抗菌藥物講座知識(shí)點(diǎn)

1.患者是否發(fā)熱主要參照體溫，但應(yīng)注意以下兩種情況：基礎(chǔ)體溫低(一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃)和人為因素造成的體溫異常。2.感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱①癥狀；②體征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP、PCT、NAP白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性分類等。一、發(fā)熱待查的臨床思維3.感染部位的確定詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)全身體格檢查，若顱內(nèi)、胸腔、腹腔、四肢、皮膚、與外界相通的腔道(呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道)及前列腺等均無(wú)異常，則應(yīng)考慮敗血癥和心內(nèi)膜炎的可能。4.評(píng)估及證實(shí)病原體①流行病學(xué)調(diào)查資料；②疾病的特征表現(xiàn)(恙蟲?。航桂?；③獲得病原資料(涂片、標(biāo)本培養(yǎng)、免疫學(xué)技術(shù)、分子生物學(xué)技

術(shù)和病理活檢)；④歷史抗菌藥物治療方案。5.評(píng)估及明確耐藥性①流行病學(xué)資料；②耐藥的危險(xiǎn)因素；③實(shí)驗(yàn)室明確耐藥菌。6.臨床病情輕重的判定①昏迷、休克；②多臟器衰竭；③低溫(≤36.0℃)或高熱(≥39℃)；④粒細(xì)胞減少或缺乏；⑤血小板減少；⑥CRP、PCT升高程度。7.合理給藥方案的確定①抗菌藥物品種、劑型；②PK/PD參數(shù)優(yōu)化；③特殊患者的個(gè)體化給藥；④感染部位(血腦屏障、肝膽系統(tǒng)…)。1.程度之分：低熱(<=38℃)、中等熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)、超高熱(>41℃)2.時(shí)間之分：短程發(fā)熱(1個(gè)月內(nèi))、中程熱(1-3個(gè)月)、長(zhǎng)程熱(>3個(gè)月)二、發(fā)熱的分類熱型名稱熱型特點(diǎn)常見疾病弛張熱24小時(shí)體溫相差超過(guò)1℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等稽留熱體溫恒定的維持在39.0-40.0以上的高水平，24小時(shí)之內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。見于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染、淋巴瘤等回歸熱驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復(fù)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等三、熱型的分類及其相應(yīng)常見疾?、偃焉锲冢篘AP積分增高；②細(xì)菌性感染時(shí)NAP積分值增高；③病毒性感染時(shí)，NAP積分值一般無(wú)明顯變化；④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低；⑤T細(xì)胞淋巴瘤（惡組）：NAP積分可以0分。四、堿性磷酸酶染色積分判斷的臨床意義1.CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。6~8小時(shí)開始升高，24~48小時(shí)達(dá)到高峰。半衰期為19小時(shí)，CRP值的升高滯后炎癥活動(dòng)變化12小時(shí)左右。(1)CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥；(2)CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾?。?3)CRP值大于100mg/L，炎癥活動(dòng)明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重。五、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原2.PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素前體物，在全身炎癥反應(yīng)早期(2~6h)即可升高，6~24h急劇上升達(dá)高峰，半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果。疾病名稱診斷最適界值(ng/ml)排除界值(ng/ml)感染性疾病--細(xì)菌呼吸系統(tǒng)感染并非所有細(xì)菌性肺炎患者PCT值升高細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2~30.1~0.25急性細(xì)菌性腦膜炎通常高于0.5ng/ml。如果以>５ng/ml作為診斷界值，則敏感度為94%，特異性為100%。細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。膿毒癥>0.5<0.05感染性疾病--病毒病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)1~2ng/ml。感染性疾病--真菌ＰＣＴ對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限。非感染性疾病外科手術(shù)和創(chuàng)傷小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT一般低于0.5ng/ml，術(shù)后PCT>5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。器官移植(心/心肺)>10(嚴(yán)重感染或膿毒癥)腎功能不全CrCl<25ml/min，0.5~1.5(膿毒癥)腫瘤PCT平均水平＜0.5ng/ml，甲狀腺髓樣細(xì)胞癌等例外。血液系統(tǒng)疾病一般不會(huì)引起PCT增高，急性淋巴細(xì)胞性白血病等例外。自身免疫性疾病一般不會(huì)導(dǎo)致PCT增高，抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性血管炎等例外。胰腺炎分布范圍寬，與是否合并細(xì)菌感染沒(méi)有必然的聯(lián)系。PCT水平檢測(cè)在常見疾病臨床應(yīng)用中的建議CA-MRSA(community-acquiredMethicillinresistantStaphylococcusaureus)：指從門診患者或是從住院48h內(nèi)的患者中分離出來(lái)的MRSA菌株。六、社區(qū)獲得性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌的定義細(xì)菌在持續(xù)的各種β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第３代及第４代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的β內(nèi)酰胺酶被稱為ESBLs。

七、超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的定義1.對(duì)G+菌作用不及第一、二代頭孢菌素。2.對(duì)G-菌包括腸桿菌類、銅綠假單胞菌及厭氧菌有較強(qiáng)的作用。3.對(duì)β內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性。4.對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。八、三代頭孢菌素的特點(diǎn)頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害、SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變