鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)

鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚（Propofol）苯二氮卓類（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)

氯羥安定(Lorazepam)新藥——右美托咪定（Dexmedetomidine)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物的作用抗焦慮遺忘催眠鎮(zhèn)痛苯二氮卓類+++-丙泊酚+++-右美托咪定+-++第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)藥物

起效時(shí)間

（IV）半衰期作用時(shí)間活性代謝產(chǎn)物脂溶性安定

2～5min20~50h

20～30min有高

咪唑安定

1~5min

1~4h

可達(dá)6h有高氯羥安定

5~20min

13~16h6~8h無低異丙酚1~2min4~7h3~10min無高第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式間斷靜脈注射持續(xù)靜脈輸注第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日丙泊酚（Propofol）作用特點(diǎn)起效快，作用時(shí)間短，蘇醒快持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜深度容易調(diào)控制劑——脂肪乳劑不良反應(yīng)：注射痛、肌陣攣、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩、高甘油三酯血癥、胰腺炎、丙泊酚輸注綜合征、院內(nèi)感染。

第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日注射痛發(fā)生率可達(dá)28～90%偶致血栓性靜脈炎預(yù)防中心靜脈輸注加入利多卡因或鎮(zhèn)痛藥使用新制劑（中長(zhǎng)鏈脂肪乳）第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

高甘油三酯血癥發(fā)生率在3～10%監(jiān)測(cè)及預(yù)防使用過程中監(jiān)測(cè)甘油三酯水平提高丙泊酚濃度新制劑

第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

丙泊酚輸注綜合征較為少（罕）見，但可危及生命與輸注速度及時(shí)間相關(guān)當(dāng)丙泊酚輸注速度大于75μg/kg/min(4.5mg/kg/hr)，輸注時(shí)間超過48小時(shí)者可能發(fā)生易患因素膿毒癥，伴有全身炎性反應(yīng)綜合征，激素治療者，血管活性藥物治療者，顱腦損傷者第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日丙泊酚輸注綜合征臨床表現(xiàn)高脂血癥；代謝性酸中毒；橫紋肌溶解（肌紅蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高鉀血癥；肝大；低血壓，心動(dòng)過緩（急性心力衰竭），并可致心臟停搏及死亡。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日丙泊酚輸注綜合征機(jī)制游離脂肪酸代謝障礙防治控制使用劑量與時(shí)間一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行連續(xù)血液濾過或透析，必要時(shí)應(yīng)用循環(huán)輔助支持技術(shù)。

第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日苯二氮卓類藥物作用：催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用ICU常用藥物——咪唑安定（Midazolam）水溶性起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)呼吸循環(huán)抑制藥物蓄積作用鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)清醒時(shí)間明顯延遲過度鎮(zhèn)靜藥物耐受反常的精神作用——興奮躁動(dòng)、譫妄。

第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日右美托咪定（Dexmedetomidine）作用特點(diǎn)高選擇性α2受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用可減少阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥、丙泊酚、苯二氮卓類藥物的用量。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日右美托咪定主要不良反應(yīng)——低血壓和心動(dòng)過緩多發(fā)生在推注負(fù)荷劑量時(shí)連續(xù)輸注亦可發(fā)生預(yù)防使用負(fù)荷量時(shí)應(yīng)緩慢推注（20分鐘）連續(xù)輸注也宜從中劑量開始（0.4μg/kg/h），再逐漸增加劑量其他問題大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用

第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日作者病例心動(dòng)過緩（%）低血壓（%）說明RikerRR141(7)5(36)5例中4例用負(fù)荷量，使用時(shí)間達(dá)7天DastaJF1366(4)31(23)33%用負(fù)荷量，27%用量>0.7ug/kg/h,34%使用時(shí)間>24hVennRM121(8)4(33)均用負(fù)荷量MartinE20318(9)61(30)均用負(fù)荷量HerrDL1485(3)36(24)其中11例用負(fù)荷量附二院253(12)8(32)心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生率第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜(Oversedation)患者出現(xiàn)意識(shí)消失Ramsay評(píng)分達(dá)

5or6SAS評(píng)分達(dá)1or2BIS小于70?第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Ramsayscale分值定義描述1清醒

焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有2清醒

配合，有定向力。安靜3清醒

只對(duì)命令有反應(yīng)4睡眠

對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激有敏捷反應(yīng)5睡眠

對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)6睡眠

對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Sedation-AgitationScale(SAS)分值定義描述1

不能喚醒對(duì)惡性刺激無反應(yīng)或輕微反應(yīng)，不能交流及聽從命令2

十分鎮(zhèn)靜物理刺激能喚醒，不能交流及聽從命令，能自主移動(dòng)3鎮(zhèn)靜

能被呼喊或輕搖喚醒但重又入睡，聽從簡(jiǎn)單命令4安靜和能合作性鎮(zhèn)靜安靜，容易喚醒，聽從命令5躁動(dòng)

焦慮或輕微躁動(dòng)，試圖坐起，語言指導(dǎo)后能平靜6十分躁動(dòng)

盡管經(jīng)常語言提醒仍不能平靜，咬氣管導(dǎo)管，需要固定病人肢體7危險(xiǎn)躁動(dòng)

拉扯氣管導(dǎo)管，試圖拔導(dǎo)管，爬床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，翻來覆去第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦電雙頻指數(shù)（BIS）第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率一項(xiàng)法國(guó)的大規(guī)模調(diào)查研究顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的患者數(shù)目明顯高于進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估的患者數(shù)，且鎮(zhèn)靜過度（SAS評(píng)分≤2）的比例較高，2天機(jī)械通氣有57%，4天者48%，6天者有41%的患者鎮(zhèn)靜過度。

第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜的原因藥理學(xué)因素苯二氮卓類>丙泊酚>右美托咪定老年人器官功能障礙藥物相互作用非藥理學(xué)因素?zé)o鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃、有效評(píng)估工具等第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜的危害昏迷（藥物性昏迷）呼吸抑制、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎清醒延遲，拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者的治療費(fèi)用增加低血壓、心動(dòng)過緩深靜脈血栓（DVT)形成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：譫妄、ICU獲得性神經(jīng)肌病其他：免疫抑制、腎功能不全、麻痹性腸梗阻第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜的預(yù)防呼吸循環(huán)常規(guī)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜目標(biāo)、鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估每日喚醒計(jì)劃逐漸減量計(jì)劃加強(qiáng)護(hù)理第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日行SAS評(píng)分予鎮(zhèn)靜治療麻醉未醒或≤4級(jí)煩躁不安或≥5級(jí)不使用鎮(zhèn)靜劑用負(fù)荷劑量用維持劑量1～10分鐘評(píng)分≥5級(jí)：加用追加劑量和維持劑量2～4級(jí)：維持用藥并逐漸減量每小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜目標(biāo)：2～4級(jí)白天維持：3～4級(jí)夜間維持：2～3級(jí)＜2級(jí)：減少維持量或停藥丙泊酚負(fù)荷劑量/追加劑量＝30～100mg/次維持劑量＝50～200mg/h咪唑安定負(fù)荷劑量/追加劑量＝2～5mg/次維持劑量＝3～10mg/h附二院鎮(zhèn)靜用藥調(diào)整流程表每日喚醒：早（6，7am);晚（4,5pm)第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果：

-無鎮(zhèn)靜方案能夠顯著增加28天內(nèi)無機(jī)械通氣時(shí)間-同時(shí)ICU住院日及總住院日縮短-ICU病死率和住院病死率下降，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

-并發(fā)癥無差異-但譫妄發(fā)生率增加第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日譫妄(Delirium)多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日譫妄ICU患者譫妄的發(fā)生率11～90%導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素患者自身的狀況疾病因素醫(yī)源性因素：藥物（苯二氮卓類）、制動(dòng)、睡眠紊亂等第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Anesthesiology2006;104:21-26第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日譫妄的防治減少或避免使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇（haloperidol）綜合治療

第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日ICU獲得性神經(jīng)肌病（NMAR）臨床現(xiàn)象？

ICU-acquiredparesis(ICUAP)

Intensivecareunit-acquiredweakness

臨床表現(xiàn)肌肉不活動(dòng)或無力等；電生理長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者發(fā)生率高。超過7天的機(jī)械通氣者達(dá)25%，而ARDS者可達(dá)60%。AnnalesFrancaisesetdeReanimation27(2008):617-622JAMA.2002Dec11;288(22):2859-67

CritCareMed.2005Apr;33(4):711-5.

第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日后果機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)(median34daysvs.14days,p<.001)和撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)(median15daysvs.2days,p<.001)

，住ICU及住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可增加患者的住院病死率CritCareMed.2005Feb;33(2):349-54

第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日ICU獲得性神經(jīng)肌?。∟MAR）危險(xiǎn)因素多臟衰、高血糖、激素治療、不活動(dòng)、肌松劑1鎮(zhèn)靜引起的制動(dòng)？預(yù)防綜合治療:積極治療膿毒癥、控制血糖、早