2021前庭康復專家共識

2021前庭康復專家共識(全文)

最早的前庭康復是通過一系列固定式的康復訓練改善前庭功能，達到治療

前庭疾病的目的，稱為Cawthorne-Cooksey練習。后續(xù)不斷有學者提出

并證實前庭康復可以減輕眩暈癥狀，是治療眩暈和平衡障礙的有效方法，

逐漸發(fā)展成為現(xiàn)代前庭康復學。廣義的前庭康復包括良性陣發(fā)性位置性眩

暈(BPPV)的各種復位手法，通常所說的前庭康復特指前庭康復訓練

(vestibularrehabilitationexercise),又稱前庭康復;臺療(vestibular

rehabilitationtherapy),是指對眩暈及平衡失調(diào)的患者，特別是因前庭

功能障礙所致癥狀者，采取以訓練為主的措施，使機體已受損或紊亂的前

庭功能獲得提高和改善，從而消除患者的癥狀。

一、前庭康復的適應證

前庭康復訓練已被證明是治療眩暈和平衡障礙患者的有效方法。美國物理

治療協(xié)會于2016年發(fā)布了外周前庭功能減退患者前庭康復臨床實踐指

南，概述了前庭康復訓練對改善急性、亞急性和慢性單側(cè)或雙側(cè)前庭功能

減退患者的平衡功能、提高生活質(zhì)量和降低跌倒風險的有效性。研究顯示,

單側(cè)前庭功能減退的患者均可以在4~6周內(nèi)得到良好的康復效果雙側(cè)前

庭功能減退的患者，尤其是功能完全喪失者，則需要更長的時間。中樞性

前庭障礙更為復雜，雖然前庭康復訓練對多種中樞性前庭疾病均有改善作

用，但不同患者臨床表現(xiàn)差異巨大，因此康復治療的頻率和時間更難確定。

有研究顯示，前庭康復訓練對小腦功能障礙的患者助益最少。前庭康復訓

練的適應證不僅包括外周和中樞前庭功能受損的患者，還擴展至因功能失

調(diào)等誘發(fā)的運動不耐受、視性眩暈、功能性頭暈患者，以及心理障礙導致

的眩暈患者。

二、前庭康復的機制

前庭康復訓練是通過促進前庭代償來達到前庭康復狀態(tài)。前庭中樞系統(tǒng)的

可塑性和代償能力是前庭康復訓練的主要理論依據(jù)，凡是與前庭系統(tǒng)有關(guān)

的結(jié)構(gòu)都有可能參與前庭代償過程，其發(fā)生機制極其復雜，主要包括前庭

適應、習服和替代三大機制。前庭代償分為靜態(tài)代償和動態(tài)代償。靜態(tài)代

償是指在靜止狀態(tài)下眩暈、平衡失調(diào)、惡心、嘔吐等癥狀消失的過程，主

要依靠雙側(cè)前庭核團自發(fā)性放電對稱性的恢復來完成；動態(tài)代償則指在日

常生活的任何頭動等運動過程中上述癥狀均消失的過程，是通過改善外周

前庭系統(tǒng)的狀態(tài)，整合視覺、本體覺的相關(guān)信息，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進一步

重塑來完成。

三、常用的前庭康復

訓練方式

前庭康復應遵循訓練難度和強度由低到高、循序漸進的訓練方式。針對眩

暈反復發(fā)作的前庭失代償患者的臨床研究證實，有專人督導的短時程個性

化康復訓練療效較理想。每天3次，訓練時間共計3~12min并有專人督

導的前庭康復訓練，在治療2周后患者即出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的癥狀改善。

該方法耗時少，患者治療負擔輕，從而有更好的依從性。常用訓練方法如

下。

1.注視穩(wěn)定性練習（gazestabilizationexercises,GSE）:GSE可進一

步分為適應和替代訓練。適應訓練常用于前庭-眼動反射

（vestibulo-ocularreflex,VOR）通路障礙的患者，包括"VORxl”和

"VORx2"兩種練習。在VORxl練習中，患者固定注視一個靜止的目標（通

常選擇一個字母），并在"yaw"平面（水平面）和"pitch"平面（矢狀面）上

做擺頭運動；在VORx2練習中，眼睛也需要固視目標，頭部和視標均做

同幅度的擺動，但方向相反。適應訓練促進對頭動產(chǎn)生反應的神經(jīng)元的長

期變化，目的是減少或消除癥狀，使注視和姿勢穩(wěn)定正?；亲钪匾?/p>

GSE訓練方式。相比之下，替代練習主要是通過使用其他視覺策略來提高

注視穩(wěn)定功能，如提高掃視、平滑追蹤或眼動的中樞預測功能等。對于單

側(cè)和雙側(cè)前庭功能減退的患者，應注重適應訓練，不能僅單獨使用掃視或

平滑追蹤訓練作為注視穩(wěn)定性的練習方法。

2.平衡和步態(tài)訓練:靜態(tài)和動態(tài)條件下的平衡和步態(tài)訓練通常是前庭康復

的重要組成部分。這些練習不僅可以增強前庭覺維持平衡的能力，還有促

進機體使用視覺和（或）本體覺替代缺失的前庭覺的作用。平衡練習包括

在視覺變化（睜/閉眼狀態(tài)下或視覺干擾）和（或）本體覺輸入變化（站立

在固定庵動平面或泡沫/海綿墊上）的情況下保持平衡，并通過調(diào)整足底

支撐面的變化（Romberg/Tandem/單腿站立）來增加難度。重心轉(zhuǎn)移訓

練通過提高重心控制來促進平衡恢復。步態(tài)訓練涉及各種動態(tài)條件，包括

以不同的速度行走、轉(zhuǎn)頭行走或在行走時執(zhí)行某些任務。另外，如打太極

拳之類的平衡運動，WiiFit平衡板和虛擬現(xiàn)實游戲等技術(shù)均是平衡訓練的

有益輔助手段。

3.習服訓練：習服訓練需根據(jù)引起癥狀的特定動作或環(huán)境（如復雜多動的

視覺環(huán)境）等來選擇方案。通過重復能導致輕度至中度癥狀的頭部、身體

或視覺運動，使誘發(fā)的癥狀逐漸減輕直至完全消失。如Brandt-Daroff習

服訓練，以及使用重復的視覺運動模式和通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)將患者沉浸在

有視覺挑戰(zhàn)的環(huán)境中所進行的視動刺激訓練等。

4.運動耐力訓練：有外周前庭功能障礙的患者經(jīng)常自行限制體力活動，以

避免癥狀的激發(fā)，因此步行耐力訓練及相關(guān)有氧運動往往是康復訓練的一

個要素。但是，尚未發(fā)現(xiàn)騎固定式自行車之類的健身訓練對前庭功能減退

患者有明顯益處。

5.中樞前庭功能訓練:前文所述的前庭康復方法均可用于中樞前庭功能障

礙患者的康復訓練。針對存在中樞整合和認知功能障礙的患者，還可進行

VOR抑制、反掃視、記憶VOR和記憶掃視的訓練。通過啟動內(nèi)生性高級

眼動反射，調(diào)動中樞高級皮層認知功能，從而增加了起效機制，最終促進

前庭康復進程。

四、制定個性化

前庭康復方案前的基線評估

在機體生理調(diào)控機制完整的情況下前庭代償才能達到最佳療效，不同患者

的前庭功能損傷程度及代償能力不同，所需的前庭康復方案也不盡相同。

因此在前庭康復前需要進行基線評估，了解患者的病史、癥狀和前庭功能

狀態(tài)，以及患者的主觀感覺及情緒狀態(tài)，才能做出準確的功能性診斷，并

根據(jù)具體病情制定出最適合該患者的個性化前庭康復方案，以提高療效。

1.病史：詳細的病史和完整的系統(tǒng)疾病回顧是做出準確功能性診斷的基

礎。眩暈反復發(fā)作可能是原有疾病的復發(fā)，也可能是前庭代償尚未建立的

狀態(tài)，還可能是代償平衡重新被打破而引起的失代償癥狀。通過系統(tǒng)、詳

細地詢問現(xiàn)病史、既往史、藥物史、家族史等，可以了解患者是單一疾病

還是多種共發(fā)疾病，目前發(fā)病是原發(fā)病的復發(fā)還是前庭失代償?shù)谋憩F(xiàn)，是

否伴有并發(fā)癥等，從而盡可能地避免誤診和漏診。

2.體格檢查：體格檢杳是評估前庭功能的簡易方法，也是制定個性化前庭

康復方案需要考量的指標，適用于無客觀評估設備的基層醫(yī)院。常進行以

下方面的評估：自發(fā)性眼震、凝視性眼震、掃視和平滑跟蹤試驗、甩頭試

驗、搖頭試驗、Romberg測試等，懷疑BPPV者還需要做

Dix-Hallp汰e/Rolltest等位置性試驗。

3.輔助檢杳：評估VOR通路的檢杳有溫度試驗、轉(zhuǎn)椅試驗、視頻頭脈沖

試驗(video-headimpulsetest,v-HITX前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(vestibular

autorotationtest,VAT\動態(tài)視敏度(dynamicvisualacuity,DVA)

等；評估耳石通路的檢查有主觀垂直視覺(subjectivevisualvertical,

SVV1主觀水平視覺(subjectivevisualhorizontal,SHV\頸性前庭

誘發(fā)肌源性電位(cervicalvestibularevokedmyogenicpotential,

cVEMP)、眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(ocularvestibularevoked

myogenicpotentials,oVEMP)等；評估前庭-脊髓反射

(vestibulo-spinalreflex,VSR)通路的檢查主要為計算機動態(tài)姿勢圖

(computerizeddynamicposturography,CDPX基于VOR及VSR

通路的前庭功能評估技術(shù)有助于眩暈疾病的定性、定位、定量診斷，為個

性化前庭康復方案的制定提供客觀依據(jù)。

4.主觀感覺和情緒狀態(tài)評估：主要通過各種量表來完成，如眩暈視覺模擬

評分(visualanaloguescale,VAS)、特異性活動平衡信心量表

(activities-specificbalanceconfidence,ABC)、頭暈障礙量表

(dizzinesshandicapinventory,DHI)、焦慮自評量表(self-rating

anxietyscale,SAS)、廣泛性焦慮障礙量表(generalizedanxiety

disorder,GAD-7)等，用以評價患者的眩暈程度、平衡功能、日常生活

能力以及心理狀態(tài)。

五、個性化前庭康復方案的

制定策略

根據(jù)基線評估的結(jié)果可制定針對性訓練方案以達到前庭康復的具體目標。

具體策略(圖1)包括：(1)如果有眩暈、視物不穩(wěn)等癥狀并有影響到VOR

通路的體征，可以使用注視穩(wěn)定性訓練；(2)如果有晃動、平衡不穩(wěn)等癥

狀并有影響到VSR通路的體征，可以使用平衡練習；(3)如果存在對頭

部運動敏感或視性眩暈的癥狀和體征，可以使用習服訓練；(4)如果在急

性期暫時無法進行上述訓練，應該鼓勵患者臥床期間即進行視覺訓練以增

加視覺信息輸入，狀態(tài)允許后盡早下床活動進行簡單的平衡訓練以增加本

體覺信息輸入，從而促進急性期雙側(cè)前庭神經(jīng)核自發(fā)性放電對稱性的恢復

而建立靜態(tài)代償；(5)對于雙側(cè)前庭功能完全喪失的患者，可以進行視覺

和平衡步態(tài)訓練，促進視覺和本體覺代替已喪失的前庭覺；(6)對于中樞

功能障礙者，除了上述康復方法外，還可以使用針對中樞進行的訓練以提

高預測能力，最終促進中樞整合并提高認知功能；(7)對于體力欠佳活動

受限的患者，還應逐步增加步行耐力訓練及相關(guān)有氧運動以增加運動耐

力；(8)對于功能性及精神性頭暈但前庭功能評估正常的患者，主要根據(jù)

其病史、體格檢杳以及量表評估結(jié)果設計相應的前庭康復方案；(9)如果

心理評估存在異常，輕度者在控制眩暈后基本可好轉(zhuǎn)，中重度者需推薦至

心理門診同步治療。

注：VOR為前庭-眼動反射；VSR為前庭-脊髓反射

▲圖1個性化前庭康復方案制定策略流程圖

患者的定期隨訪、康復效果的評估以及在此基礎上康復方案的再調(diào)整是個

性化前庭康復的重要組成部分，也會影響最終的治療效果，應予以重視。

六、前庭康復療效評估指標

根據(jù)國際功能、殘疾和健康分類(ICF)模型，前庭功能障礙患者的康復

指標觀察需涵蓋身體功能/結(jié)構(gòu)以及個體活動/社會參與兩個層面。這兩個

層面的評估結(jié)果逐漸改善甚至恢復，提示前庭康復治療有效。

(-)身體功能/結(jié)構(gòu)層面

1.主觀量表:量表數(shù)值的改善并逐漸回到正常值范圍才是示康復訓練有效。

如VAS是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端

分別為"0"分端和"10"分端，0分表示為無眩暈(正常)，10代表難以忍受

的最劇烈的眩暈。一般1~3分為輕度，4~6分為中度,7~10分為重度。

2.體格檢杳:Romberg測試可評估VSR通路的功能，正常者睜閉眼狀態(tài)

下雙腳并攏可穩(wěn)定站立，平衡障礙者可分為三度：輕度表現(xiàn)為站立時小幅

度輕微晃動；中度為站立時明顯搖擺、大幅度晃動；重度為站立時跌倒，

表現(xiàn)為用踏步維持平衡或需要人攙扶。甩頭試驗(headthrusttest,HTT)

可以評估VOR通路的功能，檢杳者發(fā)現(xiàn)與頭部甩動方向相反的眼球掃視

動作即為陽性，提示該側(cè)前庭功能減弱；當前庭代償建立后，眼球掃視會

消失。

3.客觀測試：感覺統(tǒng)合測試(sensoryorganizationtest,SOT)可區(qū)分

并評估前庭、視覺、本體覺在維持平衡中所占的權(quán)重，是制定個性化前庭

康復方案并了解康復療效的重要指標。溫度試驗評估超低頻段的水平半規(guī)

管VOR通路功能，可明確病變部位及側(cè)別；一般情況下，半規(guī)管功能減

弱(uniateralweakness,UW)225%認定為異常,25%~30%為輕度

異常，31%~50%為中度異常，51%~100%為重度異常；優(yōu)勢偏向

(directionalpreponderance,DP)與UW方向相反時，常伴有自發(fā)性

眼震，提示患者尚處于急性期；而兩者同向時多代表中樞代償已啟動。轉(zhuǎn)

椅試驗評估低中頻段水平半規(guī)管VOR通路的功能，在急性期具有定側(cè)作

用；不對稱性是重要的代償監(jiān)測指標，前庭代償完全建立后不對稱性數(shù)值

可恢復至正常。v-HIT反映的是高頻段VOR通路的功能，在甩頭結(jié)束后

出現(xiàn)的掃視眼動為顯性掃視，甩頭結(jié)束前出現(xiàn)的掃視眼動為隱性掃視；隨

著前庭代償逐漸建立，患者顯性掃視逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡[性掃視；也有患者下降

的增益會恢復至正常，掃視也可完全消失。

(二)個體活動/社會參與層面

1.主觀量表:DHI是國內(nèi)最常用的可量化評價眩暈患者日常生活能力的主

觀性評定量表，得分越高，說明患者的主觀癥狀及眩暈相關(guān)軀體、情緒和

功能障礙程度越嚴重；總分分級標準：0分代表對患者無影響；W30分為

輕度障礙；31-60分為中度障礙；61~100分為嚴重障礙。ABC是評估

患者完成各項任務時的平衡信心，健康人應該能夠自信地完成大部分活

動，不低于80%的結(jié)果為正常，得分466%則有很高的跌倒風險。

2.體格檢杳:計時起立-行走測驗(timedupandgotest,TUGT)是讓

患者坐在座椅上，聽到檢杳者口令后站起，直線向前走3m,然后轉(zhuǎn)身走

回椅子坐下所用的時間；TUGT>12.3s為跌倒預測點。動態(tài)步態(tài)指數(shù)

(dynamicgaitindex,DGI)主要用于評價患者的步態(tài)穩(wěn)定性和跌倒風

險，低于19分提示有高跌倒風險。功能性前伸試驗(VRT)測試患者站

立時盡量向前伸展手臂可達的最遠距離，評價其動態(tài)平衡能力；結(jié)果《15

cm者在未來6個月內(nèi)跌倒的風險增加。改良的試驗又增加了向后、左、

右方向的伸展，形成了應用較為普遍的多向伸展試驗

（multi-directionalreachtest,MDRT）,它是“穩(wěn)定極限”有效而可靠的

度量方法。

七、前庭康復效果的

分級標準

根據(jù)基線評估的內(nèi)容及療效觀察指標，本共識從主觀量表、體格檢查和客

觀測試3個層面中篩選出常用的能代表前庭代償狀態(tài)的指標對患者的康復

效果進行分級評估，建立評價前庭康復效果的分級評分標準，從而有助于

快速判斷患者的前庭康復效果。以下各評估指標中完全恢復至正常狀態(tài)計

3分，輕度異常計2分，中度異常計1分，重度異常計0分。

1.可進行全面客觀評估的醫(yī)療單位，應進行主觀量表（VAS、DHLABC\

體格檢杳（自發(fā)性眼震、Romberg,甩頭試驗）以及客觀測試（SOT、視

頻眼震電圖測試/溫度試驗、轉(zhuǎn)椅試驗、vHIT）共計10個項目的評估（表

1）：（1）30分為完全康復；（2）20~29分為基本康復；（3）1079分為

部分康復；（4）0~9分為未康復。

表1前庭康復分級評分標準表

評估指標3分2分1分。分

主觀員表

VAS（分）01-34-67-10

DH1（分）0<3031-6061~100

ABC(%)67-8031-660-30

體格檢查

Ny?無鬧視不穩(wěn)I度n-ni度

Rom正常輕度:輕微晃動中度:明髭.晃動重度:跌倒

HIT無掃視冏視不穩(wěn)賽小歸在明星掃視

客觀測試

SOT正常平衡總分（正常值但?差值S15分平衡總分（正常值且差值＞15分.無跌倒跌倒

VN（；/溫度試驗正常僅DPDP變位性眼震DP自發(fā)性眼震

轉(zhuǎn)椅試驗（不對稱比）正常輕度界常430%中度異常＞31%~50%取度異常瓷味

vHIT正常增益下降+隱性打視增益下降+隱性和顯性打視增益下降+顯性打視

注：VAS為視覺模擬評分：DHI為頭隼障礙斷&:ABC為特異性活動平衡信心址&;Ny,為自發(fā)性眼震：Kum為R“mkrg測試；HIT為甩頭試

驗;SOT為感覺統(tǒng)合試驗;VNC為視頻眼震電圖測試;vHIT為視頻頭脈沖試驗:DP為優(yōu)勢偏向

2.可行部分客觀評估的醫(yī)療單位，根據(jù)評估項目數(shù)計算總分推斷康復效

果：（1）總分達到滿分，推斷為完全康復；（2）滿分的2/34總分〈滿分，

推斷為基本康復；（3）滿分的1/34總分〈滿分的2/3，推斷為部分康復；

（4）總分（滿分的1/3，推斷為未康復。

3.對于