PIVAS不良事件管理實踐及體會-2課件

PIVAS不良事件管理探索與實踐主要內(nèi)容醫(yī)院及PIVAS簡介開展不良事件管理的原因不良事件管理實踐過程不良事件管理結(jié)果及分析一、醫(yī)院及PIVAS簡介1939年建院，西部首家縣級三甲醫(yī)院，編制床位1600張。獲得全國百佳醫(yī)院、全國文明單位、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體、全國醫(yī)院文化建設(shè)先進單位、全國精神文明建設(shè)工作先進單位等榮譽稱號。建筑面積480.2m2。開展抗菌藥物、危害藥物、普通藥物和腸外營養(yǎng)液等配制。現(xiàn)配制量約2500~3000袋/天。一、醫(yī)院及PIVAS簡介PIVAS主要設(shè)備一、醫(yī)院及PIVAS簡介主要內(nèi)容醫(yī)院及PIVAS簡介開展不良事件管理的原因不良事件管理實踐過程不良事件管理結(jié)果及分析強化PIVAS內(nèi)部環(huán)節(jié)管理沖配審方復(fù)核擺藥確認提交醫(yī)囑數(shù)量確認打印標簽數(shù)量確認程序自動生成的入艙數(shù)量確認按科室統(tǒng)領(lǐng)的藥品與擺藥的數(shù)量一致確認排藥藥品與標簽數(shù)量無誤雙人排藥核對雙人配置復(fù)核程序確認出艙與入艙的數(shù)量一致成品輸液質(zhì)量復(fù)核確認打包數(shù)量與交接單一致二、開展不良事件管理的原因差錯考核管理：扣錢了事，被動式管理，工作制度和流程沒有真正的持續(xù)改進職工：不能主動、深入地對差錯進行反思，并進行整改效果：相同的差錯，多人重復(fù)公平性：考核一部分漏掉一部分；出科差錯和未出科差錯性質(zhì)不一樣……二、開展不良事件管理的原因考核造成心態(tài)變化當事人自責(zé)旁觀者無謂/暗自慶幸強者對弱者的藐視和防范相互指責(zé)與不信任團隊不和諧二、開展不良事件管理的原因奶酪理論每一片奶酪上的洞,代表每一個用藥環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤,當失誤發(fā)生時,光線即可穿過該片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻合,光線就穿過第二片奶酪,當許多片的奶酪的洞剛好形成串連關(guān)系時,光線就會完全穿過,也就是代表用藥疏失終於發(fā)生。而預(yù)防的方法就在於設(shè)法移動奶酪,以阻斷光線的穿透,也就是臨床上必須互相把關(guān)以防止用藥疏失的發(fā)生。二、開展不良事件管理的原因醫(yī)療不良事件管理臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。二、開展不良事件管理的原因醫(yī)療不良事件的分級強制報告自愿性、保密性、非處罰性和公開性二、開展不良事件管理的原因主要內(nèi)容醫(yī)院及PIVAS簡介開展不良事件管理的原因不良事件管理實踐過程不良事件管理結(jié)果及分析PIVAS的工作流程發(fā)送交接復(fù)核打包沖配擺藥審方成品輸液打包藥品交接單三、不良事件管理實踐過程PIVAS差錯常見的原因分析-魚骨圖三、不良事件管理實踐過程三、不良事件管理實踐過程三、不良事件管理實踐過程三、不良事件管理實踐過程三、不良事件管理實踐過程三、不良事件管理實踐過程科室管理小組不定期對不良事件進行總結(jié)、分析、通報和持續(xù)改進，并負責(zé)對職工進行教育和培訓(xùn)。對出科、不良影響較大或需要立即進行整改的不良事件，應(yīng)進行深入調(diào)查分析，并提出整改措施。視情況及時向醫(yī)療事務(wù)部填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》按相應(yīng)制度嚴格落實藥物配置不良事件獎懲規(guī)定。三、不良事件管理實踐過程重要差錯分析專題分析重要報告三、不良事件管理實踐過程主要內(nèi)容醫(yī)院及PIVAS簡介開展不良事件管理的原因不良事件管理實踐過程不良事件管理結(jié)果及分析四、不良事件管理結(jié)果及分析

PIVAS不良事件管理數(shù)據(jù)分析1、2014年P(guān)IVAS不良事件季度變化趨勢分析發(fā)生率：0.024%2、2014年P(guān)IVAS不良事件主要表現(xiàn)形式及發(fā)生頻次分析四、不良事件管理結(jié)果及分析

3、PIVAS不良事件環(huán)節(jié)發(fā)生頻次及比例分析四、不良事件管理結(jié)果及分析

4、PIVAS不良事件發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)頻次及比例分析四、不良事件管理結(jié)果及分析

5、PIVAS不良事件處置方式及頻次分析四、不良事件管理結(jié)果及分析

6、PIVAS不良事件責(zé)任人出現(xiàn)頻次分析四、不良事件管理結(jié)果及分析

好？數(shù)據(jù)背后的故事工作流程的改進沖配漏加胰島素，及時電話與臨床溝通處置貴重藥物加錯液體，主動報告與承擔(dān)狀態(tài)分析溝通不到位注意力不集中想當然