腫瘤侵犯集合系統(tǒng)及腎靜脈(8.8×9.3×8.7cm)當(dāng)前14頁，總共39頁。（三）SRMs的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移Jewett將SRMs進(jìn)展定義為：腫瘤生長>4cm，體積倍增時(shí)間<1年和發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病變研究報(bào)道12%

SRMs出現(xiàn)局部進(jìn)展，1.1-1.6%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一項(xiàng)936例SRMs研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移率僅為2.0%提示3：SRMs

進(jìn)展轉(zhuǎn)移率極低當(dāng)前15頁，總共39頁。思考SRMs患者年齡普遍較大，相當(dāng)比例SRMs為良性，惡性SRMs惡性度并不高SRMs

具有“惰性”生長特征，生長速度慢SRMs

進(jìn)展轉(zhuǎn)移率極低我們當(dāng)前的治療是否過于積極？？當(dāng)前16頁，總共39頁。關(guān)注二

SRMs的預(yù)后影響因素

-----科學(xué)評(píng)判疾病進(jìn)展當(dāng)前17頁，總共39頁。一、初始腫瘤大小Bell最先報(bào)道了腎臟腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系，他發(fā)現(xiàn)與≤3cm的腎占位相比，＞3cm的腫瘤更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。LaneBR研究發(fā)現(xiàn)，SRMs的腫瘤體積是預(yù)測(cè)病理及腫瘤學(xué)預(yù)后的重要因素之一，SRMs侵襲性與腫瘤大小呈正比Frank的研究顯示腎臟良性病變的比例是隨著腫瘤直徑的減小而升高的：＜3cm為25％，＜2cm為30％，＜1cm為46%當(dāng)前18頁，總共39頁。SRMs直徑每增加1cm，惡性病變?cè)黾?7%Frankl,BluteML,ChevilleJC,etal.Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize[J].JUrol,2003,170(6Pt1):2217-2220.Frank,M.L.Blute,J.C.Cheville,C.M.Lohse,A.L.Weaver,andH.Zincke,“Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize,”TheJournalofUrology,vol.170,no.6,part1,pp.2217–2220,2003.當(dāng)前19頁，總共39頁。Remzi發(fā)現(xiàn)SRMs直徑增加，腎周脂肪侵犯增加LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.當(dāng)前20頁，總共39頁。Kunkle發(fā)現(xiàn)SRMs直徑每增加1cm，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加22%SRMs直徑越大，高Fuhrman分級(jí)（>G3）越高腫瘤大小遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率<3cm2.4%3.1-4.0cm8.4%腫瘤大小高分級(jí)(>G3)率2-3cm5.0-6.5%3-4cm18.7%-22.5%LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.提示：腫瘤直徑大小與腫瘤預(yù)后呈負(fù)相關(guān)當(dāng)前21頁，總共39頁。（二）RENAL評(píng)分Ku-tikov等于2009年提出了旨在根據(jù)影像解剖學(xué)特征評(píng)估腎臟占位的RENAL評(píng)分系統(tǒng)，大大提升了預(yù)測(cè)腫瘤良惡性的效力.根據(jù)評(píng)分結(jié)果，該研究小組發(fā)現(xiàn)其和腫瘤良惡性及病理級(jí)別顯著相關(guān)，其AUC（度量分類模型好壞的標(biāo)準(zhǔn)）分別為0.76和0.73。Mason等報(bào)道只有5.9%的中央型SRMs是良性的，而外周型SRMs中19.5%的為良性病變。MasonRJ,AbdolellM,RendonRA.Tumorlocationasapredictorofbenigndiseaseinthemanagementofrenalmasses[J].CanUrolAssocJ.2010,4(6):414-417.當(dāng)前22頁，總共39頁。（三）組織學(xué)類型和分級(jí)研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞瘤（良性）生長速度≥RCCLiXS及ZhangJ發(fā)現(xiàn)ccRCC生長速度>腎乳頭狀癌Smaldone發(fā)現(xiàn)積極監(jiān)測(cè)下進(jìn)展轉(zhuǎn)移的主要為RCCKato發(fā)現(xiàn)RCC

FuhrmanⅢ級(jí)生長速度>Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)病理分級(jí)生長速度（cm/年）FuhrmanⅠ級(jí)0.36FuhrmanⅡ級(jí)0.88FuhrmanⅢ級(jí)1.04LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.當(dāng)前23頁，總共39頁。（四）

年齡Kouba發(fā)現(xiàn)60歲以下患者生長速度>60歲以上Zhang發(fā)現(xiàn)年齡與SRMs生長速度呈負(fù)相關(guān)Lane發(fā)現(xiàn)老年患者良性SRMs比例高梅奧中心研究發(fā)現(xiàn)與60-70歲患者比較，18-40歲患者嫌色細(xì)胞癌比例更高，年輕患者囊性及低級(jí)別腫瘤更多見當(dāng)前24頁，總共39頁。（五）影像學(xué)特征Birnbaum發(fā)現(xiàn)CT同質(zhì)性與低生長顯著相關(guān)Dodalzon發(fā)現(xiàn)MRI的T2加權(quán)相同質(zhì)性與低生長速度顯著相關(guān)Maria發(fā)現(xiàn)CT可預(yù)測(cè)腫瘤類型腫瘤類型平掃期CT值/HU動(dòng)脈期CT值/HU門靜脈期CT值/HU延遲期CT值/HU排泄比透明細(xì)胞癌183.51369434.3%嫌色細(xì)胞乳頭狀腺癌50.36058.12.7%嗜酸性細(xì)胞腺瘤126.5147.5115.528.6%增強(qiáng)腫瘤781288050%非增強(qiáng)腫瘤（血管平滑肌瘤）≤30當(dāng)前25頁，總共39頁。透明細(xì)胞癌：((a)-(b))平掃期.左腎下極小鈣化灶(箭頭所指).((c)-(d))增強(qiáng)期.左腎下極腫瘤明顯強(qiáng)化(箭頭上方).當(dāng)前26頁，總共39頁。嗜酸性細(xì)胞腺瘤：((a)-(b))動(dòng)脈增強(qiáng)期.((c)-(d))門靜脈增強(qiáng)期.左腎前側(cè)后方不均質(zhì)小腫瘤(箭頭所指).當(dāng)前27頁，總共39頁。嫌色細(xì)胞癌：

((a)-(b))動(dòng)脈增強(qiáng)期.((c)-(d))門靜脈增強(qiáng)期

右腎下極非特異性形態(tài)小腫瘤(箭頭所指)當(dāng)前28頁，總共39頁。（六）免疫組化標(biāo)記物Kato發(fā)現(xiàn)TUNEL陽性與SRMs生長速度顯著相關(guān)，而Ki-67陽性則無關(guān)Oda發(fā)現(xiàn)Ki-67與TUNEL陽性與RCC生長速度無關(guān)，但Ki-67/TUNEl比值與生長速度顯著相關(guān)Fujimoto發(fā)現(xiàn)嗜銀核仁編碼區(qū)低表達(dá)和增殖細(xì)胞核抗原活性與RCC的體積倍增時(shí)間顯著相關(guān)目前，尚無用以輔助臨床治療的預(yù)測(cè)SRMs進(jìn)展的分子標(biāo)志物L(fēng)eiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.當(dāng)前29頁，總共39頁。思考似乎影響因素較多，但信息零散而有限缺乏系統(tǒng)而深入研究SRMs相關(guān)危險(xiǎn)因素目前尚無有效方法評(píng)估SRMs在積極監(jiān)測(cè)和自然惰性生長下的轉(zhuǎn)移進(jìn)展可否整合利用已有信息，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，預(yù)測(cè)SRMs進(jìn)展？？當(dāng)前30頁，總共39頁。關(guān)注三

SRMs的臨床處理現(xiàn)狀

-----合理選擇治療方式當(dāng)前31頁，總共39頁。（一）SRMs診療現(xiàn)狀美國

William總結(jié)癌癥數(shù)據(jù)庫中6664名小腎癌（<4

cm）的患者資料。90%接受了手術(shù)治療，10%則接受非手術(shù)治療，表明手術(shù)仍然是小腎癌最常見的治療方式，而非手術(shù)治療的應(yīng)用仍然較少。。當(dāng)前32頁，總共39頁。（二）SRMs治療效果評(píng)價(jià)外科手術(shù)效果良好，5年生存率可達(dá)到95～10%。射頻消融：無病生存率為80％，腫瘤特異性生存率為100％冷凍消融微波消融高強(qiáng)度聚焦超聲冷凍消融vsPN射頻消融vsPN冷凍消融vs射頻消融積極監(jiān)測(cè)（activesurveillance,AS）局部治療效果良好作為無法手術(shù)干預(yù)的SRMs的備選方案，將來其會(huì)否能作為SRMs的一線治療手段？外科手術(shù)與局部治療療效基本無差異當(dāng)前33頁，總共39頁。手術(shù)治療后的預(yù)后是否一定優(yōu)于AS？英國牛津一個(gè)研究小組

分組例數(shù)隨訪時(shí)間(月)OS%CSS%AS71348398.6RN413480.492.6PN90349096.6結(jié)論：對(duì)于SRMs，觀察和手術(shù)的腫瘤學(xué)預(yù)后類似當(dāng)前34頁，總共39頁。Kouba等對(duì)43例SRMs患者進(jìn)行了平均36個(gè)月的隨訪，其中13例患者最終選擇了手術(shù)治療。結(jié)果：腫瘤的中位生長速度為0.35cm/年；手術(shù)組有１例死于其他原因，而未手術(shù)組有４例死于其他原因；沒有因SRMs死亡的患者，且13例接受手術(shù)的患者也沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展。其他證據(jù):（略）提示：手術(shù)治療似乎并不優(yōu)于AS當(dāng)前35頁，總共39頁。報(bào)道指出即使血肌酐正常，25%的患者CKD韓國人群T1a期腎腫瘤手術(shù)前后CKD發(fā)病率的大規(guī)模的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)有16.1％的SRMs患者在手術(shù)后發(fā)生了CKD；Huang等報(bào)道PN術(shù)后３年及５年新發(fā)CKD的幾率分別為20％和33％，而RN術(shù)后３年及５年新發(fā)CKD的幾率達(dá)到了65％和77％，指出RN是導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)CKD的獨(dú)立因素。另有報(bào)道，小腫瘤體積與RN術(shù)后新發(fā)CKD有關(guān)，≤4cm的SRMs患者在ＲＮ術(shù)后更易發(fā)生CKD值得關(guān)注問題---手術(shù)后慢性腎病

提示：手術(shù)后高達(dá)16.1-33%CKD當(dāng)前36頁，總共39頁。指南------重要參考依據(jù)原則：依據(jù)患者臨床特征諸如年齡、合并癥、腫瘤影像學(xué)特征等多數(shù)SRMs患者>70歲，且術(shù)后1/3患者死于非手術(shù)并發(fā)癥，而RCC又具有“惰性”特征，一度被認(rèn)作“內(nèi)科腫瘤”，因此，對(duì)老年、并發(fā)癥多、預(yù)期壽命短者行手術(shù)并無生存優(yōu)勢(shì)，推薦行積極監(jiān)測(cè)（三）SRMs治療方式選擇CampbellSC,NovickAC,BelldegrunA,BluteML,ChowGK,DerweeshIH,etal.Guidelineformanagementoftheclinical