急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房

急性早幼粒白血病護(hù)理查房急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第1頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)概述、病因、臨床表現(xiàn)護(hù)理診療、辦法及效果評(píng)價(jià)病史資料1234123急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第2頁(yè)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是急性髓細(xì)胞白血病(AML)一個(gè)特殊類(lèi)型，被FAB協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病M3型。APL除含有普通AML臨床表現(xiàn)外，還有以下特征：

①早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)充滿(mǎn)異常顆粒； ②常伴有出血傾向，發(fā)生率達(dá)72%～94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC； ③90%患者出現(xiàn)特異性染色體t(15；17)(q22；q21)改變； ④對(duì)化療敏感，但早期死亡率高，約有10%～20%患者死于出血； ⑤維Ａ酸能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，砷劑能誘導(dǎo)其凋亡； ⑥連續(xù)緩解時(shí)間較長(zhǎng)。以往APL治療效果很差，預(yù)后兇險(xiǎn)，多因并發(fā) 性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或原發(fā)性纖維蛋白溶解造成嚴(yán)重出血，而早 期死亡。近年來(lái)伴隨對(duì)APL細(xì)胞生物學(xué)特征認(rèn)識(shí)不停提療結(jié)果和預(yù) 后得到了很大改進(jìn)，早期死亡率顯著下降。

1.1 概述急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第3頁(yè)

原發(fā)性APL病因當(dāng)前還未完全清楚，繼發(fā)者常見(jiàn)于應(yīng)用化療和(或)放療腫瘤患者，也有應(yīng)用烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑引發(fā)APL報(bào)道。

繼發(fā)性APL預(yù)后很好，其對(duì)治療反應(yīng)和長(zhǎng)久生存率與原發(fā)者相近，但與化療相關(guān)AML顯著不一樣。1.2 病因急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第4頁(yè)正常骨髓造血功效衰竭相關(guān)表現(xiàn)，如貧血、出血、感染；白血病細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)表現(xiàn)，如肝脾和淋巴結(jié)腫大、骨痛,綠色瘤等。除了這些白血病含有普通白血病表現(xiàn)外，出血傾向是其主要臨床特點(diǎn)，有10%～20%患者死于早期出血，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率高，大約60%患者發(fā)生DIC。1.3 臨床表現(xiàn)急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第5頁(yè)1.感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥

包含細(xì)菌、病毒、真菌感染。主要表現(xiàn)為發(fā)燒，感染部位常見(jiàn)于口腔、肺部、皮膚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥、感染中毒性休克。2.DIC是APL最主要并發(fā)癥

發(fā)生率高，大約60%患者發(fā)生。近年伴隨應(yīng)用維甲酸和砷劑，DIC發(fā)生已顯著降低3.在應(yīng)用維Ａ酸治療過(guò)程中會(huì)合并高白細(xì)胞癥，口唇及皮膚干燥、頭痛、骨關(guān)節(jié)痛、肝功效受損和血脂增高等。最嚴(yán)重并發(fā)癥是維Ａ酸綜合征和血栓形成。前者表現(xiàn)為發(fā)燒、胸悶、呼吸困難、水潴留伴水腫、胸腔或心包積液、高血壓、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功效衰竭，少數(shù)腎功效衰竭。常發(fā)生在高白細(xì)胞患者，發(fā)生率10%～25%，是致死原因。適用化療后這種嚴(yán)重并發(fā)癥已降至5%～7%。1.3 臨床表現(xiàn)-常見(jiàn)并發(fā)癥急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第6頁(yè)1.外周血

經(jīng)典血象顯示貧血,白細(xì)胞數(shù)量改變,并可見(jiàn)幼稚細(xì)胞,血小板降低。2.骨髓像

以異常顆粒增多早幼粒細(xì)胞增生為主＞30%，多數(shù)＞50%,且細(xì)胞形態(tài)較一致,原始細(xì)胞以下各階段細(xì)胞較少,細(xì)胞核形態(tài)多不規(guī)則，有內(nèi)外漿,外漿中無(wú)顆粒,內(nèi)漿中有大小不均顆粒。依據(jù)顆粒大小可為M3a(粗顆粒型)：胞質(zhì)中充滿(mǎn)粗大嗜苯胺藍(lán)顆粒，且密集融合分布。M3b(細(xì)顆粒型)：胞質(zhì)中嗜苯胺藍(lán)顆粒細(xì)小,而密集分布。3.細(xì)胞免疫學(xué)檢驗(yàn)

蛋白標(biāo)CD33,13(HLA-Dr陰性)。4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)

染色體異常,t(15；17)(q22；q21)。5.出凝血時(shí)間、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原含量、纖溶酶原含量及活 性、ATPP(活化部分凝血活酶時(shí)間)、PT(凝血酶原時(shí)間)。2 試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第7頁(yè)6.生化及電解質(zhì)檢驗(yàn)、肝腎功檢驗(yàn)。其它輔助檢驗(yàn)：依據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征，選擇X線、CT、MRI、B超、心電圖等。急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第8頁(yè)

241床趙云英女51歲 診療急性早幼粒細(xì)胞白血病

現(xiàn)病史：

8.5患者因頭暈乏力兩月，突發(fā)口齒不清半天，擬急性早幼粒細(xì)胞白血病可能由急診科收住我科。來(lái)時(shí)T36.5攝氏度;P87次/分；R20次/分；BP132/67mmHg,ADL20分，Braden17分，Morse35分，管道滑脫評(píng)分2分。精神差，全身大片瘀斑，醫(yī)囑給予病重通知、一級(jí)護(hù)理，軟食，病程中患者睡眠差，煩躁不安，8.20自動(dòng)出院。既往史 既往有高血壓病史3.1 病史資料-病例急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第9頁(yè)8.5

1.入院院后完善相關(guān)檢驗(yàn)：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功效、心肺功效等） 2.泮托拉唑護(hù)胃，甘露聚糖肽營(yíng)養(yǎng)支持，氨甲環(huán)酸止血，凝血酶原復(fù)合物400iu靜脈滴注。

3.醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、病重，軟食，心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)尿量8.6

1.骨髓口頭匯報(bào)示M3，給予維A酸20mg+砷劑10mg靜脈滴注qd誘導(dǎo)分化,伊曲康唑口服10mlbid，抗真菌治療，口腔護(hù)理。

2.

行PICC置管術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后穿刺點(diǎn)有較多滲血

，給予加強(qiáng)換藥處理。3.心電圖匯報(bào)示ST-T異常，竇性心律.4.低分子肝素鈉5000iuq12h皮下注射抗凝治療

5.重組人白介素-111.5mg皮下注射升血小板治療。8.8

1.患者行柔紅霉素，地塞米松化療。2.MRI示腦梗，左眼占位，醫(yī)囑給予甘露醇脫水治療。3.1 病史資料-病情演變急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第10頁(yè)病情演變2

8.9心臟彩超示左室舒張功效減退，二尖瓣少許反流。8.1000:55患者嘔吐顯著，醫(yī)囑給予托烷司瓊5mg+0.9%NS100ml靜脈滴注后未顯著緩解，再次給予托烷司瓊3mg靜脈滴注后緩解。

9:15患者煩躁不安，呼吸急促，嘔吐頻繁，血氧急劇下降，遵醫(yī)囑給予脫水利尿，止吐及激素治療并給予面罩吸氧，血氧波動(dòng)在76%~86%。10：00患者小便偶有失控，給予導(dǎo)尿引流出淡黃色小便約200ml。12:00患者家眷拒絕導(dǎo)尿，給予拔除。15:00醫(yī)囑給予急查CT檢驗(yàn)后安返病房。ADL20分Braden13分MORSE35分管道2分急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第11頁(yè)病情演變38.111.患者心率110次/分，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+去乙酰毛花苷0.2mg進(jìn)推后無(wú)不適主訴。2.CT結(jié)果右側(cè)顳葉部腦梗，左眼球后占位，腦膜瘤可能3.兩肺斑片狀含糊陰影，考慮炎癥，分化綜合征待排。8.12遵醫(yī)囑地高辛0.125mg口服，呋塞米20mg+螺內(nèi)酯40mg口服，強(qiáng)心利尿處理。8.131.

心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，T波異常2.17:11患者煩躁不安，心內(nèi)科急會(huì)診，遵醫(yī)囑給予生理鹽水48ml+硝酸甘油10mg以6ml/h泵入，擴(kuò)張血管。8·2004:53患者神志含糊，呼吸急促，血壓下降，P133BP102/31mmhgR33c/min,遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml+多巴胺100mg靜脈滴注，急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第12頁(yè)病情演變46:30患者心率、血氧飽和度下降，P89c/minBP88/42mmhgR30c/minSPO280%,遵醫(yī)囑予行心肺復(fù)蘇，呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg進(jìn)推。6:35P50c/minBP70/3OmmhgR10c/minSPO279%給予心肺復(fù)蘇呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg注射。6:42遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈注射.6:45遵醫(yī)囑給予腎上腺素2mg靜推6:50P52c/minBP72/40R12SPO280%給予碳酸氫鈉靜脈滴注。6:55患者家眷放棄深入治療要求自動(dòng)出院。ADL10分Braden8分Morse35分急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第13頁(yè)輸血治療8.6輸懸新鮮冰凍血漿550ml,懸浮紅細(xì)胞2u8.7輸新鮮冰凍血漿300ml,機(jī)采血小板1U8.10輸新鮮冰凍血漿400ml8.15輸懸浮紅細(xì)胞1.5u急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第14頁(yè)血液檢驗(yàn)結(jié)果WBC21.76~0.97X10*9/LPIT3~56X10*9/LHB56~86G/LCRP12.13~67.24UG/LD二聚體>20(0-0.5)纖維蛋白降解產(chǎn)物55.34（0.5）小三陽(yáng)降鈣素原0.155ng/mlBNP626.7pg/ml急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第15頁(yè)護(hù)理問(wèn)題8.5P2擔(dān)心：與患者突發(fā)口齒不清，擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)。I1.囑患者家眷多陪同，關(guān)心和撫慰患者。2.耐心傾聽(tīng)患者主訴，勉勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)。O8.13患者擔(dān)心情緒較前加重，主訴拒絕化療。O8.18患者擔(dān)心情緒較前緩解。急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第16頁(yè)8.5P1組織完整性受損：與血小板降低，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)I1.觀察患者皮膚出血點(diǎn)面積、性質(zhì)及消退情況，囑其勿搔抓皮膚2.常更換注射部位及抽血部位，止血帶勿扎太緊、太久，拔針后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間。3.沐浴時(shí)水溫勿過(guò)高，勿用力擦洗。8.20O:患者皮膚瘀點(diǎn)瘀斑擴(kuò)散，依然存在。急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第17頁(yè)8.5P3自理能力缺點(diǎn)：與白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)I1.合理休息降低耗氧量，加強(qiáng)生活護(hù)理，活動(dòng)時(shí)有些人陪同，預(yù)防跌倒2.給氧：改進(jìn)組織缺氧癥狀3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高熱量、高蛋白，高維生素營(yíng)養(yǎng)豐富軟食。8.20O患者生活仍不能自理。急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第18頁(yè)8.6P5潛在并發(fā)癥血栓I1.親密觀察PICC穿刺肢體周經(jīng)及皮膚顏色、溫度改變。2.囑其適當(dāng)抬高肢體，勿猛烈活動(dòng)，勿受壓，影響靜脈回流。3.若出現(xiàn)肢體紅腫、疼痛及皮溫增高，遵醫(yī)囑使用抗凝，溶栓藥品，局部給予喜遼妥外涂，加強(qiáng)換藥，預(yù)防血栓性靜脈炎形成。O:患者住院期間未發(fā)生血栓。急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第19頁(yè)8.6P4潛在并發(fā)癥DICI親密觀察生命體征；是否有出血、栓塞和微循環(huán)障礙，關(guān)注試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，必要時(shí)用肝素等抗凝治療；出血加重，凝血時(shí)間等指標(biāo)顯著延長(zhǎng)時(shí)應(yīng)馬上停藥觀察4-6小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)用藥品反抗肝素，并視病情決定是否補(bǔ)充血小板及凝血因子8.20O:患者住院期間未發(fā)生DIC現(xiàn)象。急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第20頁(yè)8.8P4有感染危險(xiǎn)

與正常粒細(xì)胞降低，免疫力低下相關(guān)及化療相關(guān)。I1．指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。嘔吐或咳嗽后應(yīng)漱口，每日用1:5000高錳酸鉀液坐浴。出汗后及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔。

2．加強(qiáng)口腔護(hù)理，飯后漱口。當(dāng)進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)增加口腔護(hù)理次數(shù)。

3.注意觀察皮膚、粘膜、呼吸道、消化道有沒(méi)有感染征象。監(jiān)測(cè)體溫改變并統(tǒng)計(jì)，若體溫過(guò)高給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。對(duì)高熱病人遵醫(yī)囑給抗生素、退熱藥品等。

4．護(hù)理過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。

急性早幼粒白血病醫(yī)療護(hù)理查房第21頁(yè)5．當(dāng)成熟粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L時(shí)，發(fā)生感染可能性大，應(yīng)行保護(hù)性隔離，若無(wú)層流室則置病人于單人病房，確保室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)進(jìn)行空氣和地面消毒，降低人員探視。8.13O：患者c反應(yīng)蛋白